Метастаз в парастернальный лимфоузел
Лимфоузлы при раке молочной железы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.
Роль лимфоузлов при раке молочной железы
Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.
От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:
- Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
- От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
- Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
- В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
- В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.
Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?
Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.
Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.
Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.
Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?
Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.
Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:
- При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
- Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
- Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
- Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
- Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.
Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM
В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».
Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.
Клиническая классификация по степени поражения следующая:
- N0 — лимфоузлы здоровы;
- N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
- N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
- N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.
Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?
Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.
Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.
Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.
Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.
Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.
Прекрасное оборудование нашей клиники и специально подобранный по квалификационным и личностным характеристикам медицинский персонал выявит даже крошечный злокачественный очаг и поможет справиться с массивным.
Список литературы:
- WHO classification of tumours of the breast/ Lakhani, Sunil R; International Agency for Research on Cancer; World Health Organization// Lyon: Intern Agency for Research on Cancer; 2012.
- Glechner A., Wöckel A., Gartlehner G., et al. /Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis//Eur. J Cancer; 2013 Mar; 49.
- Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., et al./ Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial// Lancet Oncol; 2012 Apr; 13(4).
- Fisher B., Anderson S., Bryant J./ Twenty-year follow-up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiaton for the treatment of invasive breast cancer// N. Engl. j Med; 2002; 347.
Источник
Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.
Причины метастазирования в лимфоузлы
Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.
Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:
- Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
- Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
- Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.
Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.
Пути распространения
Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.
На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах
Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.
Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.
Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.
Как проявляются метастазы в лимфоузлах
Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.
Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.
Диагностика метастатического поражения лимфоузлов
При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Контрастная лимфоангиография.
- Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.
Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.
После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.
Как лечат метастазы в лимфоузлах
Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:
- Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
- Молекулярно-генетические особенности рака.
- Чувствительность к тому или иному методу лечения.
- Количество метастазов, их локализация и размеры.
- Общее состояние больного.
В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:
- Химиотерапия.
- Радиотерапия.
- Хирургические лечение.
- Таргетная терапия.
- Иммунотерапия.
- Гормонотерапия.
Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.
Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.
Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.
Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.
Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.
Профилактика
Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.
Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.
Источник
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, А.В. Петровский, В.А. Уйманов, Я.В. Вишневская
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
На протяжении многих лет рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин [1].
Современные тенденции в лечении этого заболевания смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств, как на молочной железе, так и регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли. Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования (лимфосцинтиграфия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и пр.), то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора представляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока. Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы (N3) колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0–55,0%, а в 4,0-8,0% это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов [5, 7, 13, 14].
Современные исследования, основанные на биопсии “сторожевых” лимфоузлов, подтверждают, что последние вполне могут локализоваться и в парастернальном лимфоколлекторе [3, 8, 9].
К сожалению, чувствительность и специфичность методов современной диагностики (сцинтимаммография с 99mTc-sestamibi, ПЭТ, КТ, МРТ, биопсия “сторожевого” лимфоузла и пр.) не превышает 75,0–95,0% [11], а частота ложных выводов достигает 14,0–16,0% [8]. Кроме того, сложность аппаратуры, используемой при этих исследованиях, не позволяет отнести их к разряду рутинных.
Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.
В последние годы развитие видеоэндохирургической техники предоставило возможность обеспечивать надлежащий радикализм хирургического лечения рака молочной железы путем дополнения традиционных операций видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией. Это вмешательство, пришедшее на смену расширенной мастэктомии Урбана-Холдина, относительно легко переносится больными, не ухудшает течение послеоперационного периода и не сопровождается функциональными и косметическими дефектами [2, 4, 6, 12, 15].
С июня 1998 г. по июнь 2003 г. включительно на базе отделения радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России внедрена и усовершенствована методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (ВТПЛ) в хирургическом лечении больных операбельным раком молочной железы, предложенная Сигалом Е.И в 1996 г. [4] При наличии противопоказаний к вышеуказанной операции используется метод открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов, который также позволяет получить материал для морфологического исследования парастернального лимфатического коллектора.
Техника операции. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. На первом этапе выполняется радикальное вмешательство на молочной железе и подмышечном коллекторе в типичном положении больной на операционном столе. После завершения этого этапа производится поворот больной на здоровую сторону в полубоковое положение (500-600). По задне- и переднеподмышечной линиям в 3-5 межреберьях устанавливаются торакопорты для видеокамеры и манипуляторов.
