Лучевая терапия на лимфоузлы после операции

Первый в истории сеанс лучевой терапии был проведен женщине, больной раком молочной железы, с паллиативной целью. Проведенное лечение улучшило состояние пациентки, облегчив симптомы, и с тех пор лучевая терапия прочно заняла своё место в комплексном лечении рака молочной железы.

Когда применяют

На данный момент известны различные гистологические и молекулярные подтипы рака молочной железы; их особенности имеют большое значение при назначении схем химиотерапевтического лечения, влияние этих параметров на необходимость и нюансы проведения лучевой терапии только изучается. Поэтому на данный момент ключевыми моментами для радиотерапевта при принятии решения о проведении лучевого лечения и его объёме являются стадия, изначальный размер опухолевого узла, количество пораженных регионарных лимфоузлов и проведенное ранее лечение.

Лучевая терапия после операции

При ранних стадиях, когда размер опухоли не превышает 5 см, а лимфоузлы не поражены, послеоперационная лучевая терапия не является частью стандарта лечения (и горько видеть радиотерапевтические отделения, где она всё же проводится), если была выполнена радикальная мастэктомия. В случае выполнения радикальной резекции лучевая терапия проводится обязательно; впрочем, проводятся исследования, каким пациенткам возможно не проводить лучевую терапию: на данный момент в фокусе внимания женщины «уважаемого» возраста с гормоноположительными опухолями. В облучаемый объём включается только оперированная молочная железа. У молодых пациенток (в возрасте до 50 лет включительно) дополнительно проводится локальное облучение ложа удаленной опухоли, также есть ещё ряд критериев, которые могут потребовать выполнения так называемого «буста» на ложе.

Исходя из этого, если вам / вашей родственнице менее 50 лет и планируется органосохраняющая операция (резекция), то стоит обсудить с хирургом маркирование ложа опухоли — это поможет радиотерапевту более качественно выбрать объём локального облучения.

При местнораспространённых стадиях (Т3-4, N2-3, с наличием расхождений во мнениях относительно стадии N1, а также с необходимостью учёта ряда других параметров, которые достаточно подробно освещены в NCCN), лучевая терапия проводится безотносительно объёма оперативного вмешательства. В этом случае в облучаемую область включают половину передней грудной стенки или оперированную молочную железу и зоны регионарного лимфооттока — надключичные, подключичные и подмышечные лимфоузлы с пораженной стороны. Решение о включении парастернальных (интрамаммарных или внутригрудных) лимфатических узлов является предметом дискуссии специалистов, для меня однозначной причиной включить их в объём облучения являются стадии N2-3.

В тех редких случаях, когда перед началом противоопухолевого лечения пациенткам выполняется ПЭТ-КТ, одним из участков накопления радиофармпрепарата (РФП) могут являться как раз парастернальные лимфатические узлы. Несмотря на чаще всего прекрасный эффект неоадъювантной химиотерапии, не будучи удалёнными при операции (рутинно парастернальная лимфодиссекция не выполняется), такие лимфатические узлы требуют подведения дозы лучевой терапии выше профилактической, так как подчас остаются единственной локализацией, где с большой уверенностью можно говорить о сохранении пула живых опухолевых клеток. Это, естественно, ведёт к увеличению риска развития негативных последствий курса лучевой терапии, особенно при левосторонней локализации (впрочем, при качественном её проведении всё равно весьма небольшому). Так вот, особенность вот в чём: накопление РФП в парастернальных лимфатических узлах может быть ложноположительным, что особенно вероятно после недавнего выполнения кор-биопсии опухоли молочной железы.

В свете этого практический совет заключается в желательности выполнения ПЭТ-КТ всего тела до выполнения кор-биопсии. Туда же можно отнести и ситуации с метастатическим поражением над- или подключичных лимфатических узлов. Ещё до начала неоадъювантной химиотерапии их необходимо постараться верифицировать цитологически. При подтверждении их метастатического поражения также может быть обсуждено их облучение в дозах выше профилактических.

