Метастаз в лимфатические узлы на шее
Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.
Причины метастазирования в лимфоузлы
Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.
Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:
- Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
- Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
- Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.
Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.
Пути распространения
Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.
На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах
Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.
Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.
Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.
Как проявляются метастазы в лимфоузлах
Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.
Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.
Диагностика метастатического поражения лимфоузлов
При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Контрастная лимфоангиография.
- Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.
Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.
После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.
Как лечат метастазы в лимфоузлах
Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:
- Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
- Молекулярно-генетические особенности рака.
- Чувствительность к тому или иному методу лечения.
- Количество метастазов, их локализация и размеры.
- Общее состояние больного.
В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:
- Химиотерапия.
- Радиотерапия.
- Хирургические лечение.
- Таргетная терапия.
- Иммунотерапия.
- Гормонотерапия.
Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.
Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.
Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.
Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.
Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.
Профилактика
Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.
Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.
Источник
ГЛАВА 24. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ
Метастазы
в лимфатические узлы шеи – самая многочисленная группа неизъязвленных
опухолей на шее, которые следует дифференцировать с системными
поражениями лимфатического аппарата шеи и внеорганными опухолями.
Мощный лимфатический коллектор шеи довольно часто поражается
метастазами. Причем метастазируют в лимфоузлы шеи опухоли не только
органов головы и шеи, но и опухоли органов, расположенных ниже ключиц, и
органов, расположенных ниже диафрагмы.
При
физикальном обследовании больных следует пальпаторно обследовать все
основные группы шейных лимфатических узлов. В верхней трети шеи
расположены подбородочные, подчелюстные, окологлоточные, околоушные,
затылочные лимфоузлы. Передние предорганные лимфатические узлы
представлены предгортанными, предщитовидными, претрахеальными. Яремная
цепочка является наиболее массивным скоплением лимфоузлов, которые
условно разделяют на три группы – верхние, средние и нижние. Лимфоузлы
бокового треугольника шеи расположены вдоль добавочного нерва, в
середине заднебоковых отделов шеи – у переднего края трапециевидной
мышцы, и в нижних отделах бокового треугольника – надключичные, вдоль
ветвей надключичной артерии.
Движение
лимфы происходит за счет работы сердечной мышцы и частично за счет
сокращения поперечно-полосатых мышц, и очень условно оно всегда
направлено к сердцу. В известной степени по локализации и консистенции
метастатических узлов можно предположить возможную локализацию опухоли,
так как в большинстве случаев лимфогенное метастазирование происходит
по ортоградному принципу, т.е. по путям стандартного лимфоотока от
органа, пораженного опухолью. Так, в околоушной области и верхнебоковых
отделах шеи чаще всего реализуются метастазы опухолей кожи волосистой
части головы и носоглотки. Такую метастатическую опухоль требуется
дифференцировать от первичных опухолей околоушной слюнной железы, что
бывает довольно сложно сделать, учитывая наличие лимфатических узлов в
толще околоушной слюнной железы
и
возможное развитие в них метастазов (см. рис. 22.39). В подчелюстных
областях, вблизи угла нижней челюсти расположен узел, принимающий лимфу
от задних отделов полости рта. В средних отделах шеи у места впадения
лицевой вены во внутреннюю яремную расположен узел, являющийся
контрольным для гортани и гортаноглотки (рис. 24.1). Ошибочная
диагностика также не является редкостью при наличии метастазов на шее
(рис. 24.2). В нижней трети шеи чаще всего реализуются метастазы рака
щитовидной железы.
Рис. 24.1. Метастазы рака гортани в лимфатические узлы шеи
Рис. 24.2. Метастазы рака гортаноглотки в лимфатические узлы шеи, виден рубец после попытки «вскрытия абсцесса»
Но
клиницистам хорошо известно, что такая схема лимфоотока является
частой, но не обязательной. Существуют довольно многочисленные варианты
пассажа лимфы, что обусловливает возникновение первых метастазов ниже
или выше лимфатических узлов, являющихся обычно лимфатическим барьером
первого порядка. В связи с этим в настоящее время проводится активное
изучение вариантов лимфоотока, возможностей ранней диагностики первых
микрометастазов, обнаружения так называемых «сторожевых» лимфатических
узлов и т.д.