С помощью эндохирургических инструментов производится резекция внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливается активный дренаж и, после расправления легкого, восстановления его вентиляции, производится ушивание троакарных отверстий и операционной раны. Длительность торакального этапа вмешательства в среднем составляет 30 мин. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости извлекается, как правило, на 1-2 сутки после рентгенологически доказанного расправления легкого. Дальнейшая курация послеоперационного периода не отличается от таковой у больных, перенесших стандартное вмешательство.
Открытая биопсия парастернальных лимфоузлов проводится больным во время радикальной мастэктомии либо радикальной резекции с медиальным расположением опухолевого узла. При этом по окончании основного этапа тупым путем вдоль волокон расслаивается большая грудная мышца поэтапно в каждом межреберье и пересекаются I-III межреберные мышцы по краю грудины на стороне поражения. После вскрытия внутренней грудной фасции обнажаются внутренние грудные сосуды. Внутренние грудные сосуды перевязываются, окружающая их клетчатка c лимфатическими узлами направляется на гистологическое исследование, большая грудная мышца ушивается. В целом оперативное вмешательство удлиняется на 10-15 мин. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде не отличается от таковой у пациентов, перенесших радикальное вмешательство на молочной железе без открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов.
Результаты исследования. Торакоскопическая парастернальная лимфодиссекция проведена 710 женщинам в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст 46,3±7,1 лет). У 376 (53,0%) больных опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 334 (47,0%) – в правой.
Открытая биопсия проводилась у 378 женщин в возрасте от 32 до 82 лет (средний возраст 60,1±10,7 лет). У 196 больных (52,7%) опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 182 (47,3%) – в правой.
Признаки отдаленного метастазирования не были обнаружены ни в одном наблюдении.
Все больные, перенесшие открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, имели противопоказания к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали 64,4% женщин. В 18,9% случаях видеоторакоскопический этап операции не мог быть произведен из-за проблем со стороны дыхательных путей. У 12,5% пациенток наблюдалась патология органов эндокринной системы, а 4,2% больных страдали ожирением III-IV стадий.
Во всех случаях производился морфологический анализ операционного материала с определением гистологической формы, размеров и степени злокачественности первичной опухоли, чувствительности опухоли к рецепторам эстрогенов, подсчетом количества удаленных лимфатических узлов аксиллярной области и парастернальной зоны по межреберьям.
При проведении ВТПЛ интраоперационные осложнения возникли у 11 (1,5%) больных. В одном случае в связи с ранением восходящего отдела аорты и тампонадой сердца выполнена торакотомия с ушиванием дефекта. Ранение легкого наблюдалось в 5 случаях, ранение внутренней грудной артерии – также у 5 больных. С этими осложнениями удалось справиться с помощью эндоскопического инструментария, не прибегая к торакотомии.
При проведении открытой биопсии в 1 случае (0,3%) произошло интраоперационное ранение внутренней грудной артерии на этапе отработки методики. Это обстоятельство потребовало пересечения ребра и перевязки артерии. Однако это событие не сказалось каким-либо образом на длительности и тяжести послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом, имели место у 6 (0,8%) больных (в 1 случае – экссудативный плеврит, в 3 –пневмония, в 1- длительный коллапс легкого (4 суток), в 1 – позиционный плексит). Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.
Послеоперационных осложнений, связанных с открытой биопсией парастернальных лимфоузлов, отмечено не было.
У 133 (18,7%) из 710 больных, перенесших ВТПЛ, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.
У 77 (20,4%) из 378 больных, перенесших открытую биопсию, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.
Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по стадиям.
| Стадия | Количество больных | Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| ВТПЛ | Биопсия | ВТПЛ | Биопсия | |
| Tis | 6 | – | – | – |
| I | 193 | 51 | 4 (2,1%) | 2 (3,9%) |
| IIA | 220 | 121 | 37 (16,8%) | 13 (10,7%) |
| IIБ | 151 | 82 | 36 (23,8%) | 10 (12,2%) |
| IIIА | 101 | 76 | 43 (42,6%) | 31 (40,8%) |
| IIIБ | 39 | 48 | 13 (33,3) | 21 (43,9%) |
| Всего | 710 | 378 | 133 (18,7%) | 77 (20,4%) |
*- N-без учета поражения парастернальной зоны
По уточненной локализации первичной опухоли эти наблюдения распределились следующим образом (табл. 2).
