Метастазы в лимфоузлах на шеи при раке гортани
Лечение больных раком гортани с метастазами в шейных лимфатических узлах может быть чисто хирургическим, лучевым и комбинированным.
Вопрос об удалении лимфатических узлов при раке гортани еще не полностью разрешен. Мнения авторов расходятся в том, следует ли производить удаление шейных лимфатических узлов лишь при клинических проявлениях поражения их (терапевтическое удаление), или применять его при раке гортани и без клинических симптомов метастазирования, так называемое «профилактическое» или «принципиальное» удаление. Мартин в серии работ высказывается о «терапевтическом иссечении». Бессеро рекомендует во всех случаях, за исключением локализации опухоли на голосовых связках, производить с целью профилактики операцию типа Крапля. Если опухоль переходит с одной стороны гортани на другую или занимает срединное положение, то он рекомендует двустороннее «профилактическое удаление», причем эту операцию не следует производить одновременно с удалением гортани, а либо перед ним, либо после него с интервалом около 3 недель.
Лучевая терапия при лимфатических метастазах рака гортани неэффективна [Алонзо, Ормерод (Ormerod), Ортон (Orton), Пьетрантони и Фиор (Pietrantoni, Fior) и др.].
В последнее время применяют комбинированное лечение. Первый этап заключается в предоперационном облучении, чаще в виде глубокого рентгеновского облучения области метастазирования, с целью подавить опухолевый рост и склонность опухолевых элементов распространяться во время операции. Вторым этапом является широкое оперативное вмешательство на лимфатических узлах и клетчатке шеи по типу операции Крайля. Производят два кожных разреза на стороне опухолевого поражения: первый разрез начинают около сосцевидного отростка и доводят до ключицы, пересекая грудино-ключично-сосковую мышцу в нижней трети; второй разрез, перпендикулярный первому, проводится на 2 пальца ниже края нижней челюсти. Отсепаровывая кожные лоскуты, стремятся их не истончать. Удаление тканей начинают снизу, отсекая грудино-ключично-сосковую мышцу у ее прикрепления к ключице и обнажая передний край трапециевидной и глубоко лежащих мышц шеи, не повреждая диафрагмального, XI черепномозгового нерва.
Рак гортани
На 1—1,5 см выше грудино-ключичного сочленения внутреннюю яремную вену перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают между ними, избегая повреждения блуждающего нерва, а слева — и грудного протока. Выделение шейного пласта, включающего грудино-ключично-сосковую мышцу и внутренную яремную вену вместе с окружающей их клетчаткой и лимфатическими узлами, производится при соблюдении принципа абластики. В удаляемый блок включают нижний полюс околоушной слюнной железы с окружающей ее клетчаткой, не повреждая подъязычного нерва. Распространение вмешательства на подчелюстную область производится только при переходе опухоли на глотку и корень языка. Операцию заканчивают вставлением тампонов для дренирования раны и наложением швов на разрезы кожи.
Отдельные авторы (Н. А. Карпов) рекомендуют при удалении конгломерата метастатических лимфатических узлов резецировать часть общей сонной артерии, после перевязки ее или пластически восстанавливая ее путем пересадки v. saphena или наложением анастомоза между наружной и внутренней сонной артерией.
Согласно опыту отоларингологических отделений Онкологического института имени П. А. Герцена и МОНИКИ, при метастазировании опухоли гортани в шейные лимфатические узлы лучшие результаты дает комбинированный метод лечения. Вначале следует проводить телегамма- или рентгенотерапию, а затем широкое оперативное вмешательство на лимфатических узлах и клетчатке шеи с одной или с обеих сторон (редко), одновременно полностью удаляя гортань. При этом объем оперативного вмешательства зависит от распространения метастазов. Ограниченно подвижные и спаянные с тканями конгломераты метастатических лимфатических узлов, если они могут быть удалены одним блоком, подлежат удалению. Удаление же неподвижных метастазов, спаянных между собой и с близлежащими органами, и костными образованиями, противопоказано. Метастазы в лимфатических узлах шеи, появившиеся в послеоперационном периоде, тоже следует удалять, применяя широкое хирургическое вмешательство на соответствующем отделе лимфатической системы по типу операции Крайля.
Результаты лечения при раке гортани.
