Метастаз нейроэндокринного рака в лимфатическом узле

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) образуются из апудоцитов, или APUD-клеток. Эти клетки разбросаны по всему организму и составляют самую древнюю часть эндокринной системы. Они одновременно похожи на нервные клетки и клетки желез внутренней секреции, так как могут реагировать на сигналы извне или изменения состояния организма, способны производить гормоны, выполняющие разные функции.

Опухоли APUD-системы встречаются редко, и их бывает сложно диагностировать. Чаще всего они возникают в желудочно-кишечном тракте, но могут поражать и другие органы. Особенность нейроэндокринных новообразований в том, что опухолевые клетки производят повышенное количество гормонов, и из-за этого могут возникать определенные симптомы.

Согласно данным американского реестра SEER, в 2004 году заболеваемость нейроэндокринными опухолями в США составила 5 случаев на 100 тысяч населения. В России статистика, к сожалению, отсутствует, но, вероятно, заболеваемость находится на аналогичном уровне.

По данным американских экспертов, распространенность нейроэндокринных опухолей ежегодно растет. В первую очередь это связывают с изменениями в характере питания, неблагоприятной экологической обстановкой.

По данным все того же реестра SEER, новообразования APUD-системы часто диагностируются на поздних стадиях: в 50% случаев опухоль успевает распространиться на окружающие ткани, в регионарные лимфоузлы, дать отдаленные метастазы.

Причины развития

У некоторых людей нейроэндокринные опухоли возникают в результате генетических заболеваний:

Множественная эндокринная неоплазия (МЭН, MEN) вызвана мутацией в гене MEN, RET или CDKN1B. У больных может развиваться множество нейроэндокринных новообразований и опухолей в железах внутренней секреции. Некоторые из этих опухолей доброкачественные, некоторые — злокачественные. Выделяют четыре типа множественной эндокринной неоплазии: MEN1, MEN2A, MEN2B и MEN4. При MEN1 чаще всего возникают нейроэндокринные опухоли в паращитовидных железах, поджелудочной железе, гипофизе, иногда в пищеварительном тракте и легких. У большинства пациентов с MEN2A и MEN2B обнаруживают медуллярные карциномы (разновидность опухоли щитовидной железы), в некоторых случаях — аденомы паращитовидных желез, феохромоцитому. При MEN4 чаще всего встречаются аденомы гипофиза и паращитовидных желез.
Болезнь Гиппеля-Линдау возникает при мутации в гене VHL. У больных в разных частях тела развиваются кисты и опухоли. Среди этих опухолей встречаются нейроэндокринные, в том числе НЭО поджелудочной железы, феохромоцитома.
Нейрофиброматоз I типа вызван мутацией в гене NF1. Некоторые люди получают эту мутацию от родителей, у других она возникает спонтанно. Основное проявление заболевания — множество доброкачественных новообразований нервов и кожи. Повышен риск развития опухолей APUD-системы в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, феохромоцитомы.
Туберозный склероз приводит к возникновению доброкачественных новообразований в разных органах, включая кожу, глаза, головной мозг, сердце, легкие, почки. Повышен риск развития НЭО.

У людей, которые не являются носителями этих мутаций, нейроэндокринные новообразования тоже могут возникать. Причины до конца не известны. Многие исследования показали, что одним из важнейших факторов риска является наследственность. Если в семье есть люди, у которых была обнаружена нейроэндокринная опухоль, то у остальных членов риски тоже повышены, особенно у ближайших родственников больных (родителей, детей, сестер и братьев). Кроме того, риск опухолей APUD-системы повышен в семьях с отягощенным анамнезом по раку толстой кишки, молочной железы, легкого.

Известны и другие факторы риска, но их роль нельзя считать полностью доказанной:

Курение может способствовать развитию нейроэндокринных опухолей в легких, желудке, тонкой кишке и поджелудочной железе.
Хронический атрофический гастрит, как показали некоторые исследования, способствует развитию НЕО в желудке.
Сахарный диабет связывают с возникновением новообразований APUD-системы в поджелудочной железе, желудке.

Ученые пока не могут сказать, повышаются ли риски при частом употреблении алкоголя, нездоровом питании (много животных жиров), у людей с лишним весом. Нужны дополнительные исследования.

Особенности нейроэндокринных опухолей

Нейроэндокринные клетки не привязаны к какому-либо конкретному органу. Они разбросаны по всему организму. Хотя опухоли чаще всего и возникают в пищеварительном тракте, в более редких случаях они обнаруживаются и в других местах. В 15% случаев найти первичную опухоль не удается.