Таблица 2.
Уточненная локализация первичной опухоли.
| Локализация | Количество больных | Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| ВТПЛ | Биопсия | ВТПЛ | Биопсия | |
| Внутренняя | 139 | 84 | 33 (23,7%) | 17 (20,2%) |
| Центральная | 57 | 53 | 21 (36,8%) | 11 (20,8%) |
| Наружная | 339 | 156 | 40 (11,8%) | 30 (19,2%) |
| Граница верхних квадрантов | 140 | 68 | 30 (21,4%) | 14 (20,6%) |
| Граница нижних квадрантов | 35 | 17 | 9 (25,7%) | 5 (29,4%) |
| Всего | 710 | 378 | 133 (18,7%) | 77 (20,4%) |
Статистически достоверно различие у больных с ВТПЛ с центральной и наружной локализациями. Между остальными группами достоверных различий нет.
Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т отражена в табл. 3.
Таблица 3.
Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т.
| Критерий Т | Количество больных | Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| ВТПЛ | Биопсия | ВТПЛ | Биопсия | |
| Tis | 6 | – | – | – |
| Т1 | 322 | 95 | 32 (9,95) | 12 (12,6%) |
| Т2 | 290 | 204 | 73 (25,2%) | 39 (19,1%) |
| Т3 | 53 | 31 | 15 (28,3%) | 5 (16,1%) |
| Т4 | 39 | 48 | 13 (33,3%) | 21 (43,8%) |
| Всего | 710 | 378 | 133 (18,7%) | 77 (20,4%) |
В табл. 4 представлены данные о влиянии состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.
Таблица 4.
Влияние состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.
| Метастазы в подмышечные лимфоузлы (N) | Количество больных | Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| ВТПЛ | Биопсия | ВТПЛ | Биопсия | |
| N0 | 348 | 159 | 18 (5,2%) | 9 (5,7%) |
| N1 | 258 | 130 | 65 (25,2%) | 25 (19,2%) |
| N2 | 104 | 89 | 50 (48,1%) | 43(48,3%) |
| Всего | 710 | 378 | 133 (18,7%) | 77 (20,4%) |
Влияние гистологической структуры на поражение парастернальной зоны опухоли представлено в табл. 5.
Таблица 5. Влияние гистологической структуры опухоли на поражение парастернальной зоны.
| Стадия рака | Количество больных | Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| ВТПЛ | Биопсия | ВТПЛ | Биопсия | |
| Carcinoma in situ | 6 | – | – | – |
| Инфильтрирующий | 10 | – | – | – |
| Инфильтративно–протоковый | 431 | 231 | 78 (18,1%) | 44 (19,0%) |
| Инфильтративно–дольковый | 147 | 83 | 26 (17,7%) | 20 (24,1%) |
| Смешанный дольково–протоковый | 60 | 33 | 23 (38,3%) | 12 (36,4%) |
| Тубулярный | 23 | 11 | 3 (13,0%) | 1 (9,1%) |
| Редкие формы рака | 30 | 20 | 3 (10,0%) | – |
| Полный лечебный патоморфоз | 3 | – | – | |
| Всего | 710 | 378 | 133 (18,7%) | 77 (20,4%) |
Следует отметить, что 31 больная перенесла неоадъювантное химиолучевое лечение. Из них в 9 (29,0%) случаях выявлены метастазы в парастернальный коллектор. Полный лечебный патоморфоз опухоли достигнут у 3 (9,7%) пациенток.
Степень злокачественности первичной опухоли определена у 331 человек, перенесших ВТПЛ, и у 132 больных из 378 после открытой биопсии. Табл. 6 наглядно демонстрирует увеличение частоты поражения парастернального лимфоколлектора с возрастанием этого критерия:
Таблица 6.
Частота поражения парастернального лимфоколлектора в зависимости от степени злокачественности первичной опухоли.
| Степень злокачественности | Количество больных | Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| ВТПЛ | Биопсия | ВТПЛ | Биопсия | |
| G0 | 15 | 5 | – | – |
| G1 | 208 | 66 | 31 (14,9%) | (18,2%) |
| G2 | 108 | 61 | 31 (28,7%) | (27,9%) |
| Всего | 331 | 132 | 62 (18,7%) | (22,0%) |
Из приведенных данных видно, что частота поражения парастернальных лимфоузлов достоверно (р<0,05) повышается при увеличении степени злокачественности опухоли.
