Лимфоузел на ноге удаление

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.

Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

Манипуляция не нужна при практически не метастазирующих новообразованиях, например, при базальноклеточном раке кожи, и при поверхностных «ранних» раках, в подавляющем большинстве не осложняющихся метастазированием.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При немелкоклеточной карциноме удаление лимфоузлов средостения с обеих сторон входит в стандартный объём радикального лечения. При технической невозможности лимфаденэктомии вследствие прорастания метастазов в органы средостения, случай признается неоперабельным. Поэтому в процессе дооперационной диагностики необходимо точно определиться с возможностью выполнения лимфодиссекции, чтобы не подвергать пациента напрасному вмешательству, когда «разрезали, посмотрели и зашили».

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

При раке желудка лимфодиссекция нескольких групп лимфатических узлов, располагающихся в разных анатомических зонах, считается стандартным вмешательством, выполняемым одновременно с удалением желудка. Рассчитана вероятность наличия метастазов в зависимости от глубины внедрения рака в стенку желудка, то есть от стадии. При поверхностной — «ранней» карциноме только у 3% больных раковые клетки находят в ближайшей к желудку группе лимфоузлов, при 1 стадии — у каждого десятого. При 2 стадии — у каждого третьего больного метастазы поражают лимфатические группы уже нескольких анатомических зон, при 3 стадии — у 90%. Исходя из стадии заболевания выполняется разное вмешательство на желудке — резекция или полное удаление, также различается и объём лимфаденэктомии.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, пахово-бедренная, подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

В зависимости от уровня удаляемой группы лимфатических узлов лимфодиссекции подразделяют на варианты с литерой «D» и цифрами от 1 до 4. Лимфодиссекция D1 — удаление ближайшего к органу лимфоколлектора, D4 — иссечение самой удаленной группы лимфатических узлов. Классификация используется при новообразованиях внутренних органов, для каждого злокачественного заболевания разработана отдельная градация уровней и стандарт лимфодиссекции.

Описание операции

Лимфатические узлы удаляются по определенным онкологическим канонам, гарантирующим максимальную «чистоту» остающихся тканей от раковых клеток:

• убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
• иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
• футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи. Именно по причине сложности заживления раны из-за истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Источники:

1. Diller M.L., Martin B.M., Delman K.A./ Lymph node dissection for stage III melanoma//Surg Oncol Clin N Am, 2015, 24(2).
2. Iida S., Haga S., Yamashita K., et al. /Evaluation of sentinel lymph node biopsy in clinically node-negative breast cancer// J. Nippon Med. Sch., 2011, Vol. 78, № 2.
3. Ross A.S., Schmults C.D./ Sentinel lymph node biopsy in cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review of the English literature// Dermatol Surg, 2006, 32(11)
4. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. /D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer// N Engl J Med, 2008; 359(5).

Спасение от рака требует больших жертв, это только говорится «вырезать опухоль», на самом деле даже крохотную опухоль удаляют «единым блоком» с прилежащими тканями и лимфатическими узлами нескольких уровней. Раковую опухоль молочной железы до 5 см с подозрительными на наличие метастазов подмышечными лимфатическими узлами удаляют вместе с железой и подмышечной, подключичной и даже подлопаточной подкожно-жировой клетчаткой. Удаляется огромный лимфатический коллектор, относящий лимфу от половины органов грудной клетки и руки, взамен же ничего не остаётся. И куда должна двигаться жидкость, если лимфатических узлов уже нет, а на пути к грудному лимфатическому протоку остался только послеоперационный рубец?

Сегодня возможно удаление небольших опухолей молочной железы с частью органа, но частично сохраняющая орган операция всё так же требует удаления поражённых метастазами лимфатических узлов и обязательного послеоперационного облучения. Серьёзно повреждённые мягкие ткани становятся гораздо плотнее с формированием рубцов, и опять лимфатическая жидкость застаивается в сосудах, потому как двигаться ей некуда — нет лимфоузлов. И так бывает не только при операции на молочной железе, а при облучении матки или удалении лимфоузлов паховой и забрюшинной областей при опухолях яичка, саркомах и меланомах нижних конечностей.

