Лимфоузел на рентгене как увидеть

Лимфаденопатия на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки

а) Лучевые признаки лимаденопатии:

• Оптимальные диагностические ориентиры:

– Размеры внутригрудных лимфатических узлов > 10 мм при КТ

– Поглощение ФДГ внутригрудными лимфатическими узлами при ФДГ-ПЭТ/КТ

• Рентгенография:

– Патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки могут не выявляться

– Патологический контур средостения и корней легких

– Патологические линии, полосы и контуры в средостении

– Объемное образование (образования) в корне легкого, средостении

• КТ:

– Увеличение лимфатического узла > 10 мм

– Выявление патологического мягкотканного компонента в различных группах лимфатических узлов

– Сливные мягкотканные объемные образования; могут выявляться в > 1 группе лимфатических узлов

– Внутривенное контрастное усиление облегчает оценку лимфатических узлов и прилежащих сосудов и органов средостения

(а) На совмещенных изображениях на схеме (слева) показана методика измерения размера лимфатического узла по его короткой оси.

При КТ с контрастным усилением (справа) определяется патологически измененный паратрахеальный лимфатический узел, на что указывают его размеры и морфологические особенности. Небольшой парааортальный лимфатический узел патологически изменен, поскольку характеризуется округлой формой. В норме лимфатические узлы имеют ворота, заполненные жировой тканью.

(б) У пациента, страдающего раком легких, при ФДГ-ПЭТ/КТ в правом надключичном лимфатическом узле определяется высокий уровень поглощения ФДГ.

ПЭТ/КТ характеризуется высокой чувствительностью при выявлении метастазов в лимфатических узлах.


(а) У пациента с мелкоклеточным раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется выпуклый, утолщенный правый контур средостения и выпуклый левый контур средостения в проекции АП окна, что соответствует медиастинальной лимфаденопатии.

(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются сливающиеся увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной группы, циркулярно охватывающие ветви аорты и смещающие верхнюю полую вену.

При выявлении данной картины следует заподозрить наличие первичного рака легких, особенно у пожилых пациентов, у которых в анамнезе имеются сведения о курении.

б) Дифференциальная диагностика:

• Лимфома

• Метастазы в увеличенных лимфатических узлах

• Инфекционный процесс

• Неинфекционный воспалительный процесс

• Профессиональные заболевания легких

в) Клинические аспекты:

• Лечение зависит от особенностей первичной опухоли, степени вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличия метастазов

г) Диагностические пункты:

• Следует заподозрить наличие рака легких при выявлении у пациентов одновременно патологических изменений в легких и лимфаденопатии

• Оценка лимфатических узлов при КТ основана на измерении их размера и изучении их морфологических особенностей

• Метастазы могут выявляться и в не увеличенных лимфатических узлах

• Для правильного стадирования важно придерживаться классификации групп лимфатических узлов

– Также рекомендуем “Причины лимфаденопатии средостения на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019

Диагностика метастазов во внутригрудные лимфатические узлы на рентгене, КТ, МРТ

а) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:

• Оптимальный диагностический ориентир:

о Внутригрудные лимфатические узлы размером >10 мм в поперечнике, измеренные при КТ

о Визуализация накопления ФДГ лимфатическими узлами при ПЭТ/КТ

• Локализация:

о Обычно поражаются лимфатические узлы средостения

• Морфологические особенности:

о Пониженная плотность, накопление контрастного вещества, кальцификация

(а) Пациент с метастазами меланомы. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется крупное мягкотканное объемное образование, обусловившее утолщение правой паратрахеальной полосы.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в претрахеальном отделе средостения визуализируется крупное мягкотканное объемное образование гетерогенной структуры. Образование сдавливает трахею, смещает и сдавливает прилежащие сосуды средостения. Картина соответствует конгломерату метастатически измененных лимфатических узлов средостения.

2. Рентгенография метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:

о Увеличение лимфатических узлов может обусловливать патологический контур средостения:

– Основные особенности:

Изменение контуров средостения или органов грудной клетки

Утолщение медиастинальных полос и линий

– Правые паратрахеальные лимфатические узлы:

Утолщение правой паратрахеальной полосы

Выпуклый контур верхней полой вены

– Левые паратрахеальные лимфатические узлы:

Утолщение левой паратрахеальной полосы

Выпуклый контур левой подключичной артерии

– Преваскулярные лимфатические узлы:

Объемное образование в переднем средостении

Утолщение передней соединительной линии

– Бифуркационные лимфатические узлы:

Выпуклый контур верхних отделов азигоэзофагеального кармана

– Лимфатические узлы корней легких:

Увеличение корней легких, формирование дольчатого контура

– Лимфатические узлы аортопульмонального окна:

Выпуклый контур аортопульмонального окна

– Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:

Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла

3. КТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:

• Наиболее частый признак – увеличение лимфатических узлов:

о Наиболее достоверный признак – размер узла по короткой оси:

Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм

Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм

Корня правоголегкого и правые параэзофагеальные: > 10 мм

Корня левого легкого и левые параэзофагеальные: > 7 мм

Перидиафрагмальные:>5 мм

о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы: критерии размера отсутствуют: в норме не визуализируются

о Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком:

– У пациентов со злокачественными опухолями лимфатические узлы размером < 10 мм содержат метастазы в 13% случаев

• Лучевые признаки варьируются в зависимости от типа первичного новообразования:

о Пониженная плотность:

(а) Пациент с распространенным раком легкого. При КТ с контрастным усилением в левом легком определяется крупное гиподенсное объемное образование. Также выявляется сливная метастатическая лимфаденопатия паратрахеальный областей с обеих сторон и аортопульмонального окна. Кроме того, наблюдается небольшой двухсторонний плевральный выпот.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные надключичные лимфатические узлы с обеих сторон. Данная картина соответствует категории N3 и стадии IIIB опухоли, что указывает на ее нерезектабельность.


