Краевое обызвествление лимфатических узлов корней встречается
Обызвествления в лимфатических узлах и в легочных туберкулезных очагах – наиболее частые находки в повседневной рентгеновской практике. Обызвествления лимфатических узлов настолько часто связываются с туберкулезными поражениями, что их обнаружение наравне с биологическими реакциями является доказательством специфических инфицирований. Наиболее часто наблюдаются обызвествления в бронхиальных лимфатических узлах, реже в шейных, мезентериальных, подмышечных.
Обызвествления бронхиальных лимфатических узлов почти во всех случаях являются следствием специфического лимфаденита. Реже наблюдаются обызвествления мезентериальных лимфатических узлов вследствие их более редкого поражения по сравнению с бронхиальными узлами и неблагоприятных физических условий обнаружения при рентгенологическом исследовании.
Лимфатические узлы поражаются преимущественно вторично, по распространению процесса из первичного очага, например, при поражении бронхиальных узлов из первичного легочного процесса, мезентериальных – из первичного энтерального. Из бронхиальных узлов наиболее часто поражаются узлы бифуркации и правые трахеобронхиальные.
При благоприятном течении процесса пораженные лимфатические узлы в дальнейшем подвергаются обызвествлению. Как скоро в туберкулезных очагах появляются отложения известковых солей? В опытах Ферагута на животных доказано, что обызвествления в легочных туберкулезных очагах возникают в период от 2 до 5 месяцев после инфицирования, но рентгенологически они обнаруживаются гораздо позднее. А. Е. Прозоров считает, что обызвествление в туберкулезном очаге появляется лишь спустя 9 – 15 месяцев после начала процесса. Клейншмидт устанавливает самый ранний срок обызвествлений мезентериальных желез в 20 месяцев после инфицирования. Другие авторы [Кусс, Гон] находили обызвествления в первичном туберкулезном очаге у детей 11 и 17 месяцев. В наших наблюдениях тени обызвествлений в легочном очаге и лимфатическом узле при первичном комплексе обнаруживались спустя год или несколько позже после начала возникновения процесса.
Обызвествления шейных лимфатических узлов
Обызвествления шейных лимфатических узлов являются следствием тяжело протекающего туберкулезного лимфаденита. Механизм возникновения такого лимфаденита мыслится как занос инфекции гематогенным или лимфогенным путем из какого-либо туберкулезного очага. Наиболее вероятен лимфогенный путь – из группы пораженных бронхиальных узлов.
Определить первичный туберкулезный очаг не всегда удается даже при весьма тщательном обследовании, поэтому и лимфаденит в области шеи часто выступает как самостоятельная болезнь. Обызвествленные шейные лимфатические узлы часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника или грудной клетки. Клинические проявления лимфаденита в это время обычно отсутствуют, в анамнезе имеются смутные сведения о том, что в детстве были какие-то боли и припухлость в области шеи или свищи.
Обызвествленные шейные лимфатические узлы представляются на рентгенограмме в виде плотных очаговых теней крошковатого характера, с неровными контурами разной величины – до лесного ореха и крупнее. Тени расположены в большинстве случаев по обе стороны позвоночника, несколько отступя от него, в продольном направлении вплоть до ключиц и с переходом в подмышечные впадины. Обызвествления бывают разно выражены: в виде то густо расположенных плотных очагов в форме продольных конгломератов, то редко разбросанных цепочкой мелких очажков (рис. 111, 112). Односторонние обызвествления лимфатических узлов наблюдаются редко.
Рис. 111. Обызвествление шейных лимфатических узлов.
Рис. 112. Распространенные обызвествления лимфатических узлов шеи, надключичных и подмышечных областей. Видны гирлянды обызвествленных лимфатических узлов с обеих сторон шеи.
Макроскопически обызвествленные узлы представляются или твердыми, каменистыми, или мягкими, творожистыми, крошковатыми образованиями. В динамическом рентгенологическом наблюдении иногда отмечаются изменения в степени обызвествлений лимфатических узлов. Так, тени обызвествлений могут то увеличиваться в числе и плотности, то уменьшаться в величине и даже частично исчезать.
