Лимфатические узлы по жданову
Расположение блуждающего нерва. Лимфатическая система средостения
Блуждающий нерв справа идет позади правой безымянной и верхней полой вены, затем кзади от правого главного бронха и легочных вен. На этом уровне он достигает задней поверхности пищевода и спускается с ним в брюшную полость. Левый блуждающий нерв, располагаясь кпереди и слева от дуги аорты и отдавая здесь левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади, поднимается к гортани по передней поверхности пищевода, идет далее позади левого корня легкого, а затем по передней поверхности пищевода в брюшную полость. Левый возвратный нерв, как это будет показано ниже, часто поражается при заболеваниях органов средостения.
Чревные нервы, образуясь из ветвей, исходящих из ганглиев симпатического ствола, располагаются непосредственно на боковых поверхностях позвоночника. Сам же ствол симпатического нерва с его ганглиями лежит на поверхности головок ребер и фактически находится уже вне заднего средостения. В переднем и особенно заднем средостении имеются мощные сплетения симпатических и парасимпатических нервных волокон, иннервирующих расположенные здесь органы.
Средостение богато снабжено сетью лимфатических сосудов и лимфатическими узлами. Этот сложный аппарат тесно связан со всей лимфатической системой человеческого организма. Знание топографической анатомии системы лимфатических узлов в средостении и путей лимфотока имеет большое практическое значение при диагностике злокачественных поражений лимфатических узлов и определении путей метастазирования.
Среди многочисленных схем топографического расположения лимфатических узлов и их обозначений всеобщее признание получила схема, предложенная В. А. Сукенниковым. Отличительной стороной этой схемы является ее простота, обусловленная тем, что автор ввел в схему только часть лимфатических узлов средостения, а именно группы, расположенные вдоль трахеобронхиального дерева. Но в средостении имеются и другие не менее важные в практическом отношении группы лимфатических узлов. Поэтому при изучении злокачественных опухолей средостения схема В. А. Сукенникова не может в полной мере удовлетворить современные требования. Наиболее полное представление о лимфатическом аппарате средостения дает схема Д. А. Жданова, опубликованная в 1952 г.
Д. А. Жданов, как известно, различает в средостении три основные группы лимфатических узлов: передние медиастинальные, задние медиастинальные и перитрахеобронхиальные.
1. Передние медиастинальные лимфатические узлы состоят из нижней и верхней групп:
а) верхняя группа образует три цепочки лимфатических узлов (правую, левую и поперечную), расположенных вдоль крупных сосудов переднего средостения. Правая цепочка идет вдоль верхней полой и правой безымянной вен по их передней стенке, левая цепочка — вдоль общей сонной артерии, по ее передней стенке и по ходу левого блуждающего нерва. Обе эти вертикально идущие цепочки связывает поперечная цепочка лимфатических узлов, располагающаяся вдоль левой безымянной вены. Верхняя группа передних медиастинальных лимфатических узлов очень часто поражается при различных злокачественных процессах в средостении;
б) нижняя группа представлена несколькими лимфатическими узлами, лежащими спереди, по обеим сторонам перикарда и у места проникновения в диафрагму диафрагмальных нервов.
2. Задние медиастинальные лимфатические узлы расположены небольшими группами на стенке пищевода (2—5 околопищеводных узла) и между аортой и пищеводом на уровне нижних легочных вен (1—2 узла). Как перед ние нижние, так и задние медиастинальные лимфатические узлы сравнительно редко поражаются при злокачественных опухолях.
3. Перитрахеобронхиальные лимфатические узлы разделяются на три группы: а) паратрахеальные (по 3—6 узлов на передне-боковых стенках трахеи), б) бифуркационные (3—5 узлов в области бифуркации трахеи), в) лимфатические узлы, расположенные вдоль главных бронхов до выхода их за медиастинальную плевру. Далее уже идут бронхо-пульмональные лимфатические узлы, относящиеся к корням легких.