Исходы ларингэктомий в последние годы значительно благоприятнее, чем они были в период до применения антибиотиков. Во всех советских клиниках, широко применяющих операции при раке гортани, послеоперационная смертность сведена к минимуму. Отдаленные результаты лечения с каждым годом улучшаются. По данным Леру-Робера, опубликованным в 1948 г., после полного удаления гортани живет более 5 лет 42,5% оперированных, а по данным Леру-Робера и Аннюйе (Ennuyer, 1956), после комбинированного, а также после только хирургического лечения из 200 больных при 5-летнем наблюдении оказались здоровыми 119 больных, т. е. 59,2%. Результаты одной рентгенотерапии, по данным тех же авторов, при распространенных опухолях голосовой связки за последнее время тоже заметно улучшились: в то время как с 1919 по 1940 г. из 145 больных выздоровело 37, с 1940 по 1946 г. из 49 больных выздоровело 22 больных. По данным Джексона и Норриса (Jackson a. Norris), полная экстирпация гортани при сроке наблюдения в 5 лет была эффективной у 67% из 206 больных. Из 179 больных, подвергшихся только лучевой терапии, отсутствие рецидивов и метастазов опухоли через 5 лет отмечено у 40%.
По данным И. Я. Сендульского, после комбинированного лечения (лучевого и хирургического) из 400 больных раком гортани свыше 5 лет прожили 72,3% больных. При анализе этих наблюдений установлено, что у некоторых больных причиной неблагоприятного исхода после комбинированного лечения являлось обширное распространение раковой опухоли как в гортани, так и за пределами ее (шейный отдел глотки, корень языка, язычно-надгортанниковые ямки, региональные лимфатические узлы). Результаты лечения зависели также и от первичной локализации опухоли в гортани: при поражении истинных голосовых связок они были лучше, чем при поражении подсвязочного отдела гортани и особенно преддверия гортани. По данным М. И. Светлакова, при комбинированном лечении 333 больных раком преддверия гортани в III стадии выживаемость при длительности наблюдения 3 года составляет 76,1%, при 5 лет—65,5%, при 10 лет—56,2%. Одно лучевое лечение при раке преддверия гортани дает менее стойкие результаты, чем при опухолях других ее отделов. Так, по данным Онкологического института имени П. А. Герцена (С. И. Алексеева, 1961), среди больных раком истинных голосовых связок I и II стадии достигнуто 71 и 61% пятилетнего излечения, а при раке преддверия гортани применением рентгенотерапии методом простого дробления дозы получено у 34% больных пятилетнее излечение.
– Читать далее “Саркома гортани. Опухоли трахеи у человека.”
Оглавление темы “Лечение рака гортани. Ожоги в отоларингологии.”:
1. Ларингэктомия. Техника ларингэктомии при раке гортани.
2. Тактика при раке преддверия гортани. Оперативная тактика при метастазах рака гортани.
3. Послеоперационная тактика при удалении гортани. Ведение больного после ларингэктомии.
4. Комбинированное лечение рака гортани. Методы комплексного лечения рака гортани.
5. Лечение рака гортани с метастазами в лимфатических узлах шеи. Метастазы при раке гортани.
6. Саркома гортани. Опухоли трахеи у человека.
7. Злокачественные опухоли трахеи. Рак трахеи. Саркома трахеи.
8. Ожоги гортани, глотки, трахеи и пищевода. Виды ожогов в отоларингологии.
9. Диагностика ожога гортани, глотки, трахеи и пищевода. Исследование при ожогах пищевода.
10. Лечение ожогов гортани, глотки, трахеи. Методы лечения ожогов пищевода.
Источник
Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение
Код по МКБ-10: С77.0
Наряду с первичными опухолями лимфоидной ткани (злокачественные лимфомы) весьма значительную группу составляют метастатические поражения лимфатических узлов шеи. Наиболее часто источником метастазов бывает плоскоклеточный рак слизистой оболочки верхних дыхательных путей и верхней части ЖКТ.
Кроме того, иногда встречаются метастазы опухолей редких гистологических типов, а также опухолей, локализующихся вне области головы и шеи. В особую форму выделяют метастазы в шейные лимфатические узлы при неустановленной первичной опухоли.
Лимфогенное распространение плоскоклеточного рака происходит при инвазивном росте первичной опухоли и проникновении ее клеток в лимфатические сосуды. Эти клетки затем через приносящие лимфатические сосуды достигают следующей группы лимфатических узлов. Лишь небольшой части опухолевых клеток удается избежать воздействия местных факторов иммунитета.