Обызвествление бронхиальных лимфатических узлов
Обызвествления бронхиальных лимфатических узлов – узлов корней легких – возникают преимущественно как следствие первичного туберкулезного процесса в легком. Отложение известковых солей в бронхиальных лимфатических узлах происходит почти одновременно с таковыми в первичном пневмоническом очаге (по А. Е. Прозорову, через 9 – 15 месяцев после начала процесса). В. Г. Штефко в своих исследованиях отмечает параллельность во времени возникновения и зеркальную идентичность в гистоструктуре патологоанатомических изменений в области первичной пневмонии и регионарных лимфатических узлах.
Обызвествления бронхиальных лимфатических узлов рентгенологически представляются различно в зависимости от срока и выраженности их. В начале процесса тени обызвествлений выглядят в виде мелких плотных крошковатых образований, расположенных или в центре, или по периферии бугристого узла. В дальнейшем при увеличении отложений извести и уменьшении воспалительных явлений в корне легкого картина обызвествления выступает явственнее, в виде более четких крошковатых теней, сгруппированных в конгломераты. Величина обызвествления не всегда отражает величину лимфатического узла. Иногда значительно увеличенный узел содержит лишь малые отложения извести. Все же обызвествление значительной величины при его обособленности может указывать и на величину узла.
Обызвествление лимфатического узла преимущественно сохраняет крошковатый вид, имеет неровные контуры, что является характерным и отличает его от теней ортоградных сечений сосудов, какие часто и принимаются за обызвествленные узлы. Действительно, при просвечивании грудной клетки в прикорневых отделах легочных полей определяются плотные тени, весьма похожие на тени обызвествленных лимфатических узлов. Для дифференциации необходимо исследование во многих проекциях. Тени обызвествлений не теряют своей плотности в любых проекциях, тогда как тени ортоградных сечений сосудов изменяют свою плотность, положение и форму при первом же изменении проекции исследования: принимают вытянутую форму, становятся менее плотными и выходят за пределы корня легкого. В отношении правильного распознавания обызвествлений лимфатических узлов, дифференциации таковых от теней ортоградных сечений сосудов большую роль сыграли исследовательские работы А. Е. Прозорова.
Рис. 113. Топография лимфатических узлов корней легких по Сукенникову.
Рис. 114. Топография лимфатических узлов корней легких по Энгелю и Рувиеру.
1 – паратрахеальные: 2 – трахео-бронхиальные; 3 – дуги аорты; 4 – боталлова протока; 5 – брохо-пульмональные; 6 – бифуркации.
При исследовании лимфатических узлов необходимо отчетливо представлять их топографию, что способствует правильному определению регионарности обызвествления в зависимости от локализации первичного легочного очага. Среди известковых схем топографии лимфатических узлов выделяются своей простотой и инструктивностью схемы В. А. Сукенникова и Энгеля и Рувьера (рис. 113, 114). По схеме Сукенникова различают четыре группы лимфатических узлов: 1) паратрахеальные, локализующиеся в клетчатке по обе стороны трахеи, что на рентгенограмме соответствует первым межреберьям: 2) трахеобронхиальные – в углах между трахеей и главными бронхами, проецирующиеся на рентгенограмме кнутри от головок корней легких; 3) бронхопульмональные – у главных бронхов и в начальных отделах крупных ветвей бронхов 2-го порядка; они проецируются на рентгенограмме в области корней легких; 4) бифуркационные – в углу между расхождением главных бронхов.
Обызвествленные бифуркационные лимфатические узлы видны лучше всего при исследовании грудной клетки во 2-м косом положении. Они иногда представляются крупным конгломератом, оттесняющим пищевод кзади (рис. 115).
Рис. 115. Обызвествленные лимфатические узлы бифуркационной группы, сдавливающие и смещающие пищевод.
Топографическая схема лимфатических узлов Энгеля и Рувьера более сложна, детализирована. Схема Сукенникова проще, чем схема Энгеля и Рувьера, легко запоминается и весьма удобна в практической работе, вполне удовлетворяет исследователя в научной работе. А. Е. Прозоров из схемы Энгеля и Рувьера берет только отсутствующие в схеме Сукенникова узлы боталлова протока и дуги аорты.
В литературе описаны скорлупообразные обызвествления в области корней легких – обызвествления бронхиальных лимфатических узлов, представляющиеся в виде множественных кольцевидных теней вследствие обызвествлений их по периферии. Такие обызвествления связываются многими авторами с силикозом или силикотуберкулезом.
