Лимфоузел грудинно ключично сосцевидной мышцы

Важный диагностический признак, часто выступающий симптомом патологического процесса, – увеличение лимфатических узлов. В ряде случая это первый и единственный признак заболеваний, вот почему врач должен обследовать все группы лимфатических узлов и заносить информацию о них в медицинскую документацию.

В норме лимфатические узлы безболезненны, подвижны, эластической консистенции, размер их колеблется от нескольких миллиметров до 1-1,5 см. Максимальная величина – лимфатических узлов, располагающихся по ходу лимфатических сосудов, собирающих лимфу из областей, подвергающихся наибольшему антигенному раздражению (паховых, шейных, подмышечных), причиной которого служат ссадины, травмы, воспалительные процессы в рото- и носоглотке.

Для оценки состояния лимфатических узлов при клиническом исследовании учитывают жалобы пациента на их болезненность и припухлость, обращают внимание на локализацию лимфаденопатии, чёткость контуров и размеры лимфатических узлов, изменение окраски кожи над ними, консистенцию, подвижность или спаянность между собой и окружающими тканями. Осмотр и пальпацию лимфатических узлов проводят в следующем порядке: затылочные, пред- и заушные, передне- и заднешейные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Лимфатические узлы вместе с селезёнкой, миндалинами и лимфоидной тканью относят к вторичным (периферическим) органам иммунной системы. Лимфатические узлы содержат лимфоциты и макрофаги; синус коркового узла лимфатических узлов заполнен фагоцитами, обеспечивающими первый этап иммунного ответа при инфекциях. Антигенное раздражение сопровождается пролиферацией Т- и В-лимфоцитов в лимфатических узлах. трансформацией В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины (антитела). Кроме того, лимфатические узлы – биологический фильтр, препятствующий поступлению в лимфу и кровь различных инородных агентов, включая микроорганизмы, продукты их метаболизма и токсины. Вот почему при многих инфекционных болезнях закономерно возникает в той или иной мере выраженная лимфаденопатия. которая обычно сочетается с другими характерными для инфекций симптомами: лихорадкой, интоксикацией, гепатоспленомегалией, сыпью и т.д.

Увеличение регионарных лимфатических узлов, например шейных, а также других областей, иногда служит основной жалобой больных, приводящей их к врачу. При этом увеличенные лимфатические узлы могут быть заметными, так как деформируют соответствующую часть тела. Тем не менее, основной метод исследования лимфатических узлов пальпация. Пальпацию лимфатических узлов производят мягкими движениями кончиков пальцев, сравнивая симметричные участки головы, шеи, чела.

При пальпации оценивают следующие характеристики лимфатических узлов:

• Количество.
• Форма.
• Размер.
• Консистенция.
• Болезненность.
• Подвижность.
• Спаянность с окружающими тканями (при наличии нескольких лимфатических узлов – также между собой).

Лимфатические узлы целесообразно прощупывать в определённом порядке: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные (передние и задние), нодподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые.

• Затылочные лимфатические узлы следует пальпировать у места прикрепления трапециевидной мышцы в области перехода задней поверхности шеи в затылок.
• Околоушные лимфатические узлы пальпируют кпереди от козелка ушной раковины.
• Передние поднижнечелюстные лимфатические узлы (в клинической практике принято не вполне корректное их обозначение как подчелюстных) следует пальпировать кпереди от подчелюстной слюнной железы.
• Задние поднижнечелюстные лимфатические узлы (в клинической практике их не вполне верно называют тонзиллярными) залегают позади от подчелюстной железы вблизи угла нижней челюсти.
• Подподбородочные лимфатические узлы пальпируют в подбородочном треугольнике шеи (позади тела нижней челюсти). Увеличение поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов достаточно часто возникает как местная реакция на воспалительные процессы в нёбных миндалинах и зубах.
• Поверхностные шейные лимфатические узлы залегают кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Надключичные лимфатические узлы расположены в надключичных ямках между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Подключичные лимфатические узлы следует пальпировать под ключицей походу подключичной вены.
• Грудные лимфатические узлы расположены под большими грудными мышцами.
• Подмышечные лимфатические узлы пальпируют в подмышечных ямках.
• Поверхностные локтевые лимфатические узлы расположены на передней поверхности предплечья на уровне медиального надмышелка плеча по ходу медиальной подкожной вены руки. Пальпируемый локтевой лимфатический узел – как правило, признак системной лимфаденопатии.
• Паховые лимфатические узлы следует пальпировать в паховых областях по ходу паховой складки. Размеры выявленного увеличенного лимфатического узла выражают в миллиметрах. Иногда в области плотного лимфатического узла можно обнаружить рубцовые образования – следы бывших в прошлом свищевых ходов или свежие свищи с отделением гноя, другой жидкости, которые, естественно, необходимо специально исследовать (например, для выявления туберкулёза). В некоторых случаях лимфатические узлы выявляют уже при общем осмотре.