Как возникает лимфостаз?

Хирургическое или лучевое воздействие на лимфатические узлы, отводящие лимфатическую жидкость от конечностей, приводит к прогнозируемому для такой ситуации застою лимфы. Такое состояние в народе издавна называли «слоновость», а в медицинской литературе застой лимфы называется «лимфостаз», а отек, возникающий в связи с этим, —  «лимфедема».

После операции на подмышечных, паховых, бедренных, забрюшинных лимфатических узлах отёк  —  неизбежность, но выраженность его зависит не только от объёма операции, но и индивидуальных особенностей тканей. Как правило, нежные и чувствительные ткани откликаются на травмирование большими рубцами. Послеоперационное рубцевание затрагивает крупные кровеносные сосуды, замедляя кровоток в них, что дополняет выраженность отёка. Особенно сложно бороться с патологическим состоянием при исходной варикозной болезни нижних конечностей.

После лучевого лечения рака шейки или тела матки, на месте уничтоженной опухоли растёт рубцовая ткань, и с каждым годом она становится всё плотнее, вовлекая в процесс всё большую площадь, вплоть до костей таза. С одной стороны, рубец доброкачественный, но возникающие нарушения слишком существенны. Развитие соединительной ткани в зоне операции и облучения вовлекает нервные стволы, что вызывает боль и нарушения движений в крупных суставах.

Свою лепту вносит и химиотерапия, поскольку лекарства преимущественно вводятся внутривенно, повреждается внутренняя оболочка сосуда, сосуд частично или полностью облитерируется — просвет его сужается рубцовыми изменениями эндотелиальной оболочки. Венозный кровоток нарушен, что откликается отёком нижележащих анатомических областей. Противоопухолевые гормональные препараты, принимаемые годами, способствуют образованию тромбов. Сама раковая опухоль инициирует повышение вязкости крови. Повод для развития лимфостаза есть, и далеко не единственный, каждая из этих причин дополняет и усугубляет лимфатический отёк.

Как нарастает лимфостаз

Лимфатический отёк начинается почти сразу же после операции, при лучевой терапии он нарастает постепенно в течение нескольких недель и даже месяцев. Сначала отекает кисть или стопа, они похожи на водяную подушку, как правило, пальцы меньше затронуты, нежели тыльная сторона ладони или стопы. Пальцы двигаются, и жидкость незначительно оттекает, помогает и разветвлённая сосудистая сеть. Потом отёчность распространяется на предплечье до локтя или голень. Распространение отёка на плечо или бедро — это уже III степень лимфостаза.

Распространение отёка болезненно из-за растяжения тканей и сдавления избыточной жидкостью мелких нервных окончаний. Возникает ощущение, что при неловком движении кожа может лопнуть, поэтому пациенты стараются не двигать конечностью, что отнюдь не помогает, а даже может усилить отёк. Опускание конечности способствует притоку крови, но если руку можно носить высоко, то нога не может бесконечно лежать на подушке. Первое время после отдыха в возвышенном положении отёчность уменьшается, но со временем это действует всё меньше.

Постепенно происходит прорастание воспалённой кожи и подкожной клетчатки соединительной тканью с замещением их рубцовой структурой. Небольшая травма кожи постоянно сочится прозрачной лимфой, из-за чего раны заживает неделями. Местный иммунитет снижен, поэтому часто развивается стафилококковая инфекция — рожистое воспаление, существенно усугубляющее имеющийся лимфостаз. Стафилококк поселяется на годы, и каждый рецидив рожистого воспаления дополняет дефекты мягких тканей конечности.

И уже не опухоль становится причиной для назначения группы инвалидности, а лимфедема и повисшая из-за неё плетью рука или еле двигающаяся «слоновья» нога.

Почему лимфостаз мешает жить

Лимфостаз – не только косметический дефект, это сосудистые и нервные повреждения, приводящие к ограничению функциональных возможностей. Сначала, когда только появляется лимфатический отёк конечности, её оберегают, чтобы не усилить приток крови к тканям и за счёт этого нарастание боли. Постепенно анатомические нарушения и охранительный режим с ограничением движений приводит к прогрессивному снижению мышечной силы, вплоть до атонии и последующей атрофии мышц. И если нога вынуждена кое-как ходить, то руку берегут, поэтому атрофия верхней конечности появляется быстрее и выражена больше.