Перитрахеобронхиальные лимфатические узлы и представлены в схеме В. А. Сукенникова. Эта группа узлов наряду с верхними узлами переднего средостения является наиболее частым исходным пунктом злокачественных опухолей и местом их метастазирования.
Лимфатические узлы средостения связаны системой выносящих лимфатических сосудов как между собой, так и непосредственно с грудным протоком, с яремными и подключичными лимфатическими стволами. Последнее и обусловливает наиболее частые пути метастазирования злокачественных опухолей в лимфатические узлы груди и шеи.
– Вернуться в оглавление раздела “Пульмонология.”
Оглавление темы “Обследования в пульмонологии”:
1. Противопоказания к медиастиноскопии. Диагностическая торакотомия
2. Показания к диагностической торакотомии. Иммунология заболеваний легких
3. Белковые фракции сыворотки крови. Техника выделения фракций белков крови
4. Определение липопротеидов крови. Определение глюкопротеидов крови
5. Окраска электрофореграмм крови. Общий белок крови при патологии легких
6. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов. Определение С-реактивного белка крови
7. Совершенствование диагностики заболеваний легких. Специальные методы исследования в пульмонологии
8. Бронхологические исследования в пульмонологии. Ангиография в пульмонологии
9. Нормальное средостение. Ориентиры средостения
10. Расположение блуждающего нерва. Лимфатическая система средостения
Источник
Кисты вилочковой железы
Кисты могут локализоваться на шее, в средостении, иметь шейно-медиастинальную локализацию.
Это тонкостенные однокамерные или многокамерные образования. Они могут содержать до 1 – 2 л жидкости. Локализуются чаще всего в переднем средостении, частично в области шеи. Иногда только в области шеи. Клиника не имеет типичных черт. Если они достигают больших размеров, то сдавливают соседние органы, и больные жалуются на боли за грудиной, одышку. Небольшие кисты клинически могут не проявляться.
При рентгенологическом исследовании обращают внимание на локализацию, изменение формы тени при перемене положения, при дыхании можно высказать предположение о наличии тонкостенной кисты вилочковой железы.
Лимфатические узлы средостения (по Жданову)
I. Группа висцеральные:
1. Паратрахеальные.
2. Трахеобронхиальные.
3. Бифуркационные.
4. Бронхопульмональные.
5. Медиастинальные:
А. передние (около органов средостения),
Б. задние (на границе верхней и средней трети пищевода)
II. Группа париетальные:
1. Париетально-загрудинные (при раке молочной железы).
2. Париетально-предпозвоночные.
3. Париетально-диафрагмальные передние и задние.
При системных заболеваниях поражаются лимфоузлы всей висцеральной группы.
Признаки увеличения лимфоузлов:
1. Расширение средостения (может быть симметричное, ассиметричное как при лимфогранулематозе, больше справа).
2. Полицикличность контуров.
3. Симптом кулис.
Заболевания, протекающие с увеличением лимфоузлов:
I. Группа заболеваний – системные:
· Лимфосаркома.
· Лимфома Ходжкина.
· Лимфоаденоз.
(при заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы)
· Саркоидоз Бека.
II. Группа. Специфические заболевания:
· Туберкулезный бронхоаденит.
· Метастазы в лимфоузлы.
III. Группа. Неспецифические заболевания:
· Воспалительная гиперплазия лимфатических узлов.
IV. Группа. Профессиональные заболевания:
· Пневмокониозы.
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема) – большая группа первичных опухолей лимфатической системы (лимфом), которые представляют собой местное поражение, ограничивающееся какой- либо областью или одним органом, или имеет генерализованный характер, распространяясь на всю лимфатическую систему, костный мозг, селезёнку, печень и другие органы. Лимфомы относятся к опухолям иммунной системы и возникают, как правило, из ткани лимфатических узлов. Лимфомы составляют около 4 % всех впервые выявляемых злокачественных опухолей. Лимфома Ходжкина составляет около 40 % всех лимфом. В Российской Федерации абсолютное число больных с установленным диагнозом «ЛГМ» в 2001 году составило 1607 мужчин и 1603 женщины.
