Метастазы при раке эндометрия в лимфоузлах
Метастазирование рака эндометрия в лимфоузлы и ее прогнозДлительное время абдоминальная гистерэктомия с придатками считалась стандартом лечения рака эндометрия (РЭ). По этой причине без внимания оставалась большая частота метастазирования в лимфоузлы. Несмотря на то что и первые, и более поздние публикации указывали на то, что у большого числа больных раком эндометрия (РЭ) даже с I стадией появятся метастазы в лимфоузлах, эти потенциальные очаги распространения опухоли в схемах лечения не учитывали. В 1973 г. Morrow и соавт. установили, что из 369 пациентокс I стадией рака эндометрия (РЭ) метастазы влимфоузлахтаза обнаружены у 39. В 1976 г. Creasman и соавт. привели примеры еще 140 больных, у 16 из которых выявлены метастазы в тазовых лимфоузлах. Эти данные уточняли по ходу появления новых случаев рака эндометрия (РЭ). В относительно большой группе пациенток с клинически установленной I стадией рака эндометрия (РЭ) почти у 10% были обнаружены метастазы в лимфоузлах таза. В исследовании Morrow и соавт. только 31 % больных с I стадией заболевания и метастазами в лимфоузлах пережили 5-летний рубеж, при том, что большинству из них была проведена послеоперационная ЛТ. Polish и соавт. опубликовали показатели выживаемости больных с микроскопическими метастазами в лимфоузлах, которым провели ЛТ как этап первичного лечения. 5-летняя выживаемость при подтвержденных хирургическим стадированием метастазах в лимфоузлах таза составила 67%, а в случаях поражения парааортальных узлов с метастазами или без таковых в лимфоузлах таза — 47 и 43% соответственно. В исследовании Creasman и соавт. у 102 больных для гистологической диагностики удаляли парааортальную жировую клетчатку, в результате чего в 10 (9,8 %) случаях выявили метастазы в этой области. Boronow и соавт. при дополнении и обновлении одного из первых в этом направлении исследований GOG обнаружили, что из 222 пациенток с I стадией рака эндометрия (РЭ) у 23 (10,4 %) выявлены метастазы в лимфоузлах таза. Из 156 больных, которым провели микроскопическую оценку парааортальных лимфоузлов, метастазы были выявлены у 16 (10,2 %).
DiSaia в ходе длительного наблюдения отметил рецидивы заболевания у 21 (10,5%) из 199 пациенток, у которых не было метастазов в лимфоузлах таза, и у 13(56 %) из 23, имевших метастатическое поражение этих узлов. При отсутствии метастазов в парааортальных узлах рецидивы наблюдались у 15 (11 %) из 140 больных, а при их поражении — у 10 (59 %) из 17. Creasman, анализируя данные GOG о 621 пациентке с I стадией РЭ, обнаружил, что в 144 (22%) случаях заболевание распространилось за пределы матки: в тазовые и парааортальные лимфоузлы, придатки матки, органы брюшной полости — и/или были обнаружены злокачественные клетки в смывах. Частота метастазирования в лимфоузлы у больных со II стадией рака эндометрия (РЭ) значительно выше, чем при 1 стадии заболевания. Morrow и соавт. привели данные о 85 пациентках: в 31 (36,5 %) случае выявлены метастазы в лимфоузлахтаза. В исследовании GOG 148 больным с клинически установленной II стадией РЭ провели хирургическое стадирование; у 66 процесс распространялся на шейку матки. Среди больных с поражением только желез эндоцервикса метастазы в тазовых лимфоузлах были обнаружены у 3 (17%) по сравнению с 35% пациенток с вовлечением стромы. Ни у одной больной с поражением только желез шейки матки метастазов в парааортальных лимфоузлах не было по сравнению с 23 % пациенток с вовлечением стромы. При наличии инвазии в строму шейки матки метастазы в тазовых и парааортальных лимфоузлах выявляли у 46 % больных. В годовом отчете FIGO приведены данные о 43, 103 и 121 пациентке с III стадией рака эндометрия (РЭ) и степенью дифференцировки G1, G2 и G3 соответственно. 5-летняя выживаемость составила 62, 61 и 47 % соответственно. Ben-Shachar и соавт. представили результаты лечения 349 больных, которых прооперировали по поводу рака эндометрия (РЭ). До операции у 52 % из них диагностированы высокодифференцированные опухоли (G1). Хирургическое стадирование ± парааортальная лимфаденэктомия были выполнены в 82 % случаев. После сравнения результатов пред- и послеоперационного гистологического исследования у 19 % пациенток оказалась более высокая степень дифференцировки (G2 или G3). Метастазы в лимфоузлах обнаружены у 3,9 % пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой (G1), у 10,5% заболевание распространилось за пределы матки. Признаки высокого риска — инвазия, захватывающая более половины толщины миометрия, низкодифференцированные (G3) и неблагоприятные морфологические варианты опухоли, переход процесса на шейку матки — были выявлены у 26 % больных, у которых до операции диагностирован высокодифференцированный рак (G1). Результаты хирургического стадирования указали па необходимость проведения адъювантной терапии у 12 % пациенток и отказ от нее — у 17 %.