Пальпаторное обследование
производится путем методичной пальпации всех групп лимфоузлов шеи. Для
выявления метастазов в ранних этапах развития широко используется
ультразвуковое обследование шеи. Оно стало рутинным при всех
метастазирующих опухолях органов головы и шеи как при клинически
реализованных метастазах, так и при пальпаторно неизмененных
лимфатических узлах шеи. Нередко только при УЗИ высказывается подозрение
на метастатический характер изменений в лимфатических узлах шеи, что
обычно требует цитологического исследования до начала специального
противоопухолевого лечения. Крупные узловые образования пунктируют без
УЗИ-контроля. Для верификации узлов, имеющих нечеткие контуры,
«пеструю» структуру с преобладанием гипоэхогенных зон, размерами 1,0-1,5 см выполняется пункция под контролем ультразвукового датчика.
Метастазы
злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи могут быть одиночными
и множественными, гомолатеральными и контрлатеральными по отношению к
опухоли или двусторонними, несмотря на одностороннюю локализацию
опухоли. Характер первичной опухоли в какой-то мере определяет
пальпаторно выявляемые качества метастазов. Так, метастазы
плоскоклеточного рака сопровождаются быстрым ростом, прорастанием в
окружающие ткани и органы, распадом опухолевых узлов, инфильтрацией
кожи и т.д. Метастазы рака носоглотки более мягкие, смещаемые.
Метастазы рака щитовидной железы эластичнее при
высокодифференцированных формах опухоли и плотнее при медуллярном раке
щитовидной железы. Иногда, вовлекая соседние органы и ткани, метастазы
могут выглядеть единым конгломератом, спаянным с челюстью, с
прорастанием и изъязвлением кожи.
Значительные диагностические и технические трудности при удалении вызывают метастазы в окологлоточные лимфатические узлы.
Если
метастазы рака щитовидной железы высокой и средней степени
дифференцировки удаляются достаточно легко из этой зоны, как и прочие
опухоли с хорошо выраженной псевдокапсулой, то метастазы,
инфильтрирующие окружающие ткани, радикально удалить из этой области
часто не представляется возможным. Причем лимитируют хирургические
действия обычно элементы сосудисто-нервного пучка шеи, плечевого
сплетения, позвоночника, основания черепа. По мере прогрессирования
опухоли присоединяются компрессионные симптомы и боли, связанные с
прорастанием нервов шеи. При окологлоточных метастазах наблюдаются
соответствующие субъективные и объективные симптомы (ощущение
инородного тела в глотке, выбухание боковой стенки глотки). Метастазы в
околоушные лимфоузлы могут вызвать паралич и парез мимической
мускулатуры лица, что обусловлено прорастанием и сдавлением лицевого
нерва. Выявление метастазов на шее может быть в нескольких клинических
ситуациях:
1) метастазы
обнаружены одновременно с первичной опухолью, особенно часто это
случается при опухолях головы и шеи, для которых лимфоузлы шеи являются
зоной регионарного метастазирования;
2) метастазы обнаружены после излечения первичной опухоли, что также чаще отмечается при опухолях головы и шеи;
3) метастазы обнаружены при рецидиве опухоли;
4) метастазы обнаружены при не выявленном первичном очаге, при скрыто протекающей первичной опухоли.
Особенности
лимфатической системы шеи создают условия для метастазирования
опухолей из органов, расположенных ниже ключиц – молочные железы,
легкие, пищевод, а также и ниже диафрагмы – желудок, толстый кишечник,
почки, яичники и яички, предстательная железа и др. Это следует иметь в
виду для рационального поиска первичного очага при обнаружении
метастазов.
Наличие регионарных
метастазов у больных опухолями головы и шеи, как правило, ухудшает
прогноз лечения и показатели выживаемости. Высокая частота отсроченной
реализации и значительное количество субклинических метастазов, при
раке языка, полости рта, гортани Т3-4N0М0 и гортаноглотки Т3-4NОМ0
обусловливает выполнение превентивных операций на путях регионарного
метастазирования при опухолях указанного распространения.
Для
верификации диагноза прибегают к пункционной биопсии, которая в
значительном большинстве случаев устанавливает метастатическую природу
опухоли. Если неоднократное цитологическое исследование не
информативно, то выполняется эксцизионная биопсия. Проблема диагностики
источника метастазов без выявленного первичного очага в настоящее
время решается с применением иммуногистотипирования биоптата
метастатического узла. Полученные результаты являются поводом для более
внимательного обследова- ния и наблюдения за указанным возможным
источником опухоли.