Болезнь Ходжкина может поражать лиц любого возраста, но чаще от 20 до 40 лет. Заболевание протекает с опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, характеризуется волнообразным течением и интоксикацией, повышением температуры, потливостью, зудом кожи и постепенно нарастающей кахексией. У 65 – 70 % первично выявленных больных лимфомой Ходжкина имеется поражение органов грудной клетки. Средостение вовлечено в процесс у 90 % больных. Изолированное поражение средостения наблюдается у 25 % больных.
По классификации лимфоидных неоплазий ВОЗ существуют 4 классических варианта лимфомы Ходжкина:
1. Нодулярный склероз.
2. Классическая болезнь Ходжкина (богатый лимфоцитами).
3. Смешанно-клеточный вариант.
4. Лимфоидное истощение.
Болезнь Ходжкина имеет тенденцию к распространению по смежным группам лимфатических узлов. Курабельность больных с лимфомой Ходжкина составляет 75 – 80 % для всех стадий. Имеется прямая зависимость между стадией и прогнозом. 98 % больных с 1 – 2 стадиями ЛГМ без поражения средостения имеют 5-летнюю выживаемость (более 5 лет 78 %), и 88 % больных с поражением лимфатических узлов средостения имеют 5-летнюю выживаемость (более 5 лет – 66%). Больные с 3 стадией болезни имеют только 75 % 5-летнюю выживаемость. Выживаемость при болезни Ходжкина связана с ранним и адекватным лечением. Основное лечение это лучевая терапия и химиотерапевтическое лечение.
Первичный лимфогрануломатоз лёгкого встречается крайне редко. Поражение лёгкого при ЛГМ, как правило, носит вторичный характер. Он является следствием перехода с лимфатических узлов средостения на лёгкие. По данным А.И. Абрикосова (1947), этот переход может произойти различным образом:
I. Процесс распространяется с лимфоузлов «по соприкосновению» на лёгкое или вообще через медиастинальную плевру.
II. Процесс может идти с бронхиальных лимфатических желез вглубь лёгкого по бронхам, т.е. перибронхиально, иногда прорывается в бронх и далее интрабронхиально. Для этих случаев характерно разрастание, идущее из корней вглубь лёгкого по бронхиальному дереву в виде тяжей, образуя несколько узлов лобулярного, сливного типа, обычно в нижней доле.
III. Лимфогенное ретроградное распространение из корней лёгкого и дает узловатые формы или диффузную инфильтрацию легочной ткани.
IV. Гематогенное распространение, когда в обоих легких появляется милиарная диссеминация, напоминающая милиарный туберкулез легких.
По Л.С. Розенштрауху различают следующие виды лимфогранулематоза:
1. Медиастинальную.
2. Медиастинально-легочную.
3. Легочную.
4. Медиастинально-легочно-плевральную.
5. Плевральную.
Основными методами диагностики поражения легких при лимфоме являются традиционное рентгенологическое исследование и КТ. При наличии изменений на рентгенограммах для уточнения диагноза, протяженности поражения и уточнения стадии процесса проводится КТ.
Рентгенологическая картина. Заболевание начинается с поражения шейных и подключичных лимфатических узлов. В средостении поражаются передние медиастинальные и передние паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфатические узлы. Поэтому тень локализуется в верхнем и среднем отделе средостения и занимает верхнюю половину средостения, а также распространяется на весь длинник переднего средостения. Поражение может быть двухсторонним, реже – односторонним. В начальных стадиях чаще даёт цепочку округлых теней по правому контуру трахеи. Нередко встречается изолированное поражение одного или двух лимфатических узлов в средостении. Тень в этом случае имеет правильную овальную форму, и отдифференцировать её от других заболеваний очень трудно.
Патологическая тень, обусловленная увеличенными лимфатическими узлами, как правило, располагается в переднем средостении, а локализация патологической тени в заднем средостении с большей вероятностью говорит против лимфогранулематоза. Однако при резком увеличении лимфатических узлов последние могут достигать заднего средостения. Характер контура тени определяется количеством пораженных лимфатических узлов и их отношением к соседним органам. При экспансивном росте контуры узлов чёткие. Если увеличенные узлы расположены на разной глубине, то появляется симптом «кулис». Если целый конгломерат лимфатических узлов средостения, то они могут отодвигать медиастинальную плевру, и средостение имеет вид «трубы». Трахея, пищевод смещены кзади.