Несмотря на настоятельные рекомендации хирурга-онколога сразу же после операции начинать разрабатывать конечность, этого не делают. Почему? Во-первых, страшно, вдруг что-то повредиться, операция же была недавно. Во-вторых, необходима консультация и обучение специалистом по лечебной физкультуре, которого нет в штате государственного онкологического учреждения. В этот ранний период формирования лимфостаза, когда отёк ещё уменьшается после отдыха, нет доступа к необходимой профилактической помощи и ранней реабилитации.

В-третьих, пациент психологически совсем не готов к самостоятельным активным действиям, эмоциональное состояние не соответствует, из-за стресса невозможно запомнить порядок упражнений. Необходима помощь специалиста ЛФК — лечебной физкультуры, который каждый день будет помогать делать зарядку, преодолевая боль и страх. Только так можно сформировать стереотипное поведение, помогающее минимизировать проявления лимфатического отёка.

После операции женщинам выдаются очень правильные «Памятки по предупреждения лимфостаза», где расписано, что можно и нельзя делать. Но на фоне тяжёлого стресса, связанного с выявлением онкологического заболевания, а также в послеоперационном периоде, интеллектуальные возможности временно снижаются, женщина растеряна, она не владеет собой настолько, чтобы заставить себя выполнять упражнения и следить «что можно и нельзя».

Что делать при лимфостазе?

Начинать надо с консультации по подбору компрессионного белья, создающего наружное давление и препятствующее усилению отёка конечности. Эластичное бинтование — прошлый век, невозможно самостоятельно оптимально забинтовать себе ногу, а про руку и говорить нечего. Давление бинтом неравномерное, тогда как должен быть определённый градиент: большее давление в нижней части и меньшее в верхней, чтобы жидкость могла оттекать, а не застаиваться. Сегодня доступны специальные перчатки и чулки, майки и колготки, создающие оптимальное давление.

Необходимо сразу начинать лечебную физкультуру со специалистом. Не жалеть себя поможет только посторонний человек — методист или врач ЛФК. Через некоторое время после ежедневных занятий под контролем специалиста можно перейти на самостоятельные упражнения, но пока жизнь протекает в боли, не надо строить иллюзий, в одиночку без контроля и даже «авторитетного давления» ничего не получится. Так устроен человек, он себя жалеет, тем более при таком серьёзном поводе.

Реабилитация должна начинаться в хирургической палате и продолжаться весь период профилактической химиотерапии, пока есть негативное воздействие на сосуды. Специалист-реабилитолог вовремя присоединит аппаратные методы ликвидации лимфатического отёка. Лимфостаз считают неизлечимым потому, что на лечение большинство пациенток попадает в IV стадии лимфедемы, когда сформированы рубцовые изменения, и наступили трофические изменения мягких тканей, когда мышцы уже атрофированы и сустав «заперт» контрактурой.

Не стоит понимать лечение лимфостаза только как упражнения и горсть таблеток, улучшающих циркуляцию жидкостей. Существуют разнообразные аппаратные методики, каждая имеет свою терапевтическую нишу и своё оптимальное время: пневмомассаж, светодиодная терапия, гидрокинезотерапия, мануальный лимфодренаж и многое другое. На отёчность конечности влияет проводимое лечение, социальная и физическая активность, психологическое состояние, профессия, сопутствующие заболевания сосудов, эндокринные нарушения, и даже время года.

Лимфостаз – это нетрудоспособность, а в перспективе  – невозможность самостоятельного обслуживания или движения. Конечность есть, она на месте, но она не работает — это функциональная ампутация конечности. Чтобы этого не случилось, необходимо сразу после операции начинать активную профилактику сохранения руки или ноги. Позвоните нам, чтобы узнать о возможностях Юсуповской больницы в борьбе с лимфостазом и максимальном сохранении функции конечности.