Лимфатические узлы пропедевтика детских болезней

Пропедевтика детских болезней – Н. А. Геппе

13.1. Лимфатические узлы

Лимфатические узлы — овальные образования различного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосудов. Через них происходит дренаж тканевой жидкости. Лимфатические узлы — часть периферической иммунной системы организма; они играют роль барьера на пути инфекции. Через лимфатические узлы происходит дренаж антигенных частиц и пассаж Т- и В-лимфоцитов. Лимфоидный аппарат дыхательной системы и ЖКТ играет важную роль в обеспечении местного иммунитета и синтезе Ig.

Строение лимфатического узла (рис. 13-8). Снаружи лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь отходят перегородки — трабекулы. Непосредственно под капсулой расположен краевой синус, куда поступает лимфа из приносящих (афферентных) сосудов. Из краевого синуса лимфа поступает в промежуточные синусы, пронизывающие всю толщу лимфатического узла.

Анатомо-физиологические особенности лимфатических узлов Строение и функции лимфатических узлов имеют особенности в зависимости от возраста.

• У новорожденных:

— лимфатические узлы имеют тонкую капсулу;

— трабекулы не развиты;

— лимфатические узлы мягкие;

— барьерная функция низкая;

— склонность к генерализации инфекции.

• Для детей раннего возраста характерно:

— развитие соединительнотканной капсулы узлов;

— образование трабекул;

— возможность развития воспалительной реакции в лимфатических узлах (лимфаденит);

• У детей 7—8 лет возможно подавление инфекции в лимфатических узлах.

• Для детей 12—13 лет характерно:

— законченное строение лимфатического узла;

— остановка роста лимфатического узла в пубертатном периоде.

Группы лимфатических узлов

• Затылочные лимфатические узлы расположены на буграх затылочной кости и собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.

• Сосцевидные лимфатические узлы расположены за ушами в области сосцевидного отростка, а предушные — впереди уха на околоушной слюнной железе. Они собирают лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода. Вместе их определяют как околоушные.

Рис. 13-8. Строение лимфатического узла

• Подчелюстные — расположены под ветвями нижней челюсти, собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки десен.

• Подбородочные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки десен и области нижних резцов.

• Переднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы расположены кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, преимущественно в верхнем шейном треугольнике. Собирают лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых зева, носа и рта.

• Заднешейные лимфатические узлы расположены кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы перед трапециевидной, преимущественно в нижнем шейном треугольнике. Собирают лимфу с кожи шеи и частично с гортани.

Перечисленные группы лимфатических узлов объединяют под общим названием — шейные (рис. 13-9).

• Надключичные лимфатические узлы расположены в области надключичных ямок, собирают лимфу с кожи верхней части груди, с плевры и верхушек легких.

• Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных ямках, собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры.

• Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением III, IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

• Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, частично от легких и от молочных желез.

• Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышцы. Собирают лимфу от III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.

• Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

• Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Рис. 13-9. Шейные лимфатические узлы

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

— увеличение размеров лимфатических узлов;

— появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

— давность появления указанных жалоб;

— возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

— сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симптомов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

— значительно увеличенные лимфатические узлы;

— признаки воспаления — гиперемия кожи и отек подкожной жировой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатических узлов.

• Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3—0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

— степень I — лимфатический узел размером с просяное зерно;

— степень II — размером с чечевицу;

— степень III — размером с горошину;

— степень IV — размером с фасоль;

— степень V — размером с лесной орех;

— степень VI — размером с голубиное яйцо;

Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным.

• Количество лимфатических узлов в группе. Если в каждой группе пальпируют не более трех узлов, их считают единичными, более трех — множественными.

• Консистенция лимфатических узлов. По консистенции лимфатические узлы могут быть:

— мягкие;

— эластичные;

— плотные.

В норме лимфатические узлы мягкоэластичные.

• Подвижность — в норме лимфатические узлы подвижны.

Рис. 13-10. Пальпация затылочных лимфатических узлов

Рис. 13-11. Пальпация предушных лимфатических узлов

Рис. 13-12. Пальпация сосцевидных лимфатических узлов

• Отношения лимфатических узлов с кожей, подкожной клетчаткой и между собой. В норме узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями.

• Чувствительность и болезненность. В норме узлы нечувствительны и безболезненны.