В тех случаях,
когда выяснить источник метастазирования не удается, проводится
комбинированное лечение на область метастазов шеи аналогично тому, как
это выполняется при заведомо известных локализациях первичной
злокачественной опухоли и такой же локализации метастазов на шее. То
есть выполняется облучение пораженных групп лимфатических узлов в
стандартной предоперационной дозе, а затем осуществляется операция на
шее в стандартном (полном) объеме. Известную роль в определении
первичного очага может сыграть исследование маркеров опухолей и
серологическое исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, титр
которых бывает резко повышен при большинстве случаев рака носоглотки.
Первая
операция на лимфопутях шеи была предложена Ванахом в конце XIX века.
Она названа по автору операцией Ванаха и заключается в удалении
содержимого подбородочного и подчелюстных треугольников шеи. В связи с
неэффективностью этой операции в большинстве случаев реализованных
метастазов G. Crile предложил более широкое хирургическое
вмешательство. Операция Крайла также названа по имени автора,
разработавшего ее и описавшего в 1906 г.
При данном варианте хирургического вмешательства производится удаление
клетчатки шеи и лимфатических узлов, расположенных в ней с одной
стороны вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной
мышцей, добавочным и, в классическом варианте, заднего брюшка
двубрюшной и шилоподъ- язычной мышц. Такая операция очень травматична и
в настоящее время производится только при метастазах, спаянных с
указанными анатомическими образованиями шеи. Иногда резецируется
блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и лестничные мышцы с
покрывающей их пятой шейной фасцией, а также наружная сонная артерия.
При двусторонних метастазах на шее операцию выполняют с двух сторон, по
возможности сохраняя внутреннюю яремную вену
хотя бы с
одной стороны. Двусторонняя одномоментная операция Крайла переносится
больными с трудом, сопровождается множеством осложнений и иногда
заканчивается летальным исходом.
В связи с
высокой травматичностью операции Крайла была разработана более щадящая
операция, названная фасциально-фут- лярным иссечением клетчатки шеи.
Эта операция является более функциональной, при которой, в отличие от
операции Крайла, сохраняются все указанные выше анатомические
образования шеи. Она выполняется при метастазах, не спаянных с
анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых
превентивных операциях, когда лимфатические узлы шеи при
предоперационном обследовании представляются не пораженными, но
агрессивный характер первичной опухоли позволяет предположить либо
наличие микрометастазов, либо их скорое развитие. Клинические данные и
длительное последующее динамическое наблюдение за больными с различными
локализациями опухолей органов головы и шеи показали, что
эффективность операции при таком щадящем подходе к анатомическим
структурам шеи не уменьшается.
В
настоящее время используются оба варианта вмешательств: и операция
Крайла, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Обе операции
имеют строгие показания к выполнению. К операции Крайла прибегают, если
имеется прорастание указанных анатомических структур: внутренней
яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва.
К
настоящему времени разработаны несколько вариантов
фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от пер-
вичной локализации опухоли. Так, при многолетнем клиническом наблюдении
было выявлено, что опухоли глотки, гортани и щитовидной железы не
поражают лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной зон, поэтому
эти фасциальные футляры могут не затрагиваться во время операции. Этот
вариант операции позволяет избежать удаления кивательной мышцы,
внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции
добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении
операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной
диссекции. Естественно, функциональные результаты в этом случае
значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности
вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать
нару- шений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв
обеспечивает
полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца
защищает обнаженный после операции сосудис- то-нервный пучок.
Превентивная операция на лимфопутях шеи при раке слизистой оболочки
полости рта требует удаления клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка
шеи только до уровня лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), так
как лимфатические барьеры первого и второго порядка располагаются выше
этого уровня. Вариант операции при опухолях щитовидной железы
предполагает удаление клетчатки и лимфатических узлов в надключичной
области, боковом треугольнике шеи, вдоль внутренней яремной вены, а
также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы
акцессорной области и подбородочного треугольника не удаляются, так как
метастазы здесь реализуются крайне редко. Одновременно с удалением
первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы
паратрахеальной и претрахеальной зон, а также преларингеальные
лимфоузлы. При метастазах в области передневерхнего средостения часто
имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку
грудины. При обширном поражении лимфатических узлов средостения стали
выполнять стернотомию, чтобы абластично удалить клетчатку
передневерхнего, а иногда и заднего средостения. Упомянутая выше
операция Ванаха в настоящее время не приводится из-за ограниченного
объема этого хирургического вмешательства и его неэффективности.
Использование
химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных
метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и
ротоглотки неэффективно. Химиотерапия используется как компонент
комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных
результатов.
Источник