Механизм происхождения их объясняется центрипетальным лимфостазом вследствие окклюзии медиастинальных лимфатических сосудов в результате развития фиброзных изменений в легких и лимфатических узлах. В редких случаях такие обызвествления наблюдаются при силикозе и во внутрибрюшных периаортальных лимфатических узлах.
Обызвествление мезентериальных лимфатических узлов
Обызвествление мезентериальных лимфатических узлов является преимущественно следствием энтерального первичного туберкулезного процесса аналогично обызвествлениям бронхиальных лимфатических узлов при обызвествлении в легочной ткани.
Гистологические изменения в лимфатических мезентериальных узлах при первичном кишечном поражении идентичны с таковыми в бронхиальных узлах при легочной локализации процесса. Наряду с возникновением в лимфатических узлах фиброза, гиалиноза и некроза появляется отложение известковых солей вначале в периферических их отделах, а затем и в центральных. В обызвествленных массах лимфатических узлов иногда определяется образование костной ткани, нередко с развитием настоящего костного мозга. Первичный туберкулезный кишечный очаг в большинстве случаев развивается в нижнем отделе подвздошной кишки, откуда процесс по лимфатическим путям распространяется в мезентериальные лимфатические узлы.
Некоторые авторы [И. В. Давыдовский, Вейцке, Гердегер] считают, что обызвествление мезентериальных лимфатических узлов наблюдается и при брюшном тифе, другие (Гейсер, Кадрнка, Бадре) – при дизентерии и аппендиците. Однако случаи таких обызвествлений встречаются весьма редко, туберкулезная же этиология обызвествлений мезентериальных желез настолько обычна, что «можно согласиться с авторами, которые заявляют, что наличие обызвествленных мезентериальных узлов равносильно диагнозу: туберкулезный мезентериальный лимфаденит» (А. А. Цейтлин).
Трагический Любекский эксперимент представил возможность детального изучения обызвествления мезентериальных лимфатических узлов. В г. Любеке в 1930 г. при бецежировании по методу Кальмета 251 ребенку была ошибочно дана внутрь вирулентная культура туберкулезных микобактерий. Большинство детей подверглось внутрикишечному заражению туберкулезом. Клейншмидт спустя 12 лет после этого заражения наблюдал обызвествления мезентериальных лимфатических узлов у 104 из 130 обследованных им детей, перенесших внутрикишечный туберкулезный процесс.
Такую большую частоту обызвествлений мезентериальных узлов нужно объяснять массивным введением инфекции в кишечник, какое едва ли возможно в естественных условиях жизни. Обызвествления мезентериальных узлов возникали через 2,5 – 3 года после заражения, в некоторых случаях – более поздно. Самый ранний срок возникновения обызвествлений исчислялся в 1 год 8 месяцев.
В практической рентгеновской работе часто и совсем необоснованно всякое обызвествление, локализующееся в брюшной полости вне известных органов, трактуется как обызвествление лимфатического узла. Распознавание обызвествления мезентериальных узлов должно основываться на ряде определенных признаков: множественности теней, локализации, подвижности, характере обызвествления.
На рентгенограмме обызвествленные мезентериальные узлы представляются множественными негомогенными, крапчатыми тенями, по форме приближающимися к кругу. Тени не плотны, крошковаты, фрагментированы. Прототипом характера обызвествления могут служить обызвествленные крупные бронхиальные узлы (рис. 116, 117). При первичном кишечном процессе обычно наблюдается большее количество пораженных регионарных мезентериальных узлов, чем при первичном легочном. Это и проявляется множеством очагов обызвествления.
Рис. 116. Обызвествление мезентериальных лимфатических узлов.
Рис. 117. То же наблюдение. Изменение расположения обызвествленных лимфатических узлов.
Локализация обызвествленных мезентериальных узлов соответствует положению брыжейки и определяется в направлении от правого крестцово-подвздошного сочленения косо влево и кверху к левому краю тела 2 поясничного позвонка. По данным Клейншмидта, Янаша и Реме, наиболее часто обызвествленные мезентериальные узлы определяются в левой части живота. Более резко наблюдаются расположения обызвествленных узлов – двусторонние равномерные и неравномерные, более густые справа, расположения справа и в середине и только в середине. На рентгенограмме живота в боковой проекции обызвествленные узлы определяются вблизи позвоночника, что является характерным (рис. 118).