Методика пальпации лимфатических узлов

• Затылочные лимфатические узлы (рис. 13-10). Руки располагают плашмя на затылочных буграх, ощупывают поверхность затылочной кости. У здоровых детей пальпируются не всегда.

• Околоушные лимфатические узлы (рис. 13-11, 13-12). Ощупывают область сосцевидного отростка, область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей не пальпируются.

• Подчелюстные лимфатические узлы (рис. 13-13). Голову ребенка несколько наклоняют вниз. Обычно эти лимфатические узлы пальпируются хорошо и по размерам не более горошины.

• Подбородочные лимфатические узлы пальпируют по средней линии подбородочной области (рис. 13-14).

• Переднешейные лимфатические узлы (рис. 13-15) пальпируют перемещением пальцев по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике.

Рис. 13-13. Пальпация подчелюстных лимфатических узлов

Рис. 13-14. Пальпация подбородочных лимфатических узлов

Рис. 13-15. Пальпация переднешейных лимфатических узлов

• Заднешейные лимфатические узлы (рис. 13-16) пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем шейном треугольнике.

• Надключичные лимфатические узлы (рис. 13-17) пальпируют в надключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.

• Подключичные лимфатические узлы (рис. 13-18) пальпируют в подключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.

• Подмышечные лимфатические узлы (рис. 13-19). Ребенка просят развести руки в стороны. Исследующий вводит пальцы глубоко в подмышечные впадины и просит опустить руки вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно пальпируется.

• Торакальные лимфатические узлы (рис. 13-20) прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.

Рис. 13-16. Пальпация заднешейных лимфатических узлов

Рис. 13-17. Пальпация надключичных лимфатических узлов

Рис. 13-18. Пальпация подключичных лимфатических узлов

Рис. 13-19. Пальпация подмышечных лимфатических узлов

• Локтевые лимфатические узлы (рис. 13-21). Руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прощупывают желобок двуглавой мышцы. Пальпируются не всегда.

• Паховые лимфатические узлы (рис. 13-22) пальпируют по ходу паховой связки.

• Подколенные лимфатические узлы (рис. 13-23) пальпируют в подколенных ямках, нога должна быть согнута в коленном суставе. В норме не пальпируются.

У здоровых детей обычно пальпируют не более трех групп лимфатических узлов. В норме не доступны пальпации следующие группы лимфатических узлов:

— подбородочные;

— надключичные;

— подключичные;

Рис. 13-20. Пальпация торакальных лимфатических узлов

Рис. 13-21. Пальпация локтевых (кубитальных) лимфатических узлов

Рис. 13-22. Пальпация паховых лимфатических узлов

Рис. 13-23. Пальпация подколенных лимфатических узлов

— торакальные;

— кубитальные;

— подколенные.

Семиотика поражения лимфатических узлов

Локальное (регионарное) увеличение лимфатических узлов соответственно зоне дренирования наблюдается при гнойных кожных инфекциях:

— инфицированной ране;

— фурункулезе;

— фолликулите;

— пиодермиях.

Увеличение лимфатических узлов шейной группы наблюдается при следующих заболеваниях:

— ангине;

— скарлатине;

— дифтерии;

— начальных стадиях лимфогранулематоза (плотноэластические, сливаются в конгломераты, безболезненные, на ощупь напоминают «мешок с картофелем»);

— начальных стадиях лимфосаркомы (увеличенные, очень плотные, безболезненные);

— туберкулезе (лимфатические узлы образуют плотные, безболезненные «пакеты» с казеозным некрозом, спаянные между собой, кожей и подкожной клетчаткой и с заживлением в виде «звездчатых рубцов»).

Увеличение лимфатических узлов кубитальных или подмышечных возможно при:

— болезни «кошачьей царапины»;

— локальных инфекциях в области кисти.

Локальный воспалительный процесс в самом лимфатическом узле протекает как банальный лимфаденит. Лимфоузел увеличивается в размерах, кожа над ним гиперемирована, определяется выраженная болезненность. При гнойном расплавлении возникает флюктуация.

Генерализованная лимфаденопатия

Возникает при ряде острых и хронических инфекционных и неинфекционных процессах.