Нейроэндокринные опухоли могут производить гормоны, которые вызывают в органах определенные эффекты, и из-за этого пациент испытывает те или иные симптомы. Такие новообразования называют функционирующими. Если гормоны не вырабатываются — это нефункционирующая опухоль.

Классификация нейроэндокринных опухолей

Существуют разные классификации нейроэндокринных опухолей. Ниже в таблице представлены основные группы:

В зависимости от того, производит ли опухоль гормоны	функционирующие; нефункционирующие.
В зависимости от локализации	желудка; легких; пищевода; тимуса (вилочковой железы); поджелудочной железы; двенадцатиперстной, тонкой кишки; червеобразного отростка; ободочной кишки; прямой кишки; надпочечников; множественная эндокринная неоплазия; карцинома из клеток Меркеля; опухоль без выявленного первичного очага.
В зависимости от степени дифференцировки — насколько сильно опухолевая ткань отличается от нормальной.	G1 — высокодифференцированное новообразование. Опухолевая ткань сильно напоминает нормальную. Такие опухоли наименее агрессивны. G2 — умеренно дифференцированное новообразование. Опухолевая ткань при изучении под микроскопом уже довольно существенно отличается от нормальной. G3 — низкодифференцированные новообразования. Клетки утратили черты нормальных. Это наиболее агрессивные опухоли. Гиперпластические, предопухолевые новообразования. Смешанная аденонейроэндокринная карцинома.
Опухоли поджелудочной железы, которые производят определенные гормоны	Инсулинома — производит инсулин и приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Гастринома — производит гастрин, который повышает выработку соляной кислоты в желудке, что приводит к развитию не поддающихся лечению язв (синдром Золлингера-Эллисона). Соматостатинома — производит соматостатин, приводит к желчнокаменной болезни и диабету. Глюкагонома — производит глюкагон, приводит к диабету, истощению, некротической сыпи. ВИПома — производит вазоинтестинальный пептид, в результате чего резко снижается выработка соляной кислоты в желудке, стул становится жидким и частым, снижается уровень калия в крови. Кальцитонинома — производит кальцитонин. АКТГома — производит аденокортикотропный гормон, приводит к усилению выработки гормонов надпочечников, синдрому Кушинга.

Стадию нейроэндокринных опухолей определяют в соответствии с общепринятой системой TNM:

T — размер первичной опухоли, ее прорастание в окружающие ткани.
N — поражение регионарных (близлежащих по отношению к опухоли) лимфатических узлов.
M — наличие отдаленных метастазов.

Классификация по стадиям различается в зависимости от того, в каком органе находится нейроэндокринное новообразование. Например, стадию опухоли APUD-системы в легком определяют так же, как для немелкоклеточного рака легкого. Для нейроэндокринных новообразований в желудке, тонкой кишке, червеобразном отростке, ободочной, прямой кишке и поджелудочной железе разработаны собственные системы классификации по стадиям.

Виды нейроэндокринных опухолей и их симптоматика

Так как существуют разные типы нейроэндокринных опухолей, и они могут находиться в разных органах, то и симптомы различаются. Можно выделить три основные группы проявлений. Первая — это общие симптомы, характерные для любого типа рака: слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса без видимой причины.

Метастаз нейроэндокринного рака в лимфатическом узле

Вторая группа симптомов связана с локализацией опухоли и ее размерами, сдавлением анатомических структур и нарушением функции пораженного органа. Беспокоят боли в определенной части тела, тошнота, упорный хронический кашель, расстройства стула, мочеиспусканий, кровотечения, необычные выделения. При поражении печени, желчных протоков, поджелудочной железы развивается механическая желтуха.

Третья группа симптомов вызвана гормонами, которые продуцируют нейроэндокринные клетки:

диарея — жидкий стул более трех раз в сутки;
постоянная жажда, голод, частые мочеиспускания, — признаки повышения уровня глюкозы в крови;
повышенная утомляемость, раздражительность, дрожь, головокружение, судороги, потери сознания — признаки снижения уровня глюкозы в крови;
язвенная болезнь, которая не поддается лечению;
тревожность;
сыпь на коже.

Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечный тракт — наиболее распространенное место локализации нейроэндокринных опухолей. Такие новообразования часто называют карциноидными опухолями. Частота поражения разных отделов пищеварительного тракта:

тонкая кишка — 39%;
прямая кишка — 15%;
червеобразный отросток (аппендикс) — 7%;
толстая кишка — 5–7%;
желудок — 2–4%.

Опухоли в пищеварительном тракте вызывают классический карциноидный синдром. Он проявляется в виде покраснения и ощущения тепла в области лица, диареей, одышкой, симптомами, напоминающими бронхиальную астму, слабостью, учащенным сердцебиением, увеличением веса без видимой причины, высоким артериальным давлением, его частыми колебаниями.

