Лимфатический узел у ануса

Причины

Анальный канал выстлан слизистой оболочкой, покрывающей внутренний сфинктер, включая переходный эпителий и Z-линию. Он располагается между прямой кишкой и кожей. В этой области могут развиваться опухоли из различных тканей (чаще доброкачественного характера). Злокачественные опухоли в анусе возникают намного реже, что не исключает возможность одновременного наличия нескольких заболеваний в этой зоне.

Этиология большинства опухолей еще неизвестна, однако можно выделить следующие факторы, которые повышают риск их появления:

• Отягощенная наследственность, случаи онкологических заболеваний (в том числе другой локализации) у родственников;
• Нарушение режима и/или рациона питания;
• Опухоли других систем и органов у данного больного;
• Вредные привычки – курение, частое употребление алкогольных напитков, наркомания;
• Тяжелые условия труда, воздействие канцерогенных факторов (работа с сажей, асбестом, радиоактивными или химическими веществами);
• Нарушение кровоснабжения и/или иннервации перианальной области;
• Врожденные аномалии развития;
• Травмы, трещины, постоянное физическое раздражение (например, жесткой туалетной бумагой или неправильно подобранным нижним бельем);
• Эндокринные нарушения;
• Возраст > 45-50 лет
• Пристрастие к анальному сексу без соблюдения правил личной гигиены или пренебрежение здоровьем партнера;
• Воздействие инфекционных агентов – бактерии, вирусы, грибы;
• Наличие очагов хронической инфекции в близкорасположенных тканях – свищи, заболевания женских и мужских половых органов (особенно венерические).

Следует понимать, что при обнаружении неопределенного образования вблизи заднепроходного отверстия лишь в последнюю очередь стоит думать об опухоли. Поэтому всегда необходима срочная консультация врача (даже при отсутствии явных клинических проявлений).

Разновидности

Чаще всего опухоли располагаются у верхнего края внутреннего анального сфинктера или на коже заднего прохода. Однако в запущенных случаях или при злокачественном характере роста они способны распространяться далее по прямой кишке или переходить на окружающие ткани.

Среди злокачественных новообразований в анальном отверстии чаще всего (около 80%) встречается плоскоклеточный рак.

Большинство людей неспособны на ощупь отличить опухоль от геморроидального узла или язвенного дефекта (например, при сифилисе). Чтобы избежать тяжелых осложнений, не стоит заниматься самолечением, не зная точного диагноза.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественная опухоль возле заднего прохода может быть таких видов:

• Полип/аденома;
• Папиллома, остроконечная кондилома;
• Фиброма;
• Липома.

Сами по себе они не представляют угрозы для жизни, однако при отсутствии лечения некоторые из них могут озлокачествляться. Ввиду этого их удаление является одним из способов профилактики рака.

Полип

Аденомы чаще локализованы в слизистой оболочке анального канала или около него. Обнаружение лишь одного является основанием для проведения более глубокой диагностики, так как они могут поражать практически весь желудочно-кишечный тракт.

Они имеют чаще овальную или шаровидную форму до 3 см в диаметре, встречаясь как у детей, так и у взрослых. В большинстве случаев не беспокоят больного до того, как новообразование значительно увеличится в размерах. К тому же имеет значение локализация и гистологическое происхождение.

Первыми симптомами обычно являются следующие:

• Кровотечение из заднего прохода (при их травматизации);
• Чувство дискомфорта или наличия инородного тела в перианальной области;
• При значительном увеличении в размерах и множественном поражении приводят к проблемам со стулом (диарея или запор), также провоцируя ложные позывы к дефекации, появление отеков.

Наличие аденом является основанием для регулярного эндоскопического обследования, так как они играют роль в возникновении колоректального рака.

Папиллома и остроконечная кондилома

Причина появления наростов в аноректальной области и коже, окружающей ее, — вирус папилломы человека (ВПЧ), который в большинстве случаев передается половым путем.

Существует более 100 штаммов этого возбудителя, причем несколько из них с высокой долей вероятности способны спровоцировать развитие рака (16, 18, 31,35 и другие).

Главным признаком заболевания является разрастание кондилом/папиллом на коже вокруг заднего прохода, но при запущенном процессе они прорастают уже в анальное отверстие, вызывая жжение, зуд, различные слизисто-кровянистые выделения, дискомфорт. Чаще безболезненны, поэтому больные их обнаруживают случайно при посещении душа или туалета.

