Лимфоциты снижены при гипотиреозе
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача» №15, 2007, С. 4-6
Е.А.Трошина, М.Ю.Юкина
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
Гипотиреоз – симптомокомплекс изменений со стороны различных органов и систем, обусловленный снижением уровня тиреоидных гормонов.
Качество же жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию левотироксином, незначительно отличается о такового для лиц без гипотиреоза. Сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.
Однако при отсутствии своевременного адекватного лечения гипотиреоза возрастает опасность развития осложнений. Гипотиреоидная кома (ГК) – это редкое, угрожающее жизни осложнение гипотиреоза. В первую очередь развивается у пожилых пациентов долгое время не- или плохо леченных. Пациенты с ГК умирают преимущественно от дыхательной и сердечной недостаточности, в некоторых случаях – от тампонады сердца. Даже при своевременно начатой энергичной терапии 40% больных погибают.
Клинические симптомы гипотиреоза
Клинические симптомы гипотиреоза развиваются у больного с постепенным нарастанием. Наиболее часто гипотиреоз характерен для пациентов, оперированных на щитовидной железе (первичный послеоперационный гипотиреоз).
Врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдром гипотиреоза и провести определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции, должно быть причиной исключения гипотиреоза у пожилого больного.
Лабораторная диагностика
Лабораторными параметрами для диагностики гипотиреоза являются определение базального (не стимулированного) ТТГ и показателей свободных Т4 и Т3. Нормальный базальный уровень ТТГ исключает гипотиреоз. При повышенном базальном ТТГ диагноз подтверждают обнаружением пониженных концентраций свободных Т4 и Т3.
Ошибки диагностики гипотиреоза
Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы. Очень часто проявления гипотиреоза у пожилых людей рассматриваются врачом и пациентом как признаки нормального старения. Действительно, такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, деменция и др., аналогичны проявлениям процесса старения. Типичные симптомы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома.
Клиническая диагностика
| Клинические симптомы гипотиреоза | |
| Общие симптомы Усталость, утомляемость, слабость Увеличение массы тела, зябкость Сердечно-сосудистые симптомы Синусовая брадикардия Сердечная недостаточность Кардиомегалия Перикардит Артериальная гипотония или парадоксальная гипертония Органы дыхания Дыхательная недостаточность, гиперкапния Кожа и ее производные Сухость кожи, выпадение волос Утолщение ногтей Выпадение латеральных частей бровей Окраска кожи бледная с желтоватым оттенком Нервная система Апатия, сонливость, нарушение концентрации внимания Ухудшение памяти Депрессивные психозы Ступор и кома Гипорефлексия | Костно-мышечная система Мышечная слабость Мышечная атрофия Нарушение скелетообразования у детей Желудочно-кишечный тракт Отсутствие аппетита Запоры, мегаколон, илеус Половые органы У женщин: нарушение цикла по типу аменореи или меноррагии Бесплодие У мужчин: отсутствие либидо, снижение потенции, гинекомастия Обмен веществ Снижение основного обмена Увеличение массы тела, ожирение Высокий холестерин, гипогликемия Задержка жидкости с увеличением объема языка, отеки лица, особенно век Лабораторные данные Гипонатриемия Анемия Повышение уровня креатинкиназы Щитовидная железа Зоб или его отсутствие |
Гипотиреоидная кома
Разрешающими факторами являются тяжелые сопутствующие заболевания, операции, травмы, прием седативных препаратов и наркотиков, а также переохлаждение.
Основу патогенеза ГК составляет альвеолярная гиповентиляция с последующей гипоксией жизненно важных органов, следствием чего является снижение температуры тела, брадикардия и гипогликемия. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход. Летальность при ГК составляет от 60 до 90%.
У пациента усиливаются все симптомы гипотиреоза. Выражены сонливость, дезориентация, коматозное состояние. Температура тела снижена до 34-35°С, возникает брадикардия. Кожные покровы холодные, пастозные.
Основным симптомом ГК является снижение температуры тела. Кома сопровождается прогрессирующими изменениями со стороны ЦНС, угнетением всех типов рефлексов. Изменения со стороны ЦНС ведут к нарастанию брадикардии, снижению артериального давления и гипогликемии.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, развивающиеся у больного с ГК, нередко являются причиной летального исхода. Показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС). Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, обратима при достижении эутиреоза.
Другим эффектом при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в определенной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии (АГ). Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением. У больных с гипотиреозом и наличием АГ содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер.
Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются: снижение генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток; снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида.
Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа β-адренорецепторов, с чем связывают более низкую вероятность развития аритмий. Однако установлено, что у лиц с гипотиреозом секреция норадреналина и содержание его в плазме крови повышено. Норадреналин, являясь в основном стимулятором адренорецепторов, может способствовать спазму коронарных артерий.
Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением фракции выброса, развитием сердечной недостаточности. Состояние гипотиреоза также сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка.
Лечение гипотиреоза
Поскольку ГК является результатом либо отсутствия лечения гипотиреоза, либо проведения неадекватной терапии данного синдрома и представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью, врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.
Очень важно вовремя распознать гипотиреоз, который возможно диагностировать всего лишь по одному показателю гормонального анализа – ТТГ, и назначить заместительную терапию Эутироксом. Его отличием от других препаратов тиреоидных гормонов является возможность с легкостью подобрать нужную дозировку – 25,50,75,100, 125 или 150 мкг, что существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза.
Режим дозирования лекарственного препарата
ЭУТИРОКС (левотироксин натрий)
Устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, эффекта лечения и лабораторных данных. Всю суточную дозу принимают 1 раз/сут утром, не менее чем за 30 мин до завтрака и запивают жидкостью.
При гипотиреозе в начале лечения назначают в дозе 50 мкг/сут. Дозу увеличивают на 25-50 мкг каждые 2-4 недели до достижения признаков эутиреоидного состояния.
У больных с длительно существующим гипотиреозом, микседемой и, особенно, в случаях, когда имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, начальная доза препарата должна составлять не более 25 мкг/сут. У большинства пациентов эффективная доза не превышает 200 мкг/сут. Отсутствие адекватного эффекта при назначении 300 мкг/сут свидетельствует о мальабсорбции либо о том, что пациент не принимает назначенную дозу Эутирокса. Адекватная терапия обычно приводит к нормализации уровня тиреотропного гормона и тироксина (Т4) в плазме через 2-3 недели лечения.
Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Лечение ГК
Основная задача лечения ГК – восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он не был компенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам.
Основные лечебные мероприятия при ГК:
- 1. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин).
2. Применение глюкокортикоидов.
3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия.
4. Устранение гипогликемии.
5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы.
6. Устранение выраженной анемии.
7. Устранение гипотермии.
8. Лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, которые привели к развитию комы.
Лечение ГК проводится в специализированном реанимационном отделении и направлено на повышение уровня тиреоидных гормонов, борьбу с гипотермией, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений.
В основу лечения ГК положен принцип максимального введения тиреоидных гормонов, в первую очередь левотироксина, через зонд либо капельно, либо внутримышечными инъекциями.
Целью лечения гипотиреоза является стойкая нормализация уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мкЕД/л). У взрослых эутиреоз обычно достигается назначением левотироксина в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующей патологии сердца. Возможен вариант постепенного достижения полной заместительной дозы левотироксина -увеличение на 25 мкг каждые 8-10 нед. Потребность в левотироксине с возрастом уменьшается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг препарата в день.
Потребность в левотироксине увеличивается во время беременности. Оценка функции щитовидной железы у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза препарата должна обеспечивать поддержание низконормального уровня ТТГ.
У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы левотироксина.
Уровень ТТГ, после изменения дозы левотироксина, исследуют не ранее, чем через 8-10 нед. Пациентам, получающим подобранную дозу гормонального препарата, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема левотироксина. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжении примерно 9 ч после приема левотироксина уровень свободного Т4 в крови оказывается повышенным на 15-20%. В идеале препарат следует принимать натощак в одно и то же время суток и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов. Прием таких препаратов и соединений, как холестирамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, снижает абсорбцию левотироксина, что может потребовать увеличения его дозы. Увеличение дозы данного лекарственного средства может понадобиться при приеме рифампина и антиконвульсантов, которые изменяют метаболизм гормона.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Скрытый, бессимптомный, латентный – так называют коварный, субклинический гипотиреоз, и все эти названия отражают суть такой формы гипотиреоза и в определенной мере предостерегают от невнимательности к особенностям самочувствия. У субклинического гипотиреоза нет специфических признаков, присущих только этой патологии, а симптомами выступают такие проявления, которые всегда можно объяснить стрессом, чрезмерными нагрузками или неправильным питанием.
Неопределенность, неспецифические симптомы и отсутствие выраженного дисбаланса в результатах анализов являются главной опасностью при субклиническом гипотиреозе – о том, что такой синдром уже развивается, можно не догадываться длительное время.