На контуре трубы становится видна медиастинальная тень. Это связано с увеличением лимфоузлов и натяжением медиастинальной плевры. На контуре средостения может быть полицикличность контуров (за счет лимфоузлов), контуры могут быть нечеткие, тяжистые – это связано с прорастанием медиастинальной плевры, неравномерным увеличением лимфоузлов. При увеличении паравазальных и паратрахеальных лимфоузлов – неровность контуров сердца и сосудов и их расширение. В боковой проекции – сужение и затемнение загрудинного пространства, так как при лимфогранулематозе преобладает увеличение лимфоузлов, рапсоложенных впереди трахеи. Это отличительный признак от рака и саркоидоза. Лимфоузлы на томограммах друг от друга не дифференцируются, они сливаются и образуют конгломерат.
Увеличение лимфоузлов вызывает смещение пищевода, сужение трахеи.
При увеличении базальных лимфоузлов может быть парадоксальное движение купола диафрагмы, её релаксация.
Нередко картина напоминает медиастинальный рак – одностороннее расширение средостения. Помогает в диагностике боковая рентгенограмма – кпереди от трахеи увеличенные лимфоузлы. При центральном раке лимфоузлы увеличены вокруг трахеи и отмечается гиповентиляция.
Лимфома Ходжкина может распространяться на легочную ткань. Чаще это наблюдается у молодых людей и у детей в период от 7 месяцев до 3 лет после обнаружения увеличенных медиастинальных лимфатических узлов. Идет прогрессирование процесса. Распространение на легочную ткань может быть вследствие врастания через медиастинальную плевру. При этом на рентгенограммах видна тень расширенного сосудистого пучка, не имеющего четких границ, и в виде грубых тяжей, поперечно расположенных и врастающих в легочную ткань. Эти тяжи к периферии суживаются и теряются на фоне прозрачного легкого. От корней легких также отходят тяжи, линейные тени, которые являются отображением лимфогранулематозных муфт, охватывающих бронхи сосуды.
В легких появляются округлой формы тени 3 – 5 см с четкими и нечеткими контурами – гранулемы. Они могут длительное время сохранять четкие контуры и напоминать метастазы. Но в отличие от метастазов их немного, они далеко расположены друг от друга, поражение может быть односторонним и двусторонним. Тени могут сливаться в большие инфильтраты, которые осложняются распадом. Возможны мелкоочаговые тени, расположенные в нижних отделах легких на фоне уплотненной интерстициальной ткани и напоминать милиарный карциноматоз.
Могут возникать большие инфильтраты в легких. Происходит врастание гранулемы в альвеолы с организацией фиброзного выпота, и напоминают пневмонию. Может занимать сегмент, долю. Контуры тени чаще нечеткие. Одиночные узловые образования лимфогранулематоза могут локализоваться в любом отделе легкого, и, если нет увеличенных лимфатических узлов в корне и средостении, диагноз поставить трудно, и ставится диагноз периферического рака.
Часто наряду с изменениями в легких появляется неистощимый выпот в плевральной полости. Иногда наблюдаются сухие плевриты, которые ведут к полной облитерации плевральной полости.
Изолированная плевральная форма лимфогранулематоза встречается редко. Проявляется утолщением плевры и накоплением экссудата.
Осложнения лимфомы Ходжкина
1. Ателектазы в результате сдавления и прорастания стенок бронхов.
2. Распад – в терминальной стадии.
3. Пневмонии.
4. Свищи пищеводно-бронхиальные.
Источник
Skip to content
Классификация регионарных лимфатических узлов IASLC 2009 г.
- Надключичные лимфатические узлы
- 1 Нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (левые и правые). Располагаются по обе стороны от срединной линии трахеи в нижней трети шеи и надключичных областях, верхней границей является нижний край перстневидного хряща, нижней – ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.
