Метастаз в лимфоузле на шее без выявления
Непредсказуемым и опасным видом онкологического заболевания является развитие метастазов в лимфоузлах шеи, прогноз исхода которого точно не знает никто. Есть только некоторые условия, когда пациент может надеяться на положительный результат лечения. Все это зависит от индивидуальных особенностей организма человека, степени злокачественности опухоли, места расположения. В таких участках образуются вторичные очаги с патологическими клетками, которые располагаются в лимфатических узлах и быстро распространяются по ним.
При каких заболеваниях появляются
Метастазы лимфоузлов на шее могут быть обнаружены при разных заболеваниях на поздних или ранних стадиях. Иногда их диагностируют через несколько лет после излечения первичного очага на гортани, губе или шеи. Но практически всегда провокатором развития такого образования или лимфомы первичного характера является раковая опухоль в органической структуре органов ЖКТ, ног, дыхательной системы, половых органов, головы, железистых тканей или малотазовых органов.
Для поражения лимфатическая система выбирается не зря, ведь это один из самых быстрых способов распространения недуга по организму. Некоторые пациенты, обратившись к медику за диагностикой, узнают о злокачественных опухолях шеи. Они не подозревают о проблеме, так как она протекает скрыто при наличии первичной опухоли. Это может быть новообразование в легких, гайморовой полости или желудке.
Отдаленное метастазирование может быть обнаружено на задней стенке поверхности щитовидной железы. Ее размеры обычно невелики, но найти этот участок порой очень тяжело. Раковые образования могут метастазировать вне лимфатических узлов, тогда обнаружить очаг будет невозможно даже после вскрытия. В таких случаях медики склоняются к мысли о наличии первичной боковой кисты шеи. В этой зоне метастазы могут возникать после активации таких заболеваний: лимфогранулематоз, лимфосаркома или метастазы Вихрова. Последний тип недуга локализуется в основном над областью ключицы. Выглядит как плотное образование.
Лимфогранулематоз может начаться как с нескольких узлов, так и с единичного. В ходе болезни все они срастаются в одно большое образование, которое состоит из участков разной плотности. Основные симптомы: отсутствие аппетита, сонливость, зуд, лихорадка и потливость.
Увеличенные и плотные по структуре новообразования говорят о развитии лимфосаркомы. Это молниеносное заболевание. Всего за несколько недель уплотнение может достичь таких размеров, что сдавит ближние органы.
Как проводится диагностика метастазов в лимфоузлах шеи
Точно поставить диагноз и выявить такие очаги можно только после диагностических мероприятий.
С помощью визуального осмотра медик сможет увидеть увеличенные лимфоузлы в зоне подмышек, шеи и надключичной области. Для определения других видов недуга потребуется биопсия и гистологическое исследование материала.
Если специалистам удалось выявить метастазы лимфоузлов шеи без первично выявленного очага, у пациента самая агрессивная разновидность онкологии. Для диагностики таких видов патологии необходимо качественно оценить общее состояние здоровья больного, после чего просмотреть все зоны, в которых происходят метастазирования. Из этих участков берут необходимый биологический материал для анализов, изучают его морфологию.
После всех процедур проводят поиск первичного очага, если он есть. Такие метастазы не всегда позволяют выполнить последний пункт диагностики. В шее легче всего их найти с помощью УЗИ, ведь рак в лимфоузлах приводит к увеличению жидкости, что и сканируется этим оборудованием.
Какими симптомами проявляются метастазы в лимфоузлах
Первые и верные признаки наличия метастазов – уплотнения, которые различают на фоне лимфоузлов. Их можно увидеть невооруженным глазом или прощупать. Кроме этого, проявляются симптомы шейных метастазов такой клинической картиной:
- постоянная слабость;
- головная боль;
- недостаток гемоглобина;
- гипертермия;
- печень увеличивается в размерах;
- нарушения нервной системы;
- гиперемия эпидермиса;
- резкое снижение веса.
Если обнаружены метастазы, расположенные в этом участке, скорее всего, пациент пребывает на 3 или 4 стадии развития онкологического заболевания.
Методы лечения метастазов в лимфоузлах
Если метастазирует рак опухолей, то шейные лимфатические узлы требуют тщательного изучения во всей области, а также следует определить состояние удаленных участков на предмет рецидива. Такие диагностические мероприятия являются обязательными. Например, у женщин постоянно контролируются молочные железы, так как это излюбленное место онкологии.