Эти клетки обычно пролиферируют в субкапсулярных синусах лимфатических узлов, прежде чем превратиться в микрометастазы (менее 3 мм), однако клинические признаки поражения на этой стадии еще отсутствуют. По мере дальнейшей пролиферации опухолевых клеток образуются макрометастазы с экстракапсулярной и экстранодальной экспансией опухоли и продолжается лимфогенное и гематогенное распространение опухоли.
а Лимфатические узлы, пораженные метастазами, имеют вид плотных безболезненных опухолевидных образований, фиксированных к окружающим тканям.
б Изъязвление пораженного метастазами лимфатического узла характеризуется появлением геморрагического отделяемого и часто воспалительной реакцией со стороны окружающей кожи.
Вероятность лимфогенного распространения рака области головы и шеи зависит от локализации первичной опухоли и плотности лимфатической сосудистой сети. Вот почему, например, рак носоглотки и нёбной миндалины чаще дает метастазы, чем рак голосовой складки и гортаноглотки. Вероятность метастазирования зависит также от размеров первичной опухоли и глубины ее инвазии, степени дифференцировки (гистологическая градация I—IV), признаков наличия опухолевых клеток в лимфатических сосудах (карциноматозный лимфангиоз) и прорастания опухоли в оболочку нервов.
Возможно также, особенно при срединной локализации опухоли (например, рака носоглотки, корня языка, нёба, заперстневидного пространства) и при прогрессирующей опухолевой экспансии, двустороннее и перекрестное (в контралатеральные лимфатические узлы) метастазирование.
Лимфогенное распространение опухоли характеризуют с помощью классификации TNM, предложенной Американской объединенной комиссией по борьбе с раком и Американским противораковым союзом. Наряду с критерием Т, характеризующим степень распространения первичной опухоли, и M, отражающим наличие или отсутствие отдаленных метастазов, в классификации учитывается также состояние лимфатических узлов, наличие в них метастазов и степень распространения их по лимфатической системе (критерий N).
Номенклатура и топография шейных и лицевых лимфатических узлов была неоднократно модифицирована на основании результатов изучения особенностей метастазирования опухолей головы и шеи в зависимости от их локализации и характера выполненного хирургического вмешательства. В классификации Robbins и соавт. выделено шесть уровней лимфатических узлов.
В этой классификации помимо прочего не учтены позадиушные, предушные, заглоточные и затылочные лимфатические узлы. Цель классификации заключалась в том, чтобы облегчить хирургам выполнение лимфодиссекции с учетом преимущественных путей лимфогенного распространения опухоли верхних дыхательных путей и начального отдела ЖКТ, сохраняющих относительное постоянство и предсказуемых, хотя, разумеется, возможны индивидуальные особенности в характере дренирования лимфы из той или иной области.
P.S. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами достоверно снижает 5-летнюю выживаемость больных, если пораженные лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями и подвижность их ограничена, то шансы больного на выживание резко снижаются.
Вирховский лимфатический узел пальпируют в левой надключичной ямке в месте впадения грудного протока в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами.
Предлестничные лимфатические узлы располагаются в предлестничной жировой клетчатке, которая занимает пространство, ограниченное внизу подключичной веной, медиально – внутренней яремной веной, латерально-лопаточно-подъязычной мышцей. Дном этого пространства служит передняя лестничная мышца вместе с проходящим рядом диафрагмальным нервом. Количество лимфатических узлов в предлестничном пространстве колеблется от 3 до 30.
Метастазы в надключичных лимфатических узлах являются противопоказанием к хирургическому лечению злокачественных опухолей органов брюшной и грудной полости, а также женских половых органов.
Лимфа, оттекающая от тканей и органов шеи, прежде чем попасть в кровеносное русло, проходит три эшелона лимфатических узлов.
Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи, пораженных метастазами, является важной частью лечения опухолей области головы и шеи.
а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 – подподбородочные лимфатические узлы; 2 – подчелюстные лимфатические узлы; 3 – околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 – позадиушные лимфатические узлы; 5 – лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 – глубокие шейные лимфатические узлы;
7 – лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 – претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 – предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.
Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге
Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге (CUP syndrome, Cancer of Unknown Primary) занимают особое место в диагностике и лечении злокачественных опухолей шеи, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы. В этих случаях речь идет об одном метастазе или более, подтвержденных гистологическим исследованием, при невыделенной первичной опухоли несмотря на интенсивное обследование в полном объеме.
Метастазы в лимфатические узлы наиболее часто появляются в области головы и шеи. В 50-70% случаев первичная опухоль локализуется также в этой области. В 20-30% случаев первичная опухоль локализуется вне уха, носа и горла.
Даже после полного клинического обследования и исследования методами визуализации у 3-9% больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов выявить первичную опухоль не удается. Чаще всего ею является плоскоклеточный рак, реже – аденокарцинома или недифференцированный рак. Менее чем в 10% случаев первичной опухолью оказывается скрытая меланома.
Согласно одной из гипотез, рост метастатической опухоли оказывается настолько быстрым, что первичная опухоль не успевает проявиться клинически. Возможно также, что речь идет о рецидиве первичной опухоли в силу изменения местного иммунитета. По-видимому, у некоторых больных с метастатической опухолью при неустановленном первичном очаге развитие первичной опухоли происходит «в обход» лимфогенной и гематогенной стадии, поэтому установить ее локализацию бывает трудно.
Диагноз метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге ставят лишь после полноценного обследования, включая эндоскопию верхних дыхательных путей и верхнего отдела ЖКТ на фоне общей или местной анестезии, а также методы визуализации, такие как КТ и МРТ. Поскольку в большинстве случаев метастатического плоскоклеточного рака шейных лимфатических узлов первичная опухоль локализуется в нёбной миндалине, корне языка, глотке и грушевидном кармане, диагностика должна включать тонзиллэктомию, биопсию слизистой оболочки носоглотки, глубокую биопсию корня языка, а также слизистой оболочки гортаноглотки.
В зависимости от результатов гистологического исследования, особенно если метастазами поражена глубокая цепочка лимфатических узлов шеи, поиск первичной опухоли следует распространить на органы и ткани, расположенные ниже уровня ключицы, дополняя его при необходимости такими методами визуализации, как КТ и МРТ грудной клетки и живота, а также ПЭТ. Примерно в 30% случаев удается выявить скрытый бронхогенный рак легкого. При необходимости важно привлечь к обследованию и других специалистов (например, пульмонолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и др.). В целом, объем диагностических исследований, необходимых для выявления первичной опухоли, зависит от распространенности опухолевого процесса и прогноза, а также общего состояния больного.
Лечение и прогноз. Особенности лечения определяются результатом гистологического исследования и локализацией пораженных метастазами лимфатических узлов. При подозрении на скрыто протекающий плоскоклеточный рак обычно следует выполнить шейную лимфодиссекцию в сочетании с лучевой терапией. Обычно после модифицированной радикальной лимфодиссекции проводят лучевую терапию, включая в облучаемое поле область, дренируемую пораженными метастазами лимфатическими узлами. После такого комбинированного лечения 5-летняя выживаемость в среднем составляет 50-60% (если поражение охватывает верхнюю группу лимфатических узлов шеи и оценивается как N1 или N2).
Если первичной опухолью является аденокарцинома, то наличие метастазов в шейных регионарных лимфатических узлах всегда указывает на далеко зашедший опухолевый процесс, и тактику лечения в таком случае следует выбирать индивидуально с учетом потребностей и ожиданий больного. При поражении метастазами верхних шейных лимфатических узлов можно выполнить лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией. При поражении глубоких шейных лимфатических узлов возможно только паллиативное лечение. Пятилетняя выживаемость больных с таким поражением составляет 0-28%.
При метастатическом поражении шейных лимфатических узлов скрытой меланомой выполняют модифицированную радикальную лимфодиссекцию шеи.
– Также рекомендуем “Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи”
Оглавление темы “Заболевания шеи”:
- Симптомы боковой кисты шеи (бранхиогенной кисты) и ее лечение
- Симптомы кривошеи и ее лечение
- Симптомы гемангиомы шеи и ее лечение
- Симптомы лимфангиомы шеи (кистозной гигромы) и ее лечение
- Симптомы аневризмы шеи и ее лечение
- Симптомы опухоли каротидного тельца (хемодектомы) и ее лечение
- Симптомы доброкачественной опухоли шеи – липомы, невриномы
- Симптомы лимфомы шеи и ее лечение
- Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение
- Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи
Источник