Метастазы в лимфоузлы при раке тела матки
Пути метастазирования опухоли при раке шейки матки и тела матки. Лимфатическая система яичников.
Клинические наблюдения показывают, что чаше всего метастазы при раке шейки матки обнаруживаются в следующих шести группах лимфатических узлов, являющихся для шейки матки регионарными: околошеечных (парацервикальных), околоматочных (параметральных), запирательпых, внутренних подвздошных, наружных подвздошных и общих подвздошных. Значительно реже наблюдается метастазирова-ние рака шейки матки в околоаортальные и паховые лимфатические узлы. Перечисленные группы узлов, в свою очередь, могут быть подразделены на три подгруппы: первичная (околошеечные и околоматочные), промежуточная (наружные и внутренние подвздошные, запирательные) и вторичная подгруппа (общие подвздошные, околоаортальные и паховые лимфатические узлы).
Существует два основных пути лимфогенного метастазирования при раке шейки матки. Первый путь: от околошеечных и околоматочных узлов к наружным подвздошным и запирательным, а затем к околоаортальным и значительно реже — паховым лимфатическим узлам. Второй основной путь: от околошеечных и околоматочных узлов к внутренним подвздошным, а затем к общим подвздошным и околоаортальным лимфатическим узлам. Распространение раковых клеток может происходить как по одному из этих путей, так и по обоим, а также только с одной стороны или с обеих сторон одновременно (Papadia, 1958).
Общность лимфатической и венозной системы шейки матки и влагалища, а также тесный контакт между этими органами является анатомическим обоснованием нередкого распространения карциномы шейки матки на стенки влагалища.
Согласно клиническим данным, при раке шейки матки сначала поражаются внутренние подвздошные и подвздошные (общие и наружные), а затем околоаортальные лимфатические узлы; при раке тела матки в первую очередь поражаются околоаортальные и паховые лимфатические узлы; метастазирование при раке шейки матки происходит быстрее, чем при раке тела матки.
Лимфограмма. Глубокие лимфатические сосуды и узлы нижней конечности (а) и таза (б)
Лимфатическая система яичников
Лимфатические сосуды яичника на поверхности органа представлены в виде грубой сети. В воротах и в брыжейке яичника отводящие лимфатические сосуды образуют богатое подъяичниковое сплетение (plexus subovaricus); по выходящим из него 2—3 лимфатическим стволам лимфа оттекает в общие для яичника, тела матки и маточной трубы лимфатические узлы, расположенные по ходу яичниковых сосудов (nodi lymphatici ovarici) и далее — в регионарные лимфатические узлы; последние расположены преимущественно: слева— по левой полуокружности брюшной аорты, справа — по передней поверхности нижней полой вены.
Взаимоотношения лимфатических сосудов дна матки, яичников и маточной трубы также самые тесные. Отводящие лимфатические сосуды всех трех органов сливаются в упоминавшееся выше общее для них подъничниковое сплетение. Отток лимфы из матки, яичника и маточной трубы происходит в околоаортальные лимфатические узлы, в которые впадают также лимфатические сосуды и от органов брюшной полоста (Д. А. Жданов, 1952). Существует тесная связь путей оттока лимфы матки, мочевого пузыря и прямой кишки.
Хирургическая анатомия лимфатической системы матки имеет практическое значение и в связи с использованием в клинике метода предоперационного (прижизненного) окрашивания лимфатических узлов, например при операции Вертгейма (Е. В. Антипова, 1963; М. Марков, 1960).
Обнаружение метастазов в лимфатических узлах таза затруднено из-за огромного числа вариантов нормы; тем не менее, применение метода лимфографии перед операцией и во время последней имеет много преимуществ в связи с реальной возможностью более полного осуществления лимфаденэктомии. Методом лимфографии, выполнявшейся, в частности, после операции Вертгейма, было установлено, что в зоне иссечения лимфатических узлов последние контрастируются в тех случаях, когда удаление узлов было неполным, так как возможна частичная их регенерация. При тщательном же удалении лимфатических сосудов и узлов на большом протяжении последние не восстанавливаются и на лимфотраммах не обнаруживаются.