(а) Женщина с муцинозной аденокарциномой яичника. При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе переднего средостения определяются множественные кальцифицированные лимфатические узлы, содержащие метастазы.

(б) Женщина с остеосаркомой правой лопатки . При КТ с контрастным усилением в теле грудного позвонка визуализируется метастаз . В средостении также выявляется кальцифицированный лимфатический узел, вовлеченный в метастатический процесс. Кальцифицированные метастазы в лимфатических узлах могут определяться при аденокарциномах толстой кишки и яичников, раке щитовидной железы и остеосаркомы.

4. Рак легких, яичников, щитовидной железы и желудка, семинома:

о Накопление контрастного вещества:

– Рак легких, почек, щитовидной железы, меланома, саркома

о Кальцификация:

– Муцинозная аденокарцинома толстой кишки и яичников, рак щитовидной железы, остеосаркома

• Внутригрудные и внегрудные злокачественные опухоли могут распространяться по специфическим путям оттока лимфы

3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:

о Поглощение ФДГ лимфатическими узлами:

– Повышает выявляемость метастазов в лимфатических узлах и точность стадирования

4. МРТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:

• Точность сопоставима с КТ

• Точность стадирования повышается при введении контрастного вещества на основе гадолиния

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод лучевой диагностики:

о КТ для выявления лимфаденопатии:

– Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком наличия метастаза

о ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет повысить точность диагностики

(а) Мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы. При КТ с контрастным усилением в средостении определяется конгломерат лимфатических узлов, накапливающий контрастное вещество. Контрастирование лимфатических узлов может наблюдаться при раке легких, щитовидной железы, почек, а также при меланоме и саркомах.

(б) Пациент со злокачественной мезотелиомой плевры. При ФДГ-ПЭТ/КТ в плевре слева визуализируется очаг накопления ФДГ. Интенсивный уровень поглощения ФДГ также выявляется в лимфатических узлах корней легких и средостения. Следует отметить, что метастазы обнаруживаются и в лимфатических узлах на противоположной стороне.


(а) Мужчина, страдающий раком яичек. При КТ с контрастным усилением (в отсроченной фазе) в левом легком определяется гиподенсный метастаз. Также в аортопульмональном окне выявляется увеличенный преимущественно гиподенсный лимфатический узел, периферические отделы которого накапливают контрастное вещество.

(б) У этого же пациента при ПЭТ/КТ метастаз в левом легком характеризуется умеренным накоплением ФДГ. Периферические отделы метастаза в лимфатическом узле средостения поглощают ФДГ интенсивной. Злокачественные опухоли с очагами пониженной плотности вследствие некроза могут характеризоваться слабым уровнем накопления ФДГ или его отсутствием.


(а) Пациентка с метастазами рака молочных желез. При ФДГ-ПЭТ/КТ определяется поглощение ФДГ бифуркационным лимфатическим узлом. Также наблюдается интенсивный уровень накопления ФДГ метастазом в плевре справа. ПЭТ/КТ превосходит КТ по возможностям выявления метастазов в лимфатических узлах и характеризуется большей точностью стадирования.

(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются кальцифицированные метастазы в паратрахеальных, бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах корня правого легкого.

б) Дифференциальная диагностика:

1. Лимфома:

• Увеличенные лимфатические узлы; могут накапливать контрастное вещество

• После проведенного лечения лимфома может обызвествляться

• Лимфома Ходжкина в органах грудной клетки встречается чаще, чем неходжкинская

2. Саркоидоз:

• Мультисистемное хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем

• Симметричное увеличение лимфатических узлов корней легких и правых паратрахеальных лимфатических узлов

• Могут выявляться кальцифицированные лимфатические узлы

в) Патоморфология метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Основные особенности:

• Этиология:

о Внутригрудные злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки чаще, чем внегрудные:

– Внутригрудные: рак легких и пищевода, злокачественная мезотелиома плевры

– Внегрудные: карциномы головы и шеи, органов мочеполовой системы и молочных желез, меланома

г) Клинические аспекты метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Лечение:

• Тактика лечения зависит от типа злокачественной опухоли и протяженности поражения лимфатических узлов

• Вовлечение в опухолевый процесс большого количества лимфатических узлов может явиться противопоказанием для выполнения резекции, а также показанием для проведения предоперационной химиотерапии

д) Диагностические пункты. Следует учитывать:

• При обнаружении у пациентов со злокачественной опухолью внутригрудной лимфаденопатии следует заподозрить наличие метастатического поражения

е) Список литературы:

1. Li X et al: Mediastinal lymph nodes staging by 18F-FDG PET/CT for early stage non-small cell lung cancer: a multicenter study, Radiother Oncol. 102(2):246-50, 2012

2. Okada M et al: Integrated FDG-PET/CT compared with intravenous contrastenhanced CT for evaluation of metastatic regional lymph nodes in patients with resectable early stage esophageal cancer. Ann Nucl Med. 23(1):73-80, 2009

– Также рекомендуем “Пути метастазирования рака легких в лимфатические узлы”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019