- Верхние медиастинальные лимфатические узлы 2-4
- 2L Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи, от верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.
- 2R Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи до ее левой стенки, с уровня верхнего края рукоятки грудины до нижней стенки левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.
- 3А Преваскулярные лимфатические узлы не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а располагаются кпереди от сосудов (от задней стенки грудины, до передней стенки верхней полой вены справа и передней стенки левой сонной артерии слева) 3P Превертебральные(Ретротрахеальные) располагаются в заднем средостении, не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а локализуются кзади от пищевода.
- 4R Нижние паратрахеальные от пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижней границы непарной вены, вдоль правой стенки трахеи до ее левой стенки.
- 4L Нижние паратрахеальные от верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной легочной артерии
- Аортальные лимфатические узлы 5-6
- 5. Субаортальные лимфатические узлы располагаются в аортопульмонарном окне, латеральнее артериальной связки, они расположены не между аортой и легочным стволом, а латеральнее них.
- 6. Парааортальные лимфатические узлы лежат спереди и сбоку от восходящей части дуги аорты
- Нижние медиастинальные лимфатические узлы 7-9
- 7. Подкаринальные лимфатические узлы.
- 8. Параэзофагеальные лимфатические узлы. Лимфатические узлы ниже уровня карины.
- 9. Узлы легочной связки. Лежат в пределах легочной связки.
- Корневые, долевые и (суб) сегментарные лимфатические узлы 10-14
- Все эти группы относятся к N1 лимфатическим узлам. Узлы корня легкого располагаются вдоль главного бронха и сосудов корня легкого. Справа они распространяются от нижнего края непарной вены до области деления на долевые бронхи, слева – от верхнего края легочной артерии.
1. Надключичные лимфатические узлы
- В эту группу входят нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины.
- Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща. Нижняя граница: ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.
- Средняя линия трахее является границей между правой и левой группами.
2R. Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы
- Располагаются до левой стенки трахеи. Верхняя граница: верхний край рукоятки грудины.
- Нижний край: пересечение нижнего края плечеголовной вены с трахеей.
2L. Левые верхние паратрахеальные лимфатические узлы
- Верхняя граница: верхний край рукоятки грудины.
- Нижний край: верхний края дуги аорты.
- На изображении слева представлены 2 лимфатических узла кпереди от трахеи, то есть 2R, так же виден небольшой преваскулярный лимфатический узел 3A группы.
3. Праваскулярные и превертебральные лимфатические узлы
Лимфатические узлы 3 группы не примыкают к трахее в отличии от лимфатических узлов 2 группы. Они подразделюятся на: 3А кпереди от сосудов 3Р позади пищевода/превертебрально Они не доступны при медиастиноскопии. 3Р группа может быть доступна при чреспищеводной эхокардиографии.
На изображении слева 3А узел в преваскулярном пространстве. Обратите внимание так же на ниже расположенные паратрахеальные узлы справа относящиеся к 4R группе.
4R. Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы
- Верхняя граница: пересечение нижнего края левой плечеголовной вены с трахеей.
- Нижняя граница: нижний края непарной вены. 4R узлы распространяются до левого края трахеи.
На изображении слева мы видим 4R паратрахеальные узлы. Кроме того здесь представлен узел кнаружи от дуги аорты, то есть 6 группы.
4L. Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы
4L узлы расположенные слева от левой стенки трахеи, между горизонтальными линиями проведенными касательно верхней стенке дуги аорты и линией проходящей через левый главный бронх на уровне верхнего края верхнедолевого бронха. Они включают паратрахеальные узлы расположенные кнутри от артериальной связки.
Узлы 5 группы (аортопульмонального окна) расположены кнаружи от артериальной связки.
На левом изображении над уровнем легочного ствола представлены нижние паратрахеальные узлы слева и справа, так же здесь представлены узлы 3 и 5 групп.