Восстановленные лимфатические узлы не достигают исходного состояния: они уменьшены в размерах, полигональны по форме и менее контрастны.
Лимфатические сосуды после операции Вертгейма теряют прямолинейность хода, образуют между собой многочисленные связи, не имеют четкообразных утолщений, становятся более извилистыми и чрезвычайно узкими. Ниже места резецированных лимфатических узлов и сосудов (паховая область, бедро) примерно в половине случаев образуется широкая сеть коллатералей, направляющихся к лимфатическим сосудам противоположной стороны. Основные лимфатические коллекторы бедра подвергаются редукции и деформации.
– Также рекомендуем “Расширенная абдоминальная экстирпация матки.”
Оглавление темы “Операции в гинекологии.”:
1. Хирургическое лечение трубного бесплодия
2. Сальпинго-сальпингоанастомоз. Техника сальпинго-сальпингоанастомоза.
3. Операция пересадки яичника в полость матки. Лимфатическая система матки.
4. Пути метастазирования опухоли при раке шейки матки и тела матки. Лимфатическая система яичников.
5. Расширенная абдоминальная экстирпация матки.
6. Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки.
7. Мочеточник. Хирургическая анатомия женского мочеточника.
8. Мочевой пузырь. Хирургическая анатомия женского мочевого пузыря.
9. Мочеиспускательный канал. Хирургическая анатомия женского мочеиспускательного канала.
10. Операции при недержании мочи. Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря.
Источник
Рак матки с метастазами — это рак 4 стадии. Но не всякий рак матки 4 стадии — это рак с отдаленными метастазами. Выделяют две подстадии, в зависимости от того, насколько сильно опухоль успела распространиться в организме:
- IVA: опухоль проросла в мочевой пузырь или прямую кишку.
- IVB: раковые клетки распространились в лимфатические узлы, которые находятся далеко от матки, имеются отдаленные метастазы, чаще всего в сальнике, костях, легких, печени.
Почему метастазирует рак матки?
Зачастую рак матки диагностируют, пока еще он находится в пределах органа, то есть процесс носит локальный характер. При этом прогноз относительно хороший, можно рассчитывать на ремиссию. Но у некоторых женщин опухоль диагностируют изначально на 4 стадии. Опухоль может рецидивировать в виде метастазов спустя некоторое время после того, как проведено лечение.
Процесс метастазирования достаточно сложен и не до конца изучен. Некоторые опухолевые клетки отрываются от первичного очага и проникают в кровеносный или лимфатический сосуд. В дальнейшем они мигрируют по организму с током лимфы или крови. Попадая в мелкий сосуд какого-либо органа, раковая клетка буквально застревает в нем и проникает в окружающие ткани. Там она может долго находиться в «спящем» состоянии, а затем, когда наступают благоприятные условия, начинает активно размножаться и дает начало вторичному очагу.
Многие онкологические пациенты погибают именно от метастазов. Проблема в том, что зачастую вторичных очагов много, многие из них настолько малы, что их не удается обнаружить. Уничтожить их очень сложно. Поэтому на поздних стадиях лечение носит преимущественно паллиативный характер. Врач старается замедлить рост опухоли, улучшить состояние пациента и продлить его жизнь.
Какими симптомами проявляется рак матки с метастазами?
Основные симптомы рака матки: аномальные выделения из влагалища, зачастую кровянистого характера, влагалищные кровотечения, не связанные с месячными, в постменопаузе, боль в низу живота и в области таза, болезненность во время мочеиспусканий и половых актов.
На стадии IVA присоединяются симптомы, связанные с поражением прямой кишки и мочевого пузыря: примеси крови в моче, частые, болезненные, затрудненные мочеиспускания, диарея, запоры, примесь крови в стуле, черный дегтеобразный стул.
На стадии IVB появляются симптомы, связанные с метастазами:
- При поражении костей: боли в костях, патологические переломы (возникают от небольшого воздействия).
- При поражении легких: упорный хронический кашель, одышка, боли в грудной клетке, примесь крови в мокроте.