С 1988 г., когда эксперты FIGO перешли с клинического определения стадии рака эндометрия (РЭ) на хирургическое стадирование, возник вопрос о роли лимфаденэктомии при лечении стадии рака эндометрия (РЭ). Несет ли она только диагностическую функцию, что уже существенно, или служит и лечебной процедурой? В первоначальных исследованиях выполняли селективную лимфаденэктомию — удаление подозрительных на наличие метастазов лимфоузлов. Все большее количество данных свидетельствует о том, что необходимо выполнять полную лимфаденэктомию. Onda и соавт. провели тазовые и парааортальные лимфаденэктомии у 173 больных при 1—III стадии стадии рака эндометрия (РЭ), удалив в среднем 38 тазовых и 29 парааортальных узлов. Метастазы в лимфоузлах обнаружены у 30 (17%) пациенток: у 10 — только в тазовых лимфоузлах (группа Т), у 2 — только в парааортальных и у 18 — в тех и других (последние 20 больных вошли в группу А). В группе Т провели ЛТ обычными полями, в группе Л — расширенными и/или ПХТ. У 143 больпых без метастазов в лимфоузлах 5-летняя выживаемость составила 95 %, у 30 пациенток с метастазами в группе Т — 100 %, а в группе А — 75%. По мнению авторов, системная тазовая и парааортальная лимфаденэктомия, а также последующие ЛТ и XT, назначенные на основании результатов гистологического исследования лимфоузлов, позволили улучшит!) выживаемость больных. Mohan и соавт. проанализировали результаты лечения 159 больных с I стадией заболевания,которым была выполнена тазовая лимфаденэктомия е последующей брахитерапией (контактной лучевой терапией). Общая 15-летняя выживаемость составила 92%, частота рецидивирования — 4,4%; во всех случаях рецидивы представляли собой отдаленные метастазы. В публикации под редакцией Podratz и соавт. рассмотрены 4 исследования, включая и вышеназванное, в которых лимфаденэктомию выполняли самым тщательным образом больным в группах умеренного и высокого риска, а послеоперационную ЛТ не назначали. Среди 305 больных диагностировано 20 (6,6%) рецидивов заболевания; только в 5 из них рецидивы были местными/регионарными, причем 4 локализовались во влагалище. Этим 4 пациенткам не провели послеоперационную брахитерапию, но в последующем излечение было достигнуто с помощью ЛТ.