Лучевая терапия в радикальном режиме

Кроме того, в отдельных случаях, когда после проведенной химиотерапии не представляется возможным выполнить операцию (например, в случае сохраняющегося отёка кожи), лучевая терапия может проводиться в предоперационном, а чаще в радикальном режиме — после облучения всего вышеуказанного большого объёма дополнительно подводится доза на сам опухолевый узел и пораженные лимфоузлы.
«Золотым стандартом» лечения рака молочной железы является режим классического фракционирования — с разовой дозой 2 Гр до суммарной дозы 50 Гр, но на данный момент это не единственный режим, который используется в лечении данного заболевания, — всё чаще применяется режим гипофракционирования, когда за счёт увеличения разовой дозы сокращается количество сеансов, но суммарная доза остаётся равной по эффективности стандартной.

При ранних стадиях, когда требуется облучение только молочной железы, допустимо сократить курс до 15–16 фракций с РОД 2,67–2,66 Гр соответственно. Радикальный курс же требует подведения большей суммарной дозы непосредственно на опухолевый узел и поражённые лимфатические узлы — до 60–66 Гр. При этом, пожалуй, приведённые в NCCN (где есть даже и более мягкие схемы с разовой дозой 1,8 Гр) и рекомендациях Ассоциации онкологов России (АОР) схемы трудно считать незыблемыми: во-первых, стоит ждать продолжения изменений (в частности, появления гипофракционных режимов при облучении лимфатических узлов), во-вторых, то же гипофракционное облучение регионарных лимфатических узлов уже является стандартом предоперационного или радикального курсов лучевой терапии согласно рекомендациям АОР, в-третьих, в отдельных странах происходит адаптация схем фракционирования под собственные нужды. В тех же Нидерландах всем пациенткам проводится курс лучевой терапии с 15 сеансами, а при необходимости дополнительного облучения ложа удалённой опухоли — «зашивают» его в те же 15 сеансов (так называемый «интегрированный буст»).

Сочетание с реконструктивными операциями

Отдельно хотелось бы остановиться на ситуации, когда одновременно с радикальной мастэктомией была выполнена реконструкция молочной железы. Реконструктивно-пластическая операция прочно вошла в комплекс лечебных мероприятий по поводу рака молочной железы — таких операций из года в год становится всё больше и в России, и в остальных странах мира. Превалирующее количество реконструктивных операций в наше время выполняется одномоментно.

Не поддаётся сомнению польза реконструкции молочной железы для пациентки, но проведение данной операции не отменяет необходимости проведения адъювантного лечения, в том числе лучевой терапии.

В международных клинических рекомендациях чётко прописано, что выполненная одномоментно реконструкция не является препятствием для проведения лучевой терапии в должном объёме. Хотя такая клиническая ситуация создает определенные сложности для врача-радиотерапевта как на этапе планирования лучевого лечения, так и в процессе его проведения, она вполне решаема. Оптимальным считается выполнение реконструктивной операции экспандером — возможно изменить его наполняемость перед предлучевой топометрической подготовкой, чтобы исключить из облучаемого объёма здоровую молочную железу, значительные объёмы лёгких и сердца. Кроме того, в случае развития значительных побочных эффектов возможно их ликвидировать оперативным путём во время замены экспандера на имплант. Важно отметить, что при облучении реконструированной молочной железы применяется только классическое фракционирование — в первую очередь для минимизации риска развития осложнений.

Ещё аспект: при ранних стадиях благоприятных форм рака молочной железы при отсутствии негативных факторов прогноза (согласно NCCN: 1) возраст ≥ 50 лет, T1, инвазивный протоковый рак, расстояние от опухоли до края резекции не менее 2 мм, без лимфоваскулярной инвазии, с положительными рецепторами эстрогенов, без мутаций в генах BRCA; 2) G1-2, протоковый рак in situ с размером опухоли менее 2,5 см при её визуализации при маммографии, расстояние от опухоли до края резекции не менее 3 мм) возможно выполнение так называемого частичного ускоренного (за 10 сеансов дважды в день) облучения молочной железы (а по сути — ложа опухоли) — APBI.