Другие нейроэндокринные опухоли

Вторым по частоте местом локализации опухолей APUD-системы после НЭО ЖКТ являются легкие. Примерно в 30% случаев нейроэндокринное новообразование возникает в бронхиальной системе.

В 7% случаев НЭО поражают поджелудочную железу. В данной ситуации применяется термин «опухоли островковых клеток».

Феохромоцитома — опухоль надпочечников (иногда в других частях тела), которая вырабатывает гормоны стресса: адреналин и норадреналин. В результате избыточного уровня гормонов возникают приступы (кризы), во время которых человек испытывает беспокойство, страх, озноб, дрожь, головную боль и боль в грудной клетке, его кожа становится бледной, учащается сердцебиение, возникают экстрасистолы, тошнота, рвота.

Рак из клеток Меркеля — злокачественная опухоль кожи. Она встречается очень редко, но отличается высокой агрессивностью, рано распространяется в лимфатические узлы, метастазирует. Патология проявляется в виде одного или нескольких узелков на коже красного и синюшного цвета. Они могут изъязвляться. Рак из клеток Меркеля сложно диагностировать, зачастую его выявляют уже на поздних стадиях.

Диагностика заболевания

В большинстве случаев нейроэндокринные новообразования обнаруживаются случайно, когда человек проходит обследование по другому поводу. Опухоль можно обнаружить с помощью таких методов диагностики, как:

Ультразвуковое исследование.
Эндоскопические исследования: гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия.
Рентгенография с контрастным усилением. Перед исследованием пациенту дают выпить раствор, который помогает четко увидеть контуры желудка, кишечника.

Диагноз подтверждается с помощью биопсии. Обнаружив патологическое образование, врач удаляет из него фрагмент ткани и отправляет в лабораторию для исследования под микроскопом. Если опухоль предположительно является феохромоцитомой, к биопсии прибегают только в крайних случаях, так как она сопряжена с серьезными рисками.

Компьютерная томография и МРТ помогают обнаружить опухоль, оценить ее размеры, локализацию, степень распространения в организме, обнаружить метастатические очаги. Для поиска метастазов применяют ПЭТ-сканирование. Врач может назначить анализы, которые помогают обнаружить гормоны, вырабатываемые опухолью, например, исследование мочи на 5-HIAA — продукт обмена серотонина. Определение уровня хромогранина А в крови помогает контролировать эффективность лечения.

Лечение

Выбор лечения зависит от типа опухоли, ее локализации, степени злокачественности, стадии. В некоторых случаях, если нейроэндокринное новообразование является высокодифференцированным и практически не растет, врач назначает активное наблюдение. Нужно периодически являться на осмотры, проходить КТ, МРТ, сдавать анализы крови. Как только появляются признаки роста или распространения в организме, начинают активное лечение.

В большинстве случаев нейроэндокринные новообразования успешно лечатся хирургическим путем. Во время операции удаляют саму опухоль и некоторое количество окружающих тканей. Затем удаленный материал изучают в лаборатории. Если получен негативный край резекции, это означает, что опухолевая ткань удалена полностью.

Если радикальное вмешательство невозможно, может быть выполнена циторедуктивная операция, во время которой стараются удалить как можно большее количество опухолевой ткани.

Если у пациента имеются признаки карциноидного синдрома, есть риск, что его состояние во время операции может сильно ухудшиться. Врач-анестезиолог должен быть осведомлен о такой возможности и принять необходимые меры.

При неоперабельных опухолях назначают медикаментозное лечение, лучевую терапию. Применяют различные виды химиопрепаратов, таргетные препараты, иммунотерапию. Терапия аналогами соматостатина помогает справиться с симптомами и замедлить рост опухоли.

Если нейроэндокринные опухолевые очаги имеются в печени, может быть проведена радиочастотная аблация, эмболизация артерии, питающей опухоль. Врачи Европейской клиники обладают большим опытом в проведении таких вмешательств.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от того, какой вид опухоли был диагностирован, насколько она агрессивна, на какой стадии находится. Лечение преследует одну из двух целей:

Полностью удалить опухолевые очаги. Если по результатам обследований не выявляются признаки присутствия опухоли в организме, констатируют ремиссию.
Избавить пациента от симптомов и сдержать рост новообразования. При этом больной может прожить довольно долго.

Стоит поговорить с врачом перед началом лечения, спросить, какой будет цель, какого результата можно ожидать, и что планируется делать в случае, если ситуация ухудшится, опухоль рецидивирует.