Характеристика, например, подчелюстной группы лимфатических узлов будет звучать так: пальпируется единичный подчелюстной лимфатический узел округлой формы, размером 7 мм, мягкой консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причины увеличения лимфатических узлов

Наиболее значимо увеличение лимфатических узлов при следующих состояниях.

• Различные острые воспалительные заболевания, например острый фарингит, острый гнойный, мастит.
• Ранняя стадия ВИЧ-инфекции: во многих случаях генерализованная лимфаденопатия – единственный клинический признак заболевания.
• Заболевания крови – в первую очередь гемобластозы.
• Лимфопролиферативные заболевания – лимфогранулематоз.
• Системные заболевания соединительной ткани.
• Опухоли с метастазами в лимфатические узлы. Классический пример – так называемый вирховский метастаз (один или несколько увеличенных, но безболезненных лимфатических узлов, пальпируемых между верхним краем лечой ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы) – нередкий признак метастазирования рака желудка. К сожалению, выявление вирховского метастаза при раке желудка свидетельствует о запущенной стадии опухолевого процесса.
• Некоторые инфекционные заболевания, например бруцеллёз.

Для уточнения причины увеличения лимфатических узлов помимо общеклинического и лабораторного исследований проводят биопсию узла для его морфологического исследования.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Диагностика увеличения лимфатических узлов

Для постановки диагноза больному с лимфаденопатией необходим учёт следующих факторов.

• Возраст пациента (инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, краснуха чаще возникают у детей и лиц молодого возраста).
• Сведения о перенесённых заболеваниях (частые ангины и ОРЗ, воспалительные процессы в ротоглотке объясняют увеличение лимфатических узлов шейной группы), обращают особое внимание на туберкулёз. Лимфаденопатия в анамнезе.
• Другие симптомы (лихорадка, спленомегалия. высыпания на коже, поражение лёгких и др.).
• Эпидемиологический анамнез (контакт с животными, пребывание в эндемических по тем или иным инфекциям регионах, беспорядочные половые связи и т.д.).

Обследование пациентов с лимфаденопатией проводят поэтапно. Иногда достаточно результатов определения показателей периферической крови: для диагностики инфекционного мононуклеоза (лимфомоноцитоз. атипичные мононуклеары), хронического лимфолейкоза (абсолютный лимфоцитоз), острого лимфобластного лейкоза, лимфогранулематоза (абсолютная лимфопения, эозинофилия). К рутинным методам относят также УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование сыворотки крови на антитела к возбудителям некоторых упомянутых инфекционных болезней. При необходимости проводят пункцию и/или биопсию лимфатического узла с бактериологическим и гистологическим исследованием биоптата. определение специфических онкомаркёров.

[14]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при обнаружении лимфаденопатии включает обширный круг как инфекционных, так и соматических заболеваний.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Принципы лечения больных с лимфаденопатией

• Необходимо как можно раньше установить причину лимфаденопатии и только после этого назначать соответствующую терапию.
• Антибактериальные препараты следует применять только при бактериальных инфекциях, в том числе риккетсиозах.
• При лимфаденопатии неустановленной этиологии рекомендуют избегать назначения глюкокортикоидов.
• При нагноении лимфатических узлов (туляремия, доброкачественный лимфоретикулёз, стафилококковый, стрептококковый лимфаденит) показано хирургическое вмешательство.