В ретроспективном исследовании, выполненном в клинике Мауо, 137 больных с высоким риском поражения лимфоузлов метастазами, которым была выполнена парааортальная лимфаденэктомия (ПЛА+), сравнили с пациентками, которым этот этап не выполняли (ПЛА—). В группе ПЛА+ 5-летняя выживаемость составляла 85 % по сравнению с 77 % в группе ПЛА—. У 51 больной с метастазами в тазовых или парааортальных лимфоузлах показатель выживаемости равнялся 77 % в группе ПЛА+ по сравнению с 42 % в группе ПЛА—. Kilgore и соавт., анализируя результаты лечения 649 пациенток, пришли к выводу о том, что выживаемость перенесших тазовую и парааортальную лимфаденэктомию значительно лучше, чем у пациенток с сохраненными лимфоузлами. Кроме того, выживаемость после лимфаденэктомии лучше, чем без нее, но с послеоперационной ЛТ. В небольшом исследовании, включавшем 41 пациентку с РЭ III стадии, Bristow и соавт. установили, что безрецидивная выживаемость больных значительно возрастает при полном удалении всех макроскопически измененных лимфоузлов по сравнению со случаями, когда во время операции не были удалены явно метастатические узлы (37,5 vs 8,8 мес; р = 0,006). В исследовании Havrilesky у 91 больной была установлена III стадия РЭ, причем у 39 обнаружены микрометастазы в нормальных по размеру лимфоузлах и у 52 — увеличенные метастатические узлы. После операции 92 % этих больных получали адъювантную терапию; ЛТ проведена 85% пациенток. У 39 пациенток с микроскопическими метастазами в лимфоузлах 5-летняя выживаемость равнялась 58 %, а у 41 больной с полным удалением макроскопически увеличенных метастатических узлов — 48% и всего 22 % у 11 женщин с неудаленными лимфоузлами. Авторы пришли к выводу, что эти данные свидетельствуют о терапевтической эффективности лимфаденэктомии. Schink и соавт. определили размер опухолей у 91 больной с I стадией РЭ. Частота метастазов в лимфоузлах при размере опухоли менее 2 см составляла всего 5,7%, более 2 см в диаметре — 21 %, а в случаях поражения всего эндометрия этот показатель возрастал до 40 %. У пациенток с опухолью менее 2 см и инвазией менее чем на 1/2 толщины миометрия метастазов в лимфоузлах не было. На основании многофакторного анализа авторы установили, что размер опухоли — независимый прогностический фактор.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 – Также рекомендуем “Метастазирование рака эндометрия в придатки матки и ее прогноз” Оглавление темы “Аденокарцинома матки”:
|
Источник
Рак матки с метастазами — это рак 4 стадии. Но не всякий рак матки 4 стадии — это рак с отдаленными метастазами. Выделяют две подстадии, в зависимости от того, насколько сильно опухоль успела распространиться в организме:
- IVA: опухоль проросла в мочевой пузырь или прямую кишку.
- IVB: раковые клетки распространились в лимфатические узлы, которые находятся далеко от матки, имеются отдаленные метастазы, чаще всего в сальнике, костях, легких, печени.
Почему метастазирует рак матки?
Зачастую рак матки диагностируют, пока еще он находится в пределах органа, то есть процесс носит локальный характер. При этом прогноз относительно хороший, можно рассчитывать на ремиссию. Но у некоторых женщин опухоль диагностируют изначально на 4 стадии. Опухоль может рецидивировать в виде метастазов спустя некоторое время после того, как проведено лечение.
Процесс метастазирования достаточно сложен и не до конца изучен. Некоторые опухолевые клетки отрываются от первичного очага и проникают в кровеносный или лимфатический сосуд. В дальнейшем они мигрируют по организму с током лимфы или крови. Попадая в мелкий сосуд какого-либо органа, раковая клетка буквально застревает в нем и проникает в окружающие ткани. Там она может долго находиться в «спящем» состоянии, а затем, когда наступают благоприятные условия, начинает активно размножаться и дает начало вторичному очагу.
Многие онкологические пациенты погибают именно от метастазов. Проблема в том, что зачастую вторичных очагов много, многие из них настолько малы, что их не удается обнаружить. Уничтожить их очень сложно. Поэтому на поздних стадиях лечение носит преимущественно паллиативный характер. Врач старается замедлить рост опухоли, улучшить состояние пациента и продлить его жизнь.
Какими симптомами проявляется рак матки с метастазами?
Основные симптомы рака матки: аномальные выделения из влагалища, зачастую кровянистого характера, влагалищные кровотечения, не связанные с месячными, в постменопаузе, боль в низу живота и в области таза, болезненность во время мочеиспусканий и половых актов.
На стадии IVA присоединяются симптомы, связанные с поражением прямой кишки и мочевого пузыря: примеси крови в моче, частые, болезненные, затрудненные мочеиспускания, диарея, запоры, примесь крови в стуле, черный дегтеобразный стул.
На стадии IVB появляются симптомы, связанные с метастазами:
- При поражении костей: боли в костях, патологические переломы (возникают от небольшого воздействия).
- При поражении легких: упорный хронический кашель, одышка, боли в грудной клетке, примесь крови в мокроте.
- При поражении печени: желтуха, кожный зуд, боль под правым ребром.
Нарастает слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, женщина сильно теряет вес. У некоторых больных из-за поражения печени развивается асцит — в брюшной полости скапливается жидкость.
Методы диагностики
Для того чтобы обнаружить метастазы при раке тела матки, применяют следующие методы диагностики:
- Рентгенография грудной клетки. Быстрое, несложное и информативное исследование, которое помогает обнаружить вторичные очаги в легких.