И ещё аспект: при развитии локального и регионального рецидива трудно переоценить значение лучевой терапии, даже если она уже выполнялась в этой области. Те же NCCN настоятельно рекомендуют её применение в таких ситуациях при наличии возможности — естественно, должны быть тщательно взвешены потенциальные польза и риски применения этого вида лечения.

Лучевая терапия и метастатический рак молочной железы

Что касается, метастатических форм болезни, то, во-первых, лучевая терапия имеет значимое место в качестве компонента паллиативного лечения. Например, для купирования костных болей и предотвращение негативных последствий костных метастазов — патологических переломов и компрессии спинного мозга, для продления жизни пациенток с метастатическим поражением вещества и оболочек головного / спинного мозга.

Результат анализа достаточного большого нашего опыта показывает, что именно при метастазах рака молочной железы профилактическое значение выполнения облучения всего головного мозга в комбинации с химиотерапией капецитабином (не исключающее, конечно, локальное стереотаксическое воздействие на метастазы) способно конвертироваться в очень хорошие показатели продолжительности жизни.

Всё большее внимание уделяется возможности достижения локального контроля отдалённых метастазов (в лёгких, печени, лимфатических узлах, костях скелета) за счёт выполнения дистанционной лучевой терапии, что, по мнению большого количества специалистов, может благоприятно повлиять на дальнейшее течение болезни. В частности, Российское общество онкомаммологов (РООМ) анонсировало два крупных рандомизированных исследования на эту тему, что свидетельствует о серьёзном интересе к возможностям лучевой терапии даже у пациенток с отдалёнными метастазами.

Что касается других методов лучевой терапии — брахитерапии и радионуклидной терапии, — то первая может быть применена для локального облучения первичной или рецидивной опухоли или её ложа, а вторая — при множественном метастатическом поражении костей скелета при отсутствии показаний к локальным вариантам лучевой терапии.

Если вам назначена лучевая терапия

Ниже приведем принципиальные моменты, которые важно помнить, если назначена лучевая терапия по поводу заболевания молочной железы.

Оптимальный срок начала лучевого лечения

Он составляет, по разным данным, 6–8 или 4–12 недель после выполненной операции (если химиотерапия проводилась до операции или не будет проводиться вовсе) или 3–4 недель после завершения послеоперационной химиотерапии. При этом «безопасным» с точки зрения риска развития рецидива является срок до 12 недель и 4–5 недель соответственно, то есть при неблагоприятных ситуациях — например, при незаживлении швов (что важно, так как проводимая лучевая терапия не способствует заживлению ран), низких показателях крови, предполагаемом длительном перерыве в лечении из-за государственных праздников — лучевая терапия может быть проведена позже оптимальных сроков, но в указанных временных рамках.

Фиксирующие приспособления

Чтобы положение тела было воспроизводимым от сеанса к сеансу, применяются фиксирующие приспособления, например, позиборд и подколенник (могут варьировать в зависимости от оснащения радиотерапевтического отделения, однако это не должны быть условные «подушечки» или голый стол линейного ускорителя электронов). Они применяются как во время топометрической подготовки, так и во время сеанса лечения.

Размеры молочных желез

Пациенткам с очень большим размером молочной железы при отсутствии необходимости облучения зон регионарного лимфооттока может быть предложено прохождение облучения в положении на животе с помещением облучаемой молочной железы в специальное отверстие в столе ускорителя электронов или нишу в вакуумном матрасе или его аналогах.

Рак левой молочной железы

Пациенткам с левосторонней локализацией заболевания лечение крайне желательно проводить на глубоком вдохе — это позволит снизить нагрузку на сердце, а также на легкие за счёт увеличения их объёма на высоте вдоха. Этот аспект может быть применим и у пациенток с правосторонней локализацией в случае, если у них анатомически и/или функционально маленький объем легких на свободном дыхании.

Реконструкция экспандером

В случае, если была проведена реконструкция молочной железы экспандером, после проведения предлучевой топометрической подготовки ни в коем случае нельзя изменять его наполненность вплоть до завершения лечения.

Степень прорастания опухоли

При наличии факта прорастания опухоли в кожу (или серьёзном подозрении на него) необходимо использовать тканеэквивалентный болюс (специальную накладку на поверхность кожи) для подведения эффективной дозы к коже. Ряд специалистов считает ещё одним показанием к использованию болюса значимую тонкость грудной стенки.