Фиброма

Фиброма представляет собой опухоль, происходящую из клеток соединительной ткани. Встречается нечасто, поэтому достоверных данных о причинах ее появления нет. Принято считать, что она носит наследственных характер, провоцирующие факторы — хроническое воспаление, травмы, пожилой возраст, гормональные и иммунные нарушения.

При критическом нарушении дифференцировки и деления клеток есть риск малигнизации (перехода в рак).

Основная жалоба, которая приводит больных к врачу – эстетический дискомфорт.

Липома

Липомы развиваются из жировой ткани, поэтому могут локализоваться практически в любом месте, в том числе и в перианальной области. Образования любого размера, плотности, чаще округлой формы. Значительное увеличение липом может вызывать чувство дискомфорта в этой области, при этом легко травмировать их поверхность, что замечают по появлению следов крови на бумаге, каловых массах, нижнем белье. Поврежденные опухоли могут воспалиться из-за присоединения вторичной инфекции, вызывая отечность окружающих тканей.

Злокачественные опухоли

В канале заднего прохода располагается Z-линия, представляющая собой слизисто-кожный переход, гистологическое строение которого различно на разных уровнях. Большинство видов рака происходят именно из этого эпителия.

Злокачественная опухоль в заднем проходе бывает таких видов:

• Плоскоклеточная карцинома;
• Базаллиодиная карцинома;
• Карциномы анальных протоков;
• Карциномы, сочетающиеся с анальными свищами;
• Злокачественная меланома;
• Болезнь Боуэна;
• Эстамаммарная форма болезни Педжета.

Плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточные карциномы внешне выглядят в виде полиповидных или изъязвленных новообразований. Чаще всего располагаются по передней полуокружности ануса. Возвышаясь над уровнем кожи, они постоянно увеличиваются в размерах, а диагностика опытным врачом не вызывает затруднений.

На ранних стадиях их довольно сложно макроскопически дифференцировать от папилломы, первичного сифилитического шанкра, анальной трещины или выпавших геморроидальных узлов. Долгое время заболевание протекает без выраженных признаков, но становится случайной находкой при прохождении профилактических осмотров, выполнении гигиенических процедур или половом акте.

Базаллиодиная карцинома

Этот вид опухолей произрастает из эндо-эктодермальной переходной линии в верхней трети заднего прохода. По своему морфологическому строению они сходны с базальноклеточной карциномой кожи, что и обусловило их название. Заболевание имеет тенденцию к формированию изолированных опухолевых конгломератов из клеток, которые содержат мелкие круглые ядра правильной формы.

Характерным отличием от других видов является наличие периферических групп раковых клеток в виде «частокола». Сама опухоль может быть разной степени дифференцировки, что обуславливает злокачественность.

Карциномы анальных протоков

Протоки анальных желез открываются на уровне переходной линии. Карциномы, произрастающие из них, встречаются очень редко. Они представляются собой плоскоклеточную опухоль, преимущественно поражая подслизистый слой. С прогрессированием заболевания может происходить их изъязвление, что сопровождается развитием болевых ощущение или симптомов интоксикации при присоединении вторичной инфекции. На поздних стадиях карциному анального протока почти невозможно отличить от других видов рака заднего прохода у человека.

Карциномы, сочетающиеся с анальными свищами

Хронический парапроктит обычно не приводит к развитию рака. Однако длительно персистирующие свищи или абсцессы, которые не подвергались должному лечению, являются типичным очагом инфекционного воспаления. Это приводит к изменениям созревания и роста клеток (мета- и дисплазия), что потенциально повышает риск малигнизации.

При этом возможно сочетанное развитие как парапроктита, так и анального рака другого происхождения, поэтому далеко не всегда можно установить прямую связь.

Злокачественная меланома

На сегодняшний день меланома является одной из наиболее злокачественных и тяжелых онкологических заболеваний, которое очень быстро прогрессирует и метастазирует.

Сперва возникает новообразование в виде небольшого полипа в области анального канала. Иногда ее путают с геморроидальным узлом, в котором произошел тромбоз, ввиду формы и гладкой поверхности.

Постепенно они начинают возвышаться над кожей, склонны к изъязвлению, беря начало от переходной линии. Рост происходит по направлению к прямой кишке. Заболевание может очень быстро пройти все стадии развития, никак не проявляя себя, в чем состоит основная его опасность. Чаше всего обнаруживают в первую очередь метастазы при появлении жалоб со стороны других органов.