- Компьютерная томография. Не используется для диагностики самого рака матки, но помогает выявить вторичные очаги в других органах, диагностировать рецидив.
- Магнитно-резонансная томография. Этот метод диагностики особенно полезен при поиске метастазов в головном и спинном мозге, лимфатических узлах.
- ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых клетках и делает их видимыми на снимках, выполненных специальным аппаратом.
- Цистоскопия и ректоскопия — эндоскопические исследования мочевого пузыря и прямой кишки. Их назначают, когда есть подозрение, что опухоль распространилась на эти органы.
Лечение рака матки с метастазами
Лечение зависит от того, как много метастазов, где они находятся, насколько велики, от симптомов, общего состояния женщины, сопутствующих заболеваний, возраста. С пациенткой работает команда врачей-специалистов, в которую могут входить: онколог-хирург, онколог-гинеколог, химиотерапевт, врач лучевой терапии, психоонколог и др.
Хирургическое лечение
Наиболее благоприятной считается ситуация, когда обнаружены метастазы только в лимфатических узлах брюшной полости. Такой рак можно попробовать удалить. В большинстве же случаев при раке матки 4 стадии радикальная операция невозможна. Но иногда целесообразно паллиативное вмешательство, во время которого хирург старается удалить как можно больше опухолевой ткани. В дальнейшем это помогает повысить эффективность химиотерапии и лучевой терапии. Исследования показали, что есть связь между объемом удаленной опухоли и показателями выживаемости женщин после операции. Кроме того, операция помогает предотвратить сильные кровотечения из-за опухоли.
Однако хирургическое вмешательство при раке матки 4 стадии достаточно сложное и несет риск серьезных осложнений, его могут перенести не все женщины. Поэтому врач должен взвесить все за и против, оценить возможные преимущества и риски.
Лучевая терапия
Лучевая терапия помогает уменьшить симптомы и повысить выживаемость. Используют разные виды облучения:
- Из внешнего источника. Это классическая лучевая терапия.
- Брахитерапия, когда источник излучения помещают прямо в матку. Существуют два вида брахитерапии при раке матки:
- LDR: источник излучения помещают в матку на 1–4 дня. Все это время женщина должна находиться в неподвижном положении, чтобы пучок лучей не смещался и точно попадал на опухоль.
- HDR: используют излучение более высокой интенсивности, но его источник помещают в матку примерно на час. Процедуру повторяют, как минимум, три раза, еженедельно или ежедневно.
Гормональная терапия
Гормональная терапия эффективна лишь в случаях, когда на поверхности раковых клеток есть рецепторы к гормонам — эстрогенам и прогестерону. Она действует лучше всего при небольшом количестве метастазов, если не поражены легкие и печень. Применяют прогестины, тамоксифен, изучается эффективность ингибиторов ароматазы. Гормональная терапия эффективна при запущенном, рецидивировавшем раке матки.
Химиотерапия
Обычно при раке матки с метастазами применяют химиопрепарат доксорубицин в сочетании с паклитакселом или препаратами платины (цисплатин, карбоплатин).
Иногда используют комбинации цисплатина, ифосфамида и паклитаксела. В настоящее время продолжаются клинические исследования, направленные на поиск оптимальных сочетаний препаратов в тех или иных случаях.
Поддерживающая терапия
Лечение рака матки с метастазами должно быть направлено не только на борьбу с самой опухолью, но и на повышение качества жизни пациента. Для этого используют поддерживающую терапию. Она помогает справиться с мучительными симптомами, побочными эффектами препаратов. Женщины лучше переносят химиотерапию, лучевую терапию, это помогает проводить более активное противоопухолевое лечение и увеличить продолжительность жизни.
Прогноз выживаемости
Пятилетняя выживаемость при раке матки на стадии IVA составляет 17%, при стадии IVB — 15%. В настоящее время методы лечения продолжают совершенствоваться, и, возможно, в будущем эти показатели удастся улучшить.