- При поражении печени: желтуха, кожный зуд, боль под правым ребром.
Нарастает слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, женщина сильно теряет вес. У некоторых больных из-за поражения печени развивается асцит — в брюшной полости скапливается жидкость.
Методы диагностики
Для того чтобы обнаружить метастазы при раке тела матки, применяют следующие методы диагностики:
- Рентгенография грудной клетки. Быстрое, несложное и информативное исследование, которое помогает обнаружить вторичные очаги в легких.
- Компьютерная томография. Не используется для диагностики самого рака матки, но помогает выявить вторичные очаги в других органах, диагностировать рецидив.
- Магнитно-резонансная томография. Этот метод диагностики особенно полезен при поиске метастазов в головном и спинном мозге, лимфатических узлах.
- ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых клетках и делает их видимыми на снимках, выполненных специальным аппаратом.
- Цистоскопия и ректоскопия — эндоскопические исследования мочевого пузыря и прямой кишки. Их назначают, когда есть подозрение, что опухоль распространилась на эти органы.
Лечение рака матки с метастазами
Лечение зависит от того, как много метастазов, где они находятся, насколько велики, от симптомов, общего состояния женщины, сопутствующих заболеваний, возраста. С пациенткой работает команда врачей-специалистов, в которую могут входить: онколог-хирург, онколог-гинеколог, химиотерапевт, врач лучевой терапии, психоонколог и др.
Хирургическое лечение
Наиболее благоприятной считается ситуация, когда обнаружены метастазы только в лимфатических узлах брюшной полости. Такой рак можно попробовать удалить. В большинстве же случаев при раке матки 4 стадии радикальная операция невозможна. Но иногда целесообразно паллиативное вмешательство, во время которого хирург старается удалить как можно больше опухолевой ткани. В дальнейшем это помогает повысить эффективность химиотерапии и лучевой терапии. Исследования показали, что есть связь между объемом удаленной опухоли и показателями выживаемости женщин после операции. Кроме того, операция помогает предотвратить сильные кровотечения из-за опухоли.
Однако хирургическое вмешательство при раке матки 4 стадии достаточно сложное и несет риск серьезных осложнений, его могут перенести не все женщины. Поэтому врач должен взвесить все за и против, оценить возможные преимущества и риски.
Лучевая терапия
Лучевая терапия помогает уменьшить симптомы и повысить выживаемость. Используют разные виды облучения:
- Из внешнего источника. Это классическая лучевая терапия.
- Брахитерапия, когда источник излучения помещают прямо в матку. Существуют два вида брахитерапии при раке матки:
- LDR: источник излучения помещают в матку на 1–4 дня. Все это время женщина должна находиться в неподвижном положении, чтобы пучок лучей не смещался и точно попадал на опухоль.
- HDR: используют излучение более высокой интенсивности, но его источник помещают в матку примерно на час. Процедуру повторяют, как минимум, три раза, еженедельно или ежедневно.
Гормональная терапия
Гормональная терапия эффективна лишь в случаях, когда на поверхности раковых клеток есть рецепторы к гормонам — эстрогенам и прогестерону. Она действует лучше всего при небольшом количестве метастазов, если не поражены легкие и печень. Применяют прогестины, тамоксифен, изучается эффективность ингибиторов ароматазы. Гормональная терапия эффективна при запущенном, рецидивировавшем раке матки.
Химиотерапия
Обычно при раке матки с метастазами применяют химиопрепарат доксорубицин в сочетании с паклитакселом или препаратами платины (цисплатин, карбоплатин).
Иногда используют комбинации цисплатина, ифосфамида и паклитаксела. В настоящее время продолжаются клинические исследования, направленные на поиск оптимальных сочетаний препаратов в тех или иных случаях.
Поддерживающая терапия
Лечение рака матки с метастазами должно быть направлено не только на борьбу с самой опухолью, но и на повышение качества жизни пациента. Для этого используют поддерживающую терапию. Она помогает справиться с мучительными симптомами, побочными эффектами препаратов. Женщины лучше переносят химиотерапию, лучевую терапию, это помогает проводить более активное противоопухолевое лечение и увеличить продолжительность жизни.