СОДЕРЖАНИЕ
Как определить субклинический гипотиреоз
Тест самодиагностики гипотиреоза
Результаты анализов
Как лечат субклинический гипотиреоз
Лечение гипотиреоза гормонами
Диета и витамины при гипотиреозе
Как определить субклинический гипотиреоз
Этот тип дисфункций эндокринной системы является только одной из форм большой группы гипотиреозов различного происхождения. Любой вид таких заболеваний, и субклинической стадии и в любой иной, является следствием недостатка гормонов, вырабатываемых щитовидной железой: Т4 – тироксин и Т3 – трийодтиронин. Оба соединения критически важны для обеспечения полноценного обмена веществ, доставки питательных материалов клеткам.
Но среди любых других дисфункций эндокринной системы именно субклинический гипотиреоз – это относительная, условная норма в группе патологий. Не исключены случаи, когда этот синдром является буквально случайной «находкой» во время проведения обследования пациентов по поводу различных жалоб на недомогание и утомляемость.
Сравнительная таблица диагностики различных стадий гипотиреозов
Симптомы | Анализы | Щитовидная железа | |
При субклиническом | Отсутствуют либо выражены слабо | ТТГ повышен незначительно, Т4 и Т3 в норме | Без узлов, размеры в норме |
При манифестном гипотиреозе | Проявлены полно, четко | ТТГ повышен, Т3 и Т4 снижены | Узлы и изменения размеров не исключены |
Осложнённые формы | Широкий список | ТТГ высокий, Т4 и Т3 дефицит | Непредсказуемо |
Именно на субклиническом этапе можно предотвратить прогресс заболевания, избежать дальнейшего угнетения функций щитовидной железы. Кроме исследования концентрации гормонов рекомендуется биохимический анализ крови. Недостаток йода при нормальных или незначительных расхождений с референсными значениями гормонов на фоне постоянной утомляемости, отсутствия энергии и неудовлетворительного самочувствия всегда свидетельствуют в пользу субклинического гипотиреоза.
Отдельно же друг от друга и с возникновением в разное время между такими симптомами, как правило, нет взаимосвязи, как нет и оснований для тревог и беспокойства.
Тест самодиагностики гипотиреоза
По этой таблице можно предварительно, до этапа лабораторных исследований определить вероятность субклинического гипотиреоза или риска приблизиться к пограничному состоянию, когда потребуется обратиться к эндокринологу для проведения профессиональной диагностики.
Чтобы понять, есть ли субклинический гипотиреоз сейчас, необходимо суммировать баллы за каждый положительный ответ. Если симптомы наблюдаются давно и плохо поддаются лечению, прибавить указанное количество баллов дополнительно. Если в списке нет подходящих проявлений, вычитать число, приведенное в последней колонке, даже начиная с нуля.
Обратите внимание, что для самодиагностики субклинического течения выбор положительного ответа стоит делать только в том случае, если указанные симптомы противоречат образу жизни и питания. Например, при соблюдении диеты и регулярных занятиях спортом вес продолжает увеличиваться, вдобавок никакое стороннее лечение препаратами, способными повлиять на массу тела, в данный момент не проводится. Такие несоответствия считаются аномальными, нетипичными и чаще предварительно подтверждают субклинический гипотиреоз.
Признак | Да, есть | Присутствует длительное время | Нет симптома |
Нарушения функций ЖКТ без причин (важно – запор) | +40 | +6 | -5 |
Необъяснимое увеличение веса | +25 | +5 | -3 |
Непривычная сухость кожи (без смены косметики, климата и т.д.) | +30 | +6 | -15 |
Усталость, слабость (при прежнем режиме) | +4 | +3 | -13 |
Дневная сонливость | +26 | +5 | -6 |
Усилилось выпадение волос | +20 | +5 | -3 |
Участились отёки, в т.ч лица (при прежнем питьевом режиме) | +20 | +4 | -19 |
Тембр голоса заметно понизился, осиплость (у некурящих, вне ОРВИ и других заболеваний органов дыхания) | +39 | +4 | -6 |
Любая итоговая сумма, больше 7 баллов указывает на то, что стоит запланировать посещение эндокринолога.
Кроме основных перечисленных признаков, субклинический гипотиреоз может сопровождаться рядом других, как появление медлительности, заторможенности, ослабление функций памяти, у некоторых обнаруживается чувствительность к холоду, появляется зябкость. Все прочие признаки, свойственные гипотиреозам, являются следствием основных – например, мышечная слабость нередко возникает после сильных отёков.
Результаты лабораторных анализов
Жалобы на неважное самочувствие – достаточный повод, чтобы начать процедуру диагностики для подтверждения или исключения диагноза с предварительной субклинической направленностью. Заключение делает специалист на основе анализов крови, обследования формы, размеров щитовидной железы, отсутствия в её тканях новообразований.