Изображение слева выше уровня карины. Слева от трахеи 4L узлы. Обратите внимание что они расположены между легочным стволом и аортой, но не в аортопульмональном окне, потому что они лежат медиальнее артериальной связки. Лимфатические узлы латеральнее легочного ствола относятся к 5 группе.
- 5. Субаортальные лимфатические узлы
- Субаортальное или аортопульмональное окно расположено кнаружи от артериальной связки и проксимальнее первой ветви левой легочной артерии и лежит в пределах медиастинальной плевры.
- 6. Парааортальные лимфатические узлы
- Парааортальные лимфатические узлы лежат кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и между верхним и нижним краями дуги аорты.
7. Подкаринальные лимфатические узлы
Эти лимфатические узлы расположены ниже уровня бифуркации трахеи (карины), но не относятся к нижнедолевым бронху и артерии. Справа они располагаются каудальнее нижней стенки промежуточного бронха. Слева они располагаются каудальнее верхней стенки нижнедолевого бронха. Слева лимфатический узел 7 группы справа от пищевода.
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы
Эти лимфатические узлы ниже подкаринальных лимфатических узлов и распространяются каудальнее до диафрагмы. На изображении слева ниже уровня карины справа от пищевода обозначен лимфатический узел 8 группы.
На ПЭТ изображении слева показано накопление 18Р-дезоксиглюкозы в узле 8 группы. На соответствующем КТ изображении видно что данный лимфатический узел (голубая стрелка) не увеличен. Вероятность того что в имеется метастатическое поражение данного узла чрезвычайно высока, поскольку специфичность ПЭТ выше чем измерение размеров лимфатических узлов.
9. лимфатические узлы легочной связки
Данные лимфатические узлы лежат в пределах легочной связки, в том числе и по ходу нижней легочной вены. Легочная связка представлена дупликатурой медиастинальной плевры охватывающей корень легкого.
10. лимфатические узлы корня легкого
Лимфатические узлы корня расположены проксимальнее долевых узлов, но дистальнее медиастинальной дупликатуры и узлов промежуточного бронха справа.
Все лимфатические узлы 10-14 групп являются N1 узлами, так как они находятся вне средостения.
1. лимфатические узлы вырезки грудины видны только на этом уровне и выше него
2. верхние паратрахеальные лимфатические узлы: ниже ключиц , справа над пересечением нижнего края левого плечеголовного ствола и трахеи, а слева над дугой аорты
3. Преваскулярные и ретротрахеальные: кпереди от сосудов (3А) и превертебральные (3Р)
4. Нижние паратрахеальные: ниже верхнего края дуги аорты до уровня главного бронха
5. Субаортальные (аортопульмональное окно): лимфатические узлы кнаружи от артериальной связки или кнаружи от аорты или левой легочной артерии.
6. Парааортальные: узлы лежащие кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и дуги аорты под верхним краем дуги аорты.
7. Субкаринальные лимфатические узлы.
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы (ниже карины).
9. Лимфатические узлы легочной связки: лежат в пределах легочной связки.
10-14 лимфатические узлы N1
Медиастиноскопия и чреспищеводное УЗИ
Лимфатические узлы доступные для биопсии при медиастиноскопиии: верхнием паратрахеальные узлы 2L И 2R групп, правые и левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы 4R и 4L групп, подкаринальные лимфатические узлы 7 группы. 1 группа расположена выше надгрудинной вырезки и не доступна при рутинной медиастиноскопии.
Расширенная медиастиноскопия
Опухоли левой верхней доли могут метастазировать в субаортальные (5 группа) и парааортальные лимфатические узлы (6 группа). Эти узлы недоступны для биопсии при рутинной медиастиноскопии. Расширенная медиастиноскопия является альтернативой для парастернально медиастинотомии. Эта процедура используется реже в связи с более высоким риском осложнений.
Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ
Может применятся для всех лимфатических узлов доступных УЗИ визуализации из пищевода. В частности обеспечивается доступ к лимфатическим узлам нижнего средостения (7-9 группы). Кроме того при данной виде исследования для визуализации доступны левая доля печени и левый надпочечник.
Источник