Прогноз выживаемости
Пятилетняя выживаемость при раке матки на стадии IVA составляет 17%, при стадии IVB — 15%. В настоящее время методы лечения продолжают совершенствоваться, и, возможно, в будущем эти показатели удастся улучшить.
Источник
Чаще лимфогенно. Метастазы при раке тела матки ухудшают прогноз, но не являются абсолютно неблагоприятным фактором для выживания: при выполнении всех стандартов терапии можно надеяться на стойкую ремиссию.
Лимфатическая система малого таза
Рак эндометрия
Риск появления раковых клеток в лимфоузлах нарастает при прорастании злокачественной опухоли в эндометрий. Лимфогенные метастазы при раке тела матки могут быть выявлены уже при 2 стадии. Выделяют следующие прогностически негативные факторы:
- Прогрессирующий рост карциномы с погружением в стенку матки более чем на половину толщины;
- Рак эндометрия T1b стадии и выше;
- Высокая степень злокачественности;
- Пожилой возраст (старше 60 лет).
Значительно
чаще опухоль в матке выявляется у молодых женщин (около 50 лет), у которых
сохранен менструальный цикл или начался переходный период (первые годы после
прекращения менструаций). В большинстве случаев в этой ситуации врач обнаружит
гормонозависимый и прогностически благоприятный тип рака матки.
Метастазы при раке тела матки
Крайне
редко, но вполне возможно метастатическое распространение злокачественного новообразования
уже при 1 стадии, поэтому при обнаружении рака эндометрия необходимо проводить
полное обследование для ранней диагностики осложнений. Все варианты
метастазирования можно разделить на 3 группы:
- Поражение региональных лимфоузлов;
- Прорастание опухоли в околоматочные ткани;
- Отдаленные метастазы при раке матки.
Даже
если при предварительном обследовании ничего не выявлено, то это вовсе не
означает, что во время операции хирург не обнаружит увеличенных лимфоузлов. При
раке эндометрия нежелательно использовать органосохраняющие и нерадикальные
хирургические вмешательства (особенно у женщин с наследственной
предрасположенностью, наличием мутаций генов BRCA,
выявленными ранее опухолями в яичниках, молочных железах и кишечнике).
Лимфогенное метастазирование
Первыми
на пути раковых клеток, начавшими путь из первичного очага в матке, будут
тазовые и поясничные лимфатические узлы. Помимо стандартных диагностических
процедур, к необходимому методу обследования перед операцией относится
компьютерная томография с контрастом для оценки состояния лимфоузлов малого
таза. При 1 стадии рака эндометрия риск невелик (региональные лимфогенные метастазы
при раке матки обнаруживаются не более чем у 10% пациенток).
Околоматочное метастазирование
Это
еще не отдаленное метастазирование, но прогностически неблагоприятно, если при
обследовании выявлены следующие очаги:
- Прорастание опухоли в шейку матки;
- Поражение маточных труб;
- Распространение карциномы на стенку влагалища;
- Прорастание в околоматочную клетчатку;
- Переход опухоли на яичники;
- Распространение опухолевых клеток по тазовой брюшине.
Все,
что рядом с маткой – это еще не так плохо. Но – уже неблагоприятно. И это
обязательно оказывает влияние на выбор объема операции и тактики лечения.
Отдаленные метастазы
Сравнительно редкая ситуация, потому что в большинстве случаев рак эндометрия выявляется на ранних стадиях или на этапе атипической гиперплазии. Тем не менее, отдаленные метастазы при раке тела матки – это чаще всего:
- Поражение паховых лимфатических узлов;
- Обнаружение лимфоаденопатии в любых лимфоузлах брюшной полости;
- Очаги в печени;
- Обнаружение вторичных очагов в легких;
- Костные метастазы;
- Канцероматоз брюшины.