Источник

По мере совершенствования методов диагностики возрастает процент пациентов с диагностированными нейроэндокринными опухолями. Эти опухоли могут возникать практически в любой области. Прогнозы при таких образованиях несколько более оптимистичные, чем в других случаях. Но от 59% до 80% пациентов с установленным диагнозом нейроэндокринного рака имеют метастазы опухоли в печень, что свидетельствует об актуальности вопросов в лечении таких образований.

Нейроэндокринные опухоли – это целая группа злокачественных новообразований, исходящих из особых эндокриноподобных клеток, которые способны продуцировать гормоны. Такие клетки есть практически во всех органах и системах, что объясняет самую разную локализацию опухолей. Они являются редкими и составляют около 2% от всех онкологических заболеваний. Чаще всего поражаются: поджелудочная железа и органы желудочно-кишечного тракта (около 70% случаев), легкие (около 25%). Механизмы развития нейроэндокринных опухолей и предрасполагающие факторы до сих пор точно неизвестны. Выделяют функционирующие, т.е. выделяющие гормоны, и нефункционирующие опухоли. Также они могут подразделяться в зависимости от того, какой гормон продуцируют клетки новообразования: гастриномы, инсулиномы, глюкаганома и др.

Пик заболеваемости приходится на молодой возраст: 45-50 лет. Как правило, на момент постановки диагноза у 29% больных имеются отдаленные метастазы. У 50% больных прогрессирование связано с поражением печени.

Опухоли, образующиеся в желудочно-кишечном тракте, подразделяются на 3 вида:

низкодифференцированные новообразования с высоким потенциалом злокачественности;
высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли с низким потенциалом злокачественности;
высокодифференцированные новообразования с доброкачественным течением или неопределенной степенью злокачественности.

Для новообразований в легких классификация несколько отличается:

карциноиды со средним потенциалом злокачественности,
карциноиды с низким потенциалом злокачественности,
крупноклеточные нейроэндокринные карциномы,
мелкоклеточный рак легкого.

Нейроэндокринные опухоли обычно проявляют себя так называемым «карциноидным» синдромом, который может сопровождаться болями в животе, диареей, покраснением лица, тахикардией. Такое проявление объясняется выбросами в кровь биологически активных веществ, которые продуцирует опухоль. Зачастую «карциноидный» синдром появляется при наличии метастатического поражения печени.

Решение о тактике лечения и объемах вмешательства принимается на основании распространенности процесса, после всестороннего обследования пациента, выявления первичного и метастатических очагов.

При единичном метастазе в печени и локализованном первичном очаге возможно выполнение хирургического вмешательства в объеме резекции печени и одновременном удалении первичной опухоли. Также в литературе встречаются данные о пересадке печени больным с метастазами нейроэндокринных опухолей. Подобные вмешательства проводили пациентам, у которых гормональные симптомы не поддавались коррекции, имелось изолированное поражение печени, а ранее им уже выполнялась радикальная операция по удалению первичного очага и резекция метастазов в печени.

В случае обширного поражения печени и невозможности радикального хирургического вмешательства пациенту показано паллиативное лечение направленное, в первую очередь, на нормализацию клинической картины и контроль за выбросом гормонов опухоли в кровь.

Прекрасные результаты у таких пациентов показывает химиоэмболизация метастатического очага. Данное вмешательство заключается в закрытии просвета артерии, питающей опухоль, что приводит к полному или частичному некрозу опухолевого очага, значительному снижению клинических проявлений и повышению качества жизни. При необходимости химиоэмболизацию сочетают с трансартериальной химиоинфузией, т.е. введением химиотерапевтического препарата в сосуд питающей опухоль, что позволяет повысить эффективность химиотерапии в пораженной области, но снизить общее токсическое действие на организм. Радиочастотная абляция также демонстрирует свою эффективность при вторичном поражении печени при нейроэндокринных опухолях. Суть метода состоит в том, что в метастатический очаг вводится специальный электрод и подаются радиоволны, которые разрушают клетки опухоли. Для контроля за уровнем гормонов, продуцируемых опухолью, также применяется гормонотерапия аналогами соматостатина.

В данный момент разрабатывается и внедряется в применение сравнительно новая методика, которая заключается в введении в просвет сосуда, питающего опухоль, крошечных частиц (эмболов) со специальным радиоактивным изотопом, которые перекрывают кровоток в пораженном участке, что приводит к ишемии и некрозу метастатического узла, а также происходит облучение и гибель опухолевых клеток – радиоэмболизация.

В целом, прогнозы у больных с метастазами нейроэндокринных опухолей в печени выше, чем при иных злокачественных новообразованиях.

Источник