Старт анализов в этом случае – исследование уровня и гормонов, а именно тироксина (Т4) и тиреотропного (ТТГ). Также при аномальном увеличении веса и чрезмерной усталости проводится анализ на йод в сыворотке (в рамках нормы 30-60 мкг/л)
Обнаружить субклинический гипотиреоз только по нехватке тироксина, конечно, сложно, но если дефицит этого гормона присутствует в результатах, а тест сыворотки крови на йод показывает его нехватку, это говорит о том, что ближайшее время может возникнуть дисбаланс выработки ТТГ.
Т3 (трийодтиронин) требует меньше йода на своё производство. Если йода умеренно не хватает, организм перебрасывает необходимую его часть на выработку тироксина, что и поддерживает видимость здорового гормонального фона некоторое время. При значительном дефиците микроэлемента концентрации обоих гормонов снижаются, это отражается на повышении выработки гормона ТТГ и однозначно свидетельствует о развитии субклинической стадии.
Анализ уровня ТТГ – это начало профессиональной диагностики, при отклонениях от норм эндокринолог назначает необходимые дополнительные исследования, а лечение гипотиреоза, обнаруженного на ранней, субклинической стадии, выбирается с учётом индивидуальных показателей.
Как лечат субклинический гипотиреоз
В этом случае симптомы и лечение связаны напрямую: хороший иммунитет, здоровый образ жизни и отсутствие вредных привычек позволяет справиться с проявлениями субклинического этапа без необходимости приёма фармацевтических форм гормонов щитовидной железы. Лечение медикаментами потребуется в тех случаях, когда субклинический гипотиреоз сопровождается другими заболеваниями или коррекция образа жизни и диет в ближайшее время невозможна.
Лечение гипотиреоза гормонами
И субклиническое течение, и многие иные формы при гипотиреозах, распознанных вовремя, хорошо поддаются влиянию синтетических заменителей собственной продукции щитовидной железы. Это препараты на основе левотироксина натрия (соответствует гормону Т4) и лиотиронина (аналог трийодтиронина, Т3). Как правило, при субклинических сценариях необходимости в приёме заменителя трийодтиронина нет, лечение рационально ограничить только назначением тироксина.
Дозировка зависит от возраста, выраженности признаков, сопровождающих гипотиреоз, веса пациента, уровня ТТГ по результатам анализов. Возможна тестовая, пробная коррекция субклинического состояния препаратами левотироксина натрия в течение 3 месяцев с дальнейшим продолжением или отменой, согласно текущей динамике.
Безопасность препаратов
- Не требуют отмены при наступлении беременности (не проникают через плаценту).
- Разрешены младенцам с первой недели после рождения.
- Совместимы с большинством лекарств.
Ограничения
- Осторожно в глубоком пожилом возрасте – возможна дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, риск остеопороза.
Противопоказания
- Острые проявления болезней миокарда
- Патологии надпочечников без предварительного лечения
- Индивидуальная непереносимость
Левотироксин: Эутирокс, Ютирокс, Баготирокс, L-тироксин, L-Тирок, Тиро-4
Левотироксин в комбинациях: Тиреотом, Йодокомб, Йодтирокс
Диета и витамины при гипотиреозе
Не лечение, но методы дополнительной поддержки при терапии гипотиреозов: белковая пища, приём витаминов и аминокислот, добавление в рацион микроэлементов, ускоряющих восстановление выработки гормонов, тканей щитовидной железы. Всё это – важные участники общей программы избавления от последствий сбоев в работе щитовидной железы на субклиническом этапе патологии.
- Употребление в пищу большего объёма белков, чем жиров и углеводов, помогает восстанавливать обмен веществ, неизменно страдающий от нехватки тироксина и трийодтиронина. Но также преобладание в рационе белковой пищи способствует комфортному возвращению к привычному весу, восстановлению хороших физических показателей.
- Аминокислоты (тирозин, Омега-3) – лучший материал для синтеза гормонов щитовидной железы, гипофиза, способствуют коррекции аппетита, и, как следствие, снижению жировых отложений.
- Микроэлементы йод, железо, селен, цинк, медь – надёжные регуляторы синтеза, доставки веществ и обмена сигналами между гипофизом и щитовидной железой. Например, селен участвует в образовании трийодтиронина, помогает усваивать йод.
- Витамины А, В, С, D, Е – приоритет в выборе, как самым активным регуляторам обмена веществ, и соединениям с выраженной иммуностимулирующей функцией.
Цель любого типа терапии, с применением лекарств или с минимальным фармацевтическим вмешательством – купировать субклинический гипотиреоз на самой ранней стадии, насколько представится возможным его обнаружение.
Источник