Лечение метастазов в лимфоузлах проводится с помощью нескольких методик. Это может быть химиотерапия, хирургическое вмешательство, лучевая терапия. Выбор способа лечения зависит только от состояния здоровья и индивидуальных особенностей пациента, а также от степени и стадии поражения.
Чаще всего медики стараются удалить пораженные и соседние с ними лимфатические узлы. Эта процедура называется лимфаденэктомией. Если же есть подозрительные участки с атипичными клетками, которые расположены несколько дальше злокачественного образования, их удаляют с помощью кибер-ножа или радиотерапией. Иногда методы лечения приходится комбинировать для достижения лучшего результата.
Если во время диагностики заболевания был выявлен первичный очаг, терапия сводится к его удалению. Но кроме этой процедуры, врачи обязательно избавятся и от лимфатических узлов, которые расположены вблизи. Если же поражены регионарные участки шеи и гортани, специалисту нужно будет удалить и пораженные лимфоузлы, и гортань. Иногда оперативное вмешательство не может быть проведено, тогда лечение ограничивается лучевой терапией.
Абсолютно запрещено проводить операцию на шейных лимфоузлах в таких случаях:
- У больного тяжелое общее состояние (например, перенес инфаркт или имеет сосудисто-мозговые патологии).
- Врачи не смогли определить и излечить основной очаг онкологии.
- Если метастазы находятся далеко от зоны шеи или во внутренних органах так, что специалисты не имеют шансов на успешный исход.
Прогноз
Чем раньше обнаружены метастазы в шейном лимфоузле, тем благоприятнее исход и прогноз специалистов. При ранней диагностике пациенту смогут блокировать процесс разрастания новообразования. Без точного обследования ни один врач лишь по визуальным признакам не сможет дать точный прогноз дальнейшего ракового процесса, так как все зависит от места поражения, степени и стадии патологии. Но все же можно утверждать о положительной динамике, если метастазирования находят недалеко от первичного очага.
Так, распространение метастаз в лимфатические узлы шеи при ее меланоме или поражении головы имеет не самый лучший прогноз. Такая онкология отсчитывает больному 5 лет жизни в 48% случаев. Неблагоприятный исход ожидает пациентов, у которых 4 стадия. Поэтому при малейших подозрениях на наличие непонятного уплотнения, следует посетить специалиста.
Источник
Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.
Причины метастазирования в лимфоузлы
Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.
Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:
- Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
- Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
- Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.
Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.
Пути распространения
Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.
На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах
Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.
Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.
Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.
Как проявляются метастазы в лимфоузлах
Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.
Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.
Диагностика метастатического поражения лимфоузлов
При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Контрастная лимфоангиография.
- Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.
Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.
После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.
Как лечат метастазы в лимфоузлах
Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:
- Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
- Молекулярно-генетические особенности рака.
- Чувствительность к тому или иному методу лечения.
- Количество метастазов, их локализация и размеры.
- Общее состояние больного.
В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:
- Химиотерапия.
- Радиотерапия.
- Хирургические лечение.
- Таргетная терапия.
- Иммунотерапия.
- Гормонотерапия.
Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.
Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.
Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.
Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.
Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.
Профилактика
Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.
Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.
Источник
ГЛАВА 25. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА
Обнаружение
метастазов без выявленного первичного очага в лимфатических узлах шеи
отмечается в 1-2% случаев от всех опухолей головы и шеи. При наличии
метастазов без выявленного первичного очага в области шеи в поиске
первичной опухоли может помочь знание положения лимфоузлов,
контролирующих лимфоотток от определенных органов головы и шеи.
Локализация метастазов на шее часто определяет возможный источник
метастазирования, т.е. бывает «привязана» к какому-либо органу.
Метастазы
без выявленного первичного очага составляют примерно 10% от всех
неизъязвленных опухолей шеи. При таком диаг- нозе подвергаются
тщательному обследованию органы головы и шеи. Очень часто уже
внимательный первичный осмотр выявляет первичную опухоль в области этих
органов. Достаточно часто внимательный первичный осмотр и пальпаторное
обследование миндалин, корня языка, где чаще всего локализуются не
визуализируемые опухоли малого размера, позволяют выявить уплотнение и в
даль- нейшем, путем забора тканей для морфологического исследования,
доказать наличие опухоли. Если солитарный метастаз обнаружен на шее и
обследование внутренних органов не позволило обнаружить первичную
опухоль, то чаще всего при этом речь идет о небольшой опухоли одного из
органов области головы и шеи, который, как правило, выявляется через
некоторое время.