Острые инфекции, сопровождающиеся лимфаденопатией:

— краснуха характеризуется преимущественным увеличением затылочных лимфатических узлов;

— корь характеризуется преимущественным увеличением шейных, затылочных лимфатических узлов;

— инфекционный мононуклеоз сопровождается значительным увеличением всех групп лимфатических узлов, но особенно шейных, что меняет конфигурацию шеи и заметно при осмотре;

— аденовирусная инфекция и парагрипп сопровождаются умеренным увеличением заднешейных, переднешейных и затылочных лимфатических узлов

— эпидемический паротит характеризуется преимущественным увеличением предушных лимфатических узлов;

— иерсиниоз и псевдотуберкулез могут сопровождаться умеренным увеличением лимфатических узлов всех групп.

Хронические инфекции, сопровождающиеся лимфаденопатией:

— токсоплазмоз характеризуется выраженным увеличением лимфатических узлов, отдельные узлы могут достигать размеров ореха, иногда образуют «пакеты», безболезненные;

— хроническая туберкулезная интоксикация характеризуется появлением множественных мелких лимфатических узлов всех групп. Лимфатические узлы мелкие, плотные, как «камешки»;

— при СПИДе генерализованная лимфаденопатия является одним из ранних признаков заболевания.

Лимфатические узлы достигают 2—3 см в диаметре, умеренной плотности с ровными контурами.

Неинфекционные причины генерализованной лимфаденопатии:

— диффузные болезни соединительной ткани;

— системная форма ювенильного ревматоидного артрита;

— лимфогранулематоз;

— острый лимфобластный лейкоз;

— лимфопролиферативные заболевания.

Фрагмент истории болезни

• Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы; единичные, размером 0,3 см, мягкоэластичной консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.

Заключение: норма.

• Пальпируются единичные затылочные, множественные передне- и заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, размером 3—5 мм, плотные, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.

Заключение: микрополиадения.

• Пальпируются увеличенные лимфатические узлы шейной группы, размером 2—3 см, плотные, не спаянные с кожей и между собой, малоподвижные, безболезненные.

Заключение: лимфаденопатия.

Тестовые задания к разделу «Лимфатические узлы»

1. У ребенка 7 лет в норме пальпируются следующие группы лимфатических узлов:

A. кубитальные;

B. тонзиллярные;

C. надключичные;

D. подколенные;

E. заднешейные.

2. У ребенка двух лет в течение четырех недель лихорадка, выраженная бледность кожных покровов, носовые кровотечения, артралгии, слабость, похудание, увеличение размеров печени, селезенки. При осмотре выявлено увеличение всех групп лимфатических узлов, особенно шейной группы. Лимфатические узлы размером 3—4 см, образуют скопления в виде «пакетов», малоподвижны, умеренно болезненны. Подобная характеристика лимфатических узлов наиболее характерна для:

A. инфекционного мононуклеоза;

B. туберкулеза лимфатических узлов;

C. острого лейкоза;

D. лимфогранулематоза;

E. цитомегаловирусной инфекции.

3. Девочка восьми лет предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, плохой аппетит, субфебрилитет. Астенична, «тени» под глазами, часто болеет ОРВИ. При осмотре врач выявил множественные мелкие плотные лимфатические узлы всех групп. Данное состояние может быть характерно для:

A. лимфогранулематоза;

B. туберкулеза лимфатических узлов;

C. краснухи;

D. хронической туберкулезной интоксикации;

E. острого лейкоза.

4. При осмотре ребенка 1-го месяца жизни врач не пропальпировал у него лимфатические узлы. Такие физикальные данные связаны в первую очередь с:

A. наличием физиологического гипертонуса у ребенка;

B. хорошим развитием подкожной клетчатки у ребенка;

C. отсутствием лимфатических узлов в этом возрасте;

D. слабой выраженностью капсулы лимфатических узлов;

E. отсутствием инфекций в анамнезе.

5. Врач предположил у 9-летнего ребенка болезнь «кошачьих царапин» в связи с множественными царапинами на предплечье. Данное предположение основано на увеличении следующих групп лимфатических узлов:

A. тонзиллярных;

B. затылочных;

C. кубитальных;

D. подмышечных;

E. паховых.

Правильные ответы: 1 — В, Е; 2 — С; 3 — D; 4 —  5 — С, D.