При морфологическом анализе парастернального коллектора по межреберьям выявлена закономерная тенденция к уменьшению частоты поражения в дистальном направлении, в том числе и при изолированном поражении того или иного межреберья (табл. 7).
Таблица 7.
Частота поражения парастернального коллектора в различных межреберьях.
| Межреберье | Частота поражения | |
|---|---|---|
| Всего | Изолированное поражение | |
| I | 82 (61,7%) | 26 (19,5%) |
| II | 72 (54,1%) | 18 (13,5 %) |
| III | 66 (49,6%) | 15 (11,3%) |
| IY | 29 (21,8%) | 5 (3,8%) |
| Всего | 133 (100%) | |
Кроме того, в 6 (4,5%) наблюдениях были обнаружены раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны без поражения лимфатических узлов. Эти изменения вряд ли могли бы быть доступны другим методам диагностики.
Во всех случаях при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы в рамках комплексного лечения проводились 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме FАС (Доксорубицин 50 мг/м2, Циклофосфан 500 мг/м2, 5-фторурацил 500 мг/м2 однократно в 1 день). Всем больным с морфологически подтвержденным поражением парастернальной зоны проводилась дистанционная гамма–терапия на эту область. Облучение проводилось в режиме 5 фракций в неделю при разовой очаговой дозе 2 Гр (до суммарной очаговой дозы 50 Гр). Все больные перенесли лечение удовлетворительно. Побочных эффектов не отмечено.
Выводы. В группе больных, перенесших ВТПЛ и открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, на основании анализа 1088 (710+378) наблюдений выявлено достоверное (p<0.05) возрастание частоты поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от таких значимых критериев как стадия заболевания, размеры и локализация (в группе с ВТПЛ) первичного очага, степень поражения аксиллярного лимфоколлектора, степень злокачественности первичной опухоли. Показано, что метастазирование в парастернальную зону происходит практически при любом расположении опухоли в молочной железе. Неблагоприятным фактором является наличие смешанного инфильтрирующего дольково–протокового рака.
Метастазы рака обнаруживаются во всех (с I по IV) межреберьях, значительно реже – в IV. Кроме того, в 6 случаях выявлены опухолевые изменения в парастернальном лимфоколлекторе, не связанные с поражением лимфоузлов (раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны).
Важным является факт метастазирования в парастернальный коллектор при отсутствии поражения аксиллярных узлов, так как в группе больных с начальными формами рака при отсутствии информации о поражении парастернального лимфоколлектора лечение ограничивается лишь хирургическим вмешательством и адъювантной лучевой терапией на молочную железу[10].
В целом видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция незначительно удлиняет время оперативного вмешательства, имеет малое количество осложнений и относительно легко переносится больными. Эта операция может считаться “золотым стандартом” в диагностике поражения парастернального лимфоколлектора и занять прочное место в лечении рака молочной железы между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными неинвазивными методами диагностики. Лечебная функция этой манипуляции пока находится в стадии изучения и будет отражена в последующих публикациях.
При наличии противопоказаний к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции открытая биопсия парастернальных лимфоузлов может быть использована в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы. Благодаря своей технической несложности, быстроте и дешевизне, эта методика может быть рекомендована для использования в лечебных учреждениях с диагностической целью, и ее результаты должны являться показанием к проведению адъювантного лечения.
Результаты морфологического исследования удаленных парастернальных лимфатических узлов позволяют повысить качество диагностики реальной распространенности опухолевого процесса, оптимизировать показания для проведения полихимиотерапии и лучевой терапии на парастернальную зону в послеоперационном периоде у больных раком молочной железы и более объективно судить об эффективности лечения больных с учетом более точного стадирования.
Список литературы:
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистка заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000году.//в сб. “Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г.” – М.: ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.- 2002.- с 85-106.
2. Перепелицын В.Н., Нагаев А.С., Хорев К.А., Цепаев Г.Н. и др. Применение видеоторакоскопа в диагностике и лечении образований легких, средостения и плевры//Тез. Док?