Часто первичный очаг
обнаруживается в органах головы и шеи в течение первого года в процессе
лечения или наблюдения после лечения. Наиболее трудными для выявления
микрофокуса первичной опухоли считаются локализации ее в области нёбной
миндалины и корня языка. В связи с этим в ряде случаев при отсутствии
признаков поражения других органов иногда рекомендуется прибегать к
тонзиллэктомии со стороны развившихся на шее метастазов. Часто выявляют
опухоли носоглотки, гортаноглотки, гортани, щитовидной железы. Если в
органах головы и шеи опухоль при первичном обсле- довании не
обнаружена, то проводится последовательное обследова-
ние
всех органов и систем для попытки обнаружения первичной опухоли.
Повторное обследование по органам проводится неоднократно на разных
этапах лечения и наблюдения.
Метастазы на
шее расположены в большинстве случаев по ходу сосудисто-нервного пучка
шеи. Поражение метастазами лимфати- ческих узлов шеи при ортоградном
распространении имеет свои закономерности. Больший размер имеет, как
правило, более рано возникший метастаз, по характеру размера и
расположения лимфоузлов можно судить о направлении лимфооттока. В
верхней трети шеи по ходу яремной цепочки лимфоузлов наиболее характерно
рас- положение метастазов рака носоглотки. При ортоградном лимфооттоке
подчелюстные лимфоузлы поражаются при наличии опухоли боковых и задних
отделов полости рта. При раке губы, передних отделов полости рта
типично появление метастазов сначала в подбородочных лимфатических
узлах, затем в средней группе яремной цепочки лимфатических узлов. В
средней трети шеи расположен узел, контролирующий лимфоотток из гортани
и гортаноглотки. Он находится вблизи впадения лицевой вены во
внутреннюю яремную. В задних отделах подчелюстной области с обеих
сторон находятся лимфоузлы, являющиеся «контрольными» для миндалин и
задних отделов полости рта. В подбородочной и передних отделах
подчелюстного треугольника – лимфоузлы, дренирующие губы и передние2/3
языка и полости рта.
В известной степени
локализация и консистенция метастаза могут помочь в диагностике
первичного новообразования. Следует помнить, что в левой надключичной
области имеется зона проекции общего грудного лимфатического протока.
Последний определяется между грудинной и ключичной ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Метастазы в левой надключичной
области достаточно часто указывают на поражение общего грудного
лимфатического протока, или лимфатического узла, расположенного за
ключицей и сдавливающего грудной проток, т.е. на отдаленное
метастазирование как из органов грудной клетки, так и из брюшной
полости, в отдаленные регионы лимфатического русла. Примером такого
отдаленного метастазирования может служить метастаз рака желудка (по
автору называемый «метастаз Вирхова»). Описанный Вирховым метастаз рака
желудка в этой области является только одним из возможных источников
метастазирования из отдаленных органов. Сходную картину можно наблюдать
при метастазировании в зону опухолей
самой
разнообразной локализации из любого другого органа (легкие, молочная
железа, предстательная железа, кишечник и др.). Эти метастазы
отличаются плотностью, несмещаемостью и низким располо- жением с
распространением за ключицу.
Но
метастазирование как лимфогенное, так и гематогенное не подчиняется
строгим законам и может не соответствовать этим наиболее частым
вариантам, поэтому, когда описанные закономерности метастазирования не
прослеживаются, необходимо обследование в полном объеме. Описаны случаи
ретроградного, двустороннего метастазирования, случаи солитарных или
единичных метастазов в отдаленных органах и тканях. Например, мы
наблюдали солитарный метастаз рака щитовидной железы в окологлоточный
лимфоузел при длительно не выявляемой первичной опухоли (изолированный
метастаз рака почки в щитовидную железу, рака гортани в кость стопы и
т.д.).
В своевременной диагностике
новообразований локализации метастазов без выявленного первичного очага
на шее значительную роль играет эндоскопическое исследование (ларинго-
и эпифарингоскопия), позволяющее детально, с увеличением рассмотреть
участки слизистой оболочки глотки, обычно доступные лишь непрямому
осмотру. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и зоны глубоких
(паратрахеальных) лимфатических узлов на шее часто помогает выявить
микрофокус рака щитовидной железы и метастазы в регионарные
лимфатические узлы первого порядка – паратрахеальные.