Рис. 118. Обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции.
Тени обызвествленных мезентериальных узлов подвижны. Они легко смещаются при пальпации, что определяется при просвечивании на трохоскопе. Тени их на рентгенограммах, произведенных в разное время, представляются в разных, неодинаковых, положениях и группировке, что, по нашим наблюдениям, является весьма характерным фактом для их диагностики. В некоторых случаях обызвествленные мезентериальные узлы изменяются в динамике, претерпевают обратное развитие вплоть до полной потери извести. Так, Бессау наблюдал полное исчезновение теней обызвествлений в мезентериальных узлах на протяжении года.
В отношении клинического значения обызвествлений мезентериальных узлов и их распознавания имеются разные мнения. Так, одни
авторы (Бессау, Бругер, Камерар) считают, что обызвествления узлов могут развиваться незаметно, что они не имеют особенного клинического значения, не проявляются клиническими симптомами и обнаруживаются лишь случайно при рентгенологическом исследовании. Действительно, обызвествления мезентериальных узлов указывают на законченность когда-то бурно протекавшего процесса. Тем не менее некоторые авторы при обызвествленных мезентериальных узлах наблюдали неприятные клинические симптомы. Росс Гольден отмечал при обызвествленных мезентериальных узлах спазматические явления в тонкой кишке, иногда тотальные спазмы в группе петель ее, что вызывало задержку пассажа контрастной взвеси. Обнаруженные в наших исследованиях обызвествленные мезентериальные узлы также проявлялись болевыми симптомами в брюшной полости, которые и являлись поводом к проведению рентгенологических исследований. Тщательно собранный анамнез часто указывает на тяжелое заболевание в прошлом.
А. А. Цейтлин считает, что обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы требуют большого внимания – ведь наряду с обызвествленными могут быть и мягкие казеозные узлы, являющиеся потенциальными источниками новых проявлений инфекции. Автор наблюдал также болевые симптомы в некоторых случаях обызвествленных мезентериальных узлов.
Мезентериальные лимфатические узлы в патологических состояниях значительно увеличиваются, могут достигать величины кулака взрослого человека (Бросовский). Понятно, что такие значительно увеличенные лимфатические узлы доступны клинической диагностике посредством пальпации (выявление плотных образований в брюшной полости).
Рентгеновская диагностика обызвествленных мезентериальных лимфатических узлов не всегда легка. Она требует дифференциации со многими внутрибрюшными обызвествлениями подходящей локализации: обызвествлениями надпочечников, парааортальных лимфатических узлов, конкрементами поджелудочной железы, уропоетической системы, сосудистыми обызвествлениями. Известны случаи, когда обызвествление мезентериального лимфатического узла принимали за конкремент почки и производили нефректомию. Подобные ошибки возможны, если не учитывать всех характерных признаков обызвествлений узлов, клинической картины.
В парааортальных лимфатических узлах иногда при силикозе обнаруживаются так называемые скорлупообразные обызвествления – обызвествления по периферии увеличенных лимфатических узлов, представляющиеся кольцевидными тенями. Они часто сочетаются с такими же обызвествлениями бронхиальных узлов, что является дифференциальным признаком их нетуберкулезного происхождения.
https://www.bag24.com.ua/ – ассортимент норм
Источник
Синдром расширения корней лёгких.
«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер
Определение понятия
Расширение корней легких в большинстве случаев обусловлено увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов.
Здесь описана дифференциальная диагностика следующих заболеваний: туберкулезного бронхаденита, саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, силикотуберкулезного бронхаденита, лимфогранулематоза и лимфосаркомы, так называемого медиастинального рака легкого, макрофолликулярной лимфобластомы и также некоторых других заболеваний.
Естественно, рассмотрены ситуации, когда поражены не только бронхопульмональные, но и другие группы лимфатических узлов средостения, что характерно для системных злокачественных процессов.
В связи с этим содержание главы несколько шире ее названия, так как, строго говоря, к корням легких имеет отношение только часть бронхопульмональных узлов. Заболевания, рассмотренные здесь, вызывают также расширение и деконфигурацию срединной тени. Мы анализируем не всю срединную тень, а тени, обусловленные увеличенными лимфатическими узлами.