Источник
Стадии рака матки (эндометрия) и пути его метастазированияНаиболее распространенной опухолью тела матки является карцинома эндометрия, которая составляет 95% от всех его новообразований. Следующая большая группа представлена аденоакантомой, которая является аденокарциномой, пронизанной сквамозными метапластическими участками доброкачественной ткани. Также встречаются мезодермальные опухоли смешанного типа, аденосквамозные карциномы и саркомы мягких тканей (в основном, лейомиосаркома), происходщие из мышц стенки органа. Гистологически различают три степени дифференцировки клеток опухолей. Наиболее часто встречается хорошо дифференцированная аденокарцинома (I степень). Наблюдается поражение лимфатических узлов, главным образом расположенных в области таза, особенно во внешнем и общем подвздошном участках. При этом затрагиваются перицервикальные и обтураторные узлы. От узлов общей подвздошной области опухоль может распространяться на парааортальные узлы. Хорошо известно явление дистантного распространения опухоли по лимфатическим узлам, о котором говорят — «опухоль стрельнула». При этом происходит метастазирование парааортальных узлов в обход тазовых. Также наблюдается метастазирование в паховые лимфоузлы. К признакам, позволяющим прогнозировать поражаемость лимфоузлов, относятся степень дифференцировки клеток опухоли и степень ее инвазивности. Как можно видеть, образование метастазов в локальные лимфоузлы характерно как для карциномы эндометрия, так и для рака шейки матки.
Поскольку степень дифференцировки опухоли, ее инвазивность, поражение лимфоузлов, и вероятность возникновения локальных рецидивов связаны между собой, трудно оценить роль каждой из этих составляющих в формировании прогноза заболевания. В современной системе оценки стадий болезни не учитывается степень дифференцировки опухоли. Важным является наличие инвазивного процесса в миометрии, поскольку его глубина непосредственно связана с рецидивированием опухоли. У пациенток с поверхностной инвазией опухоли частота возникновения рецидивов составляет менее 10%, а при более глубокой инвазии рецидивы возникают уже примерно в 25% случаев. Также наблюдается распространение опухоли на шейку матки и на область влагалища, хотя вагинальное метастазирование происходит достаточно редко. Такие метастазы называются «сателлитными», поскольку они возникают не непосредственно от опухоли. «Сателлитные» метастазы наблюдаются у пациенток с рецидивами опухоли, главным образом у тех, кто не подвергался лучевой терапии. Отмечается распространение опухоли на другие органы и структуры таза, такие как широкие связки матки, фаллопиевы трубы и яичники. Для рака матки метастазы гематогенной природы нехарактерны, хотя и встречаются чаще, чем при цервикальной карциноме. Поражение брюшины, легочные метастазы и образование асцита свидетельствуют о поздних стадиях заболевания. По мере увеличения продолжительности жизни пациенток у них чаще наблюдаются поздние метастазы по па-рааортальным узлам, в легкие, кости и в надключичные лимфоузлы.
Пути распространения опухоли и система оценки стадий заболевания суммированы на рисунке и в таблице. В 1988 г. была формализована система оценки стадий болезни, разработанная FIGO на основе клинических, хирургических, патолого-анатомических и гистологических критериев. У большей части пациенток с карциномой эндометрия опухоль имеет локальный характер, допускающий излечение хирургическим методом. Наиболее часто при обследовании диагносцируются опухоли в стадиях Iа и Ib. Особенно важную информацию, недоступную при использовании других методов, получают при лапаротомии. Часто ее результаты оказываются решающими при отборе контингента, нуждающегося в дополнительном лечении. Саркомы матки встречаются реже, чем аденокарциномы. Эта группа опухолей разнородна по гистологическим показателям и по сравнению с карциномой эндометрия с большим трудом поддается лечению. Предложено использовать несколько прогностических факторов, такие как высокий митотический индекс, степень и стадия развития опухоли, обнаруженные при осмотре, а также степень вовлеченности в патологический процесс лимфатической системы. Клинически основным настораживающим симптомом являются кровотечения, наблюдающиеся в постменопаузе. Даже если они незначительные, это свидетельствует о неоходимости выскабливания. У 20% женщин опухоль обнаруживается в период перименопаузы, поэтому следует обращать внимание на кровотечения, возникающие между менструациями. Опухоль матки диагносцируется примерно у 5% женщин в возрасте до 40 лет. Прочие симптомы, такие как боли и вагинальные выделения, проявляются реже и свидетельствуют о более поздних стадиях развития заболевания. При обычном клиническом обследовании может наблюдаться увеличение размеров матки. Таких пациенток необходимо возможно быстрее направлять на специализированное обследование. Диагноз ставится на основании исследования соскобов. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать наличие других заболеваний, также вызывающих кровотечения, наиболее вероятным из которых может быть атрофический вагинит. Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 – Также рекомендуем “Методы лечения рака матки (эндометрия) и их эффективность” Оглавление темы “Онкогинекология”:
|
Источник