Наиболее частым вариантом метастатического распространения злокачественного новообразования тела матки являются близкорасположенные лимфоузлы, которые надо обязательно удалить во время операции. Отдаленные метастазы при раке матки ухудшают прогноз, но с ними можно и нужно бороться, используя все методы комбинированной терапии (хирургическое удаление, адъювантная химиотерапия, облучение, гормонотерапия).
Источник
Чаще лимфогенно. Метастазы при раке матки ухудшают прогноз, но не являются абсолютно неблагоприятным фактором для выживания: при выполнении всех стандартов терапии можно надеяться на стойкую ремиссию.
Рак эндометрия
Риск появления раковых клеток в лимфоузлах нарастает при прорастании злокачественной опухоли в эндометрий. Лимфогенные метастазы при раке матки могут быть выявлены уже при 2 стадии. Выделяют следующие прогностически негативные факторы:
· Прогрессирующий рост карциномы с погружением в стенку матки более чем на половину толщины;
· Рак эндометрия T1b стадии и выше;
· Высокая степень злокачественности;
· Пожилой возраст (старше 60 лет).
Значительно чаще опухоль в матке выявляется у молодых женщин (около 50 лет), у которых сохранен менструальный цикл или начался переходный период (первые годы после прекращения менструаций). В большинстве случаев в этой ситуации врач обнаружит гормонозависимый и прогностически благоприятный тип рака матки.
Метастазы при раке матки
Крайне редко, но вполне возможно метастатическое распространение злокачественного новообразования уже при 1 стадии, поэтому при обнаружении рака эндометрия необходимо проводить полное обследование для ранней диагностики осложнений. Все варианты метастазирования можно разделить на 3 группы:
· Поражение региональных лимфоузлов;
· Прорастание опухоли в околоматочные ткани;
· Отдаленные метастазы при раке матки.
Даже если при предварительном обследовании ничего не выявлено, то это вовсе не означает, что во время операции хирург не обнаружит увеличенных лимфоузлов. При раке эндометрия нежелательно использовать органосохраняющие и нерадикальные хирургические вмешательства (особенно у женщин с наследственной предрасположенностью, наличием мутаций генов BRCA, выявленными ранее опухолями в яичниках, молочных железах и кишечнике).
Лимфогенное метастазирование
Первыми на пути раковых клеток, начавшими путь из первичного очага в матке, будут тазовые и поясничные лимфатические узлы. Помимо стандартных диагностических процедур, к необходимому методу обследования перед операцией относится компьютерная томография с контрастом для оценки состояния лимфоузлов малого таза. При 1 стадии рака эндометрия риск невелик (региональные лимфогенные метастазы при раке матки обнаруживаются не более чем у 10% пациенток).
Околоматочное метастазирование
Это еще не отдаленное метастазирование, но прогностически неблагоприятно, если при обследовании выявлены следующие очаги:
· Прорастание опухоли в шейку матки;
· Поражение маточных труб;
· Распространение карциномы на стенку влагалища;
· Прорастание в околоматочную клетчатку;
· Переход опухоли на яичники;
· Распространение опухолевых клеток по тазовой брюшине.
Все, что рядом с маткой – это еще не так плохо. Но – уже неблагоприятно. И это обязательно оказывает влияние на выбор объема операции и тактики лечения.
Отдаленные метастазы
Сравнительно редкая ситуация, потому что в большинстве случаев рак эндометрия выявляется на ранних стадиях или на этапе атипической гиперплазии. Тем не менее, отдаленные метастазы при раке тела матки – это чаще всего:
· Поражение паховых лимфатических узлов;
· Обнаружение лимфоаденопатии в любых лимфоузлах брюшной полости;
· Очаги в печени;
· Обнаружение вторичных очагов в легких;
· Костные метастазы;
· Канцероматоз брюшины.
Наиболее частым вариантом метастатического распространения злокачественного новообразования тела матки являются близкорасположенные лимфоузлы, которые надо обязательно удалить во время операции. Отдаленные метастазы при раке матки ухудшают прогноз, но с ними можно и нужно бороться, используя все методы комбинированной терапии (хирургическое удаление, адъювантная химиотерапия, облучение, гормонотерапия).
Статья опубликована на сайте parashistay.ru
Источник