Комбинирование терапии

Назначенную гормонотерапию иили таргетную терапию возможно комбинировать с лучевым лечением, поэтому никаких перерывов в приёме препаратов на время лучевой терапии не требуется. Кроме того, в отдельных клинических ситуациях больным в послеоперационном периоде назначается капецитабин — его необходимо принимать во время лучевой терапии, так как, помимо непосредственно лечебного действия, он будет выступать и как радиомодификатор. В этом случае необходимо регулярно сдавать клинический анализ крови для отслеживания токсичности.

Лучевое поражение кожи

У абсолютного большинства пациенток, проходящих лечение по поводу рака молочной железы, развивается лучевая реакция со стороны кожи в виде покраснения кожи облучаемой области, обычно на III–IV неделях лечения. Поэтому необходимо прямо с первого дня лечения принимать следующие меры: ежедневно (включая выходные) 1–2 раза обрабатывать кожу мазями (на основе декспантенола либо аналогами), но не непосредственно перед сеансом лучевого лечения — слой мази на коже может поменять дозные нагрузки на подлежащие ткани и, таким образом, стать причиной развития серьёзных лучевых повреждений. Рекомендованы воздушные ванны; носить хлопковое и минимально давящее белье, одежду свободного кроя из натуральных тканей; не пользоваться дезодорантом/спиртосодержащими средствами с облучаемой стороны; не подставлять кожу облучаемой области прямому воздействию солнечных лучей; наносить тальк или детскую присыпку на естественные складки тела (подмышечная впадина, складка под молочной железой).

Облучение пищевода

У части пациенток, которым в облучаемую область включена шейно-надключичная область, могут возникнуть лучевые повреждения слизистой пищевода. Симптомы похожи на ангину, но только более низкой локализации — боли в горле, сухость, першение, дискомфорт или боль при глотании. В случае возникновения такой реакции необходимо сообщить о ней лечащему врачу. С целью профилактики рекомендуется механически, химически и термически щадящая диета, также можно рекомендовать приём растительных масел, обволакивающих продуктов (сметаны, киселей) или какого-нибудь альмагеля перед приёмами пищи, да и между ними.

Влияние на легкие

Вне зависимости от техники лучевой терапии, мастерства врача, etc, лучевому воздействию, пусть и в меньших дозах, подвергаются участки лёгочной ткани, прилегающие к объёмам облучения грудной стенки (переднебоковая проекция) и лимфатических узлов (верхушка лёгкого). В силу высокой чувствительности лёгочной ткани к воздействию ионизирующего излучения в этих участках может развиваться так называемый лучевой фиброз, а именно её уплотнение. За исключением уникальных анатомических ситуаций (например, у больных раком обеих молочных желёз и малым объёмом лёгких) или катастрофического технического выполнения лучевой терапии это никак не сказывается на дыхательном функционале пациентки и выявляется лишь при рентгеновских методах исследования органов грудной клетки. Важно предупреждать об этом пациенток: во-первых, чтобы потом не думалось, что «врач-обманщик обещал безопасную лучевую терапию да сжёг мне лёгкие», а во-вторых, что намного важнее, чтобы помочь пациентке сориентироваться в тех ситуациях, когда рентгенолог воспринимает постлучевой фиброз как метастазы в лёгких или пневмонию (что особенно актуально в период эпидемии COVID-19), равно как и в обратных ситуациях. В любом случае, что бы ни описал рентгенолог по данным рентгенографии / КТ, лучше обратиться за комментариями к лечащему врачу-радиотерапевту, знающему нюансы программы вашего лечения.

Технология облучения

Чаще всего для облучения молочной железы / грудной стенки / зон регионарного лимфооттока достаточной для использования технологией подведения дозы является 3D-CRT, опциональной — для сложных анатомических ситуаций — IMRT. VMAT (в частности, RapidArc), как бы она ни была хороша сама по себе, для таких ситуаций менее предпочтительна из-за большей области распространения малых доз, что может иметь негативные последствия для сердца и лёгких облучаемой пациентки.