Большинство
первичных опухолей, как выявляется в процессе наблюдения,
располагается в органах головы и шеи, но случаи неустановленного
диагноза первичной опухоли не так уж редки. Примерно в 1/3
случаев метастазов рака в лимфатические узлы шеи без выявленного
первичного очага первичная опухоль не выявляется до момента излечения и
даже после летального исхода, а в 25% обнаруживается в отдаленных
органах. Ниже ключицы обычные источники скрыто протекающей
метастазирующей опухоли располагаются в легких и молочной железе. Ниже
диафрагмы распознаются наиболее часто как источники метастазов в
лимфатические узлы шеи опухоли желудка и яичников.
Следует
отметить, что наиболее типичными вариантами локализации скрыто
протекающих первичных опухолей в области орга- нов головы и шеи
являются такие метастазирующие опухоли, как
небольших
размеров опухоль носоглотки, щитовидной железы, нёб- ной миндалины,
гортаноглотки, выявляющиеся обычно к концу первого года наблюдения
после проведенного комбинированного лечения метастазов. В виду чего
иногда рекомендуют в качестве мероприятия, обнаруживающего первичный
очаг при метастазах на шее, прибегать к гомолатеральной тонзиллэктомии.
По разработанному Международным Противораковым Союзом «Руководству по
диагностике и стадированию рака» рекомендуется удаление нёбной
миндалины со стороны поражения лимфопутей шеи метастазами без
выявленного первичного очага.
В гортани,
гортаноглотке, носоглотке своевременной диагностике новообразований
способствует эндоскопическое исследование, при котором удается детально
рассмотреть участки слизистой оболочки, обычно доступные лишь
непрямому осмотру при ларинго- и эпи- фарингоскопии, – прицельная
тонкоигольная микробиопсия. При обследовании необходимо оценить как
состояние всех уровней лимфатического аппарата шеи, так и предусмотреть
возможное нетипичное распространение метастазов: контрлатеральное,
двустороннее, ретроградное.
Для
локализации метастазов без выявленного первичного очага на шее более
чем для остальных областей тела характерен локорегионарный характер
проявления опухоли, т.е. отсутствие отдаленных метастазов, что
позволяет провести лечение с большим успехом, чем при других
локализациях подобных заболеваний.
Отсутствие
признаков первичного новообразования в обследуемых органах не является
поводом к задержке начала лечения. В зависимости от морфологической
структуры опухоли проводится вариант комбинированного или комплексного
лечения. Отсутствие опухоли в органах, которые контролируют пораженные
лимфатические узлы, заставляет проводить повторное обследование этих
органов, равно как и всех остальных органов и систем, которые могли бы
быть источником опухоли.
В зависимости
от характера находок, количества выявленных очагов и морфологии опухоли
определяют характер предстоящего лечения, так как поиск источника
метастазирования может оказать- ся неудачным до лечения. Лечебные
мероприятия у таких больных определяют индивидуально, согласно схемам,
принятым для данной области и строения опухоли, с обязательным учетом
общего состояния, локализации, распространенности и морфологии опухоли.
Лечение
этих больных часто сводится к химиолучевому воздействию,
гормонотерапии. Учитывая длительно сохраняющийся локорегионарный
характер поражения лимфоузлов шеи метастазами без выявленного
первичного очага, в значительно большем проценте случаев, чем для других
регионов тела, химиолучевое лечение может быть дополнено
хирургическим. Наибольший успех лечения отмечен при изолированном
поражении одной группы лимфоузлов на шее.
Нередко
консервативные методы дополняются удалением метастазов с
циторедуктивной целью, т.е. для уменьшения объема опу- холевой ткани (kytos – вместилище, клетка; reductio –
остановка, отодвигание назад). В процессе лечения и наблюдения
необходимо повторять обследование с целью осуществления попыток
выявления первичного опухолевого очага. При обнаружении последнего
требуется соответствующая коррекция лечебного процесса – дополнительное
облучение, операция, криодеструкция и др., т.е. лечение,
соответствующее данному диагнозу и распространенности опухоли.
После
адекватно проведенного лечения метастазов в лимфоузлы шеи без
выявленного первичного очага, несмотря на отсутствие представлений о
первичной опухоли, наблюдение более 5 лет после лечения новообразований
локорегионарного характера составляет более 25%. Основное количество
этих больных те, у которых выявляется первичный очаг в области органов
головы и шеи.
Источник