Болезнь Боуэна

Болензь Боуэна считается очень редкой, поражая перианальную область. Опухоль растет внутрикожно крайне медленно, не вызывая никаких характерных симптомов. При значительном ее распространении визуально определяется пораженная область в виде красноватой бляшки, которая покрывается струпом и имеет неправильной формы края. Это может впоследствии вызывать неинтенсивный зуд, жжение, реже – боль. Основной признак заболевания – наличие «гигантских галоидных клеток Боуэна» при гистологическом исследовании. Редко растет инвазивно, не поражая окружающие ткани, и почти не метастазирует.

Экстрамаммарная форма болезни Педжета

Наиболее редко встречающееся злокачественное заболевание перианальной зоны, которое представляет достаточно большие трудности в диагностике, поэтому чаще принимается за другой вид рака, особенно на последних стадиях.

Проявляется в виде экземоподобного поражения аноректальной зоны, возвышаясь над уровнем кожи. Опухоль имеет мягкую консистенцию и мокнущую поверхность красновато-серого оттенка. Фактически болезнь Педжета является слизь-продуцирующей карциномой, которая происходит из перианальных потовых желез, распространяясь интрадермально.

Диагностика

В случае обнаружения подозрительного новообразования, необходимо в ближайшее время обратиться к участковому врачу (даже при отсутствии жалоб или других симптомов). Он проведет осмотр и направит к соответствующему специалисту (проктолог, онколог, дерматовенеролог).

Постановка диагноза в отношении опухолей перианальной области в обязательном порядке требует морфологической верификации. Только после исследования образцов ткани гистологом возможно определить вид, степень злокачественности и прогноз для больного.

Физикальный осмотр

На приеме врач обязан проводить клинический осмотр, включающий следующие моменты:

• Исследование кожи в перианальной области с целью обнаружить не только опухоль, но и возможные свищевые ходы, мацерацию, изъязвление;
• Пальпация лимфатических узлов;
• Осмотр у гинеколога для женщин с целью исключения вероятности распространения опухоли за стенки влагалища, а также для раннего выявления рака шейки матки (необходимо исследование мазка по Папаниколау);
• Пальцевое исследование прямой кишки в обязательном порядке;
• Осмотр уролога/андролога у мужчин;

На фоне рака анального канала в 3-5% случаев устанавливают сочетанный рак шейки матки или цервикальную интраэпителиальную неоплазию.

Лабораторно-инструментальные методы

Больному назначают проведение основных клинических исследований крови, мочи и кала. В некоторых случаях может быть рекомендовано определение онкомаркера SCC. При подозрении на нетипичную природу опухоли список необходимых анализов расширяется по усмотрению лечащего врача.

Всем пациентам необходимо выполнение колоно- или аноскопии с биопсией для последующего гистологического исследования. До этого невозможно составление никакого плана лечения.

Для уточнения стадии заболевания может потребоваться проведение МРТ/КТ/УЗИ органов малого таза. Это исследование позволяет оценить распространение, глубину инвазии, а также потенциальное поражение регионарных лимфатических узлов.

Если была подтверждена злокачественная природа опухоли, могут потребоваться дополнительные исследования других систем органов для исключения метастазов в них, например, ПЭТ-КТ

Общие принципы лечения

Основным способом лечения опухолей перианальной области является хирургическое вмешательство при наличии противопоказаний к химиолучевой терапии, или остаточных явлений/рецидива заболевания, которые были подтверждены гистологически.

Опухоль возле ануса лечат после заключения врача-морфолога, который установил ее вид при исследовании биоптата. Доброкачественные новообразования в настоящее время удаляют следующими методами:

• Хирургическое иссечение;
• Лазер;
• Криотерапия;
• Электрокоагуляция;
• Радиоволновой скальпель.

В случае рака необходимо комбинированное лечение по таким принципам:

• Рак анального канала в стадиях Tis N0/T1 N0 сразу же подвергают оперативному иссечению;
• Лечение рака при T2-4 N0-3 проводят, начиная с 2-3 курсов полихимиотерапии («Цисплатин», «Флуороурацил»). Если регрессировало менее половины опухоли, далее назначают лучевое воздействие в средней дозе 50 Гр.
• Наличие резидуальной опухоли после проведения химиолучевой терапии говорит о недостаточной ее эффективности, поэтому решается вопрос об оперативном лечении в индивидуальном порядке.

На последних стадиях рака выполняют радикальные операции с наложением колостомы по показанию на фоне химиолучевой терапии. При тяжелом состоянии больного возможна лишь паллиативная помощь.

Основной критерий выздоровления раковых больных – выживаемость в течение 5 лет после проведения лечения.