Однако иногда увеличенные лимфатические узлы сливаются в единый конгломерат и, напротив, одиночная тень, расположенная в средостении, может иметь волнистые и бугристые контуры. В таких случаях дифференциальная диагностика этих заболеваний и, следовательно, повторения неизбежны.
Рентгенологический корень легкого — это совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных частично в воротах легкого, но большей частью в прилежащем к ним отделе легкого. В теневой картине корня легкого различают головку (дуга легочной артерии и сосуды, отходящие от нее) и тело (ствол легочной артерии).
Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. В образовании этой части корня участвуют также артериальные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела располагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью нижние зоны и нижние легочные вены).
Поперечник корня на уровне тела не должен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Таким образом, в этот размер входят просвет промежуточного бронха и ширина ствола легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или слегка вогнутый.
Различают следующие составные части нормального корня: легочную артерию, ее разветвления и крупные вены, пересекающие тень легочной артерии и просвет промежуточного бронха, т. е. в норме корень структурен. Лимфатические узлы в норме не контрастируются; они становятся видны лишь при патологических состояниях. Следует отметить, что головка корня легкого в норме расположена выше правой на 1/4 — межреберье, что обусловлено особенностями топографии легочной артерии.
Описанные объективные критерии позволяют отличить нормальный корень легкого от патологически измененного. Квалифицированное заключение о состоянии корней легких, особенно если речь идет о патологических изменениях, может быть дано лишь после производства структурных томограмм в двух проекциях.
Необходимо знать нормальную томографическую картину, чтобы не принять венозные стволы (непарная вена справа сверху на прямых томограммах и ствол нижней правой вены на боковых томограммах) за патологическое увеличение лимфатических узлов.
При одностороннем расширении корня легкого и изменении его структуры необходимо проверить, не является ли эта картина отображением воспалительных изменений, располагающихся спереди и сзади корня легкого, и, следовательно, не имеет отношения к корню. Такую суперпозицию теней нередко принимают за патологическое расширение корня при пневмониях, особенно так называемых центральных, и центральном раке легкого. Чаще всего затемнение имитирует расширение корня и потерю его структуры.
Между тем, исследование в двух проекциях дает возможность не только отвергнуть приписываемые корню изменения, но и на основании данных томографии поставить правильный диагноз. Хотя лимфатические узлы корней довольно быстро реагируют на воспалительные и опухолевые процессы в легких, но, как показывают рентгенооперационные сопоставления, увеличение лимфатических узлов должно быть довольно значительным, чтобы вызвать рентгенологически улавливаемые изменения.
Для рентгенологической диагностики поражений внутригрудных лимфатических узлов с учетом их взаимоотношения с трахеобронхиальным деревом наиболее приемлема, на наш взгляд, классификация В. А. Сукенникова (1903) в модификации А. Е. Прозорова (1940).
Согласно этой классификации различают четыре основные группы внутригрудных лимфатических узлов:
- паратрахеальные, расположенные в клетчатке средостения по обеим сторонам трахеи;
- трахеобронхиальные, локализующиеся в углу между стенкой трахеи и верхней стенкой главных бронхов;
- бифуркационные — между медиальными стенками главных бронхов;
- бронхопульмональные, находящиеся в области ветвления долевых и сегментарных бронхов корня легкого.
В дополнение к этому целесообразно выделить лимфатические узлы переднего средостения, ретростернального пространства, окологрудинные (Зогородская М. И., Антонова Р. Α, 1980). Поражение именно этой анатомической группы лимфатических узлов имеет важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике лимфогранулематоза.
Туберкулез лимфатических узлов корня легкого и средостения у взрослых подразделяется на первичный и вторичный.
Первичный туберкулезный бронхаденит представляет собой железистый компонент первичного туберкулезного комплекса.
Под вторичным туберкулезным бронхаденитом принято понимать обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах больного, перенесшего первичный туберкулез.
Но, как справедливо отмечал А. Е. Прозоров (1940), скиалогически дифференцировать эти состояния, представляющие собой фазы развития одного и того же процесса, обычно невозможно.
В эпидемиологической ситуации наблюдается явное перемещение первичного инфицирования туберкулезом с детских и подростковых контингентов на более старшие возрастные группы. По данным A. Lotte и S. Pedrized (1971), в Норвегии, Польше, Югославии средний возраст лиц, впервые заболевших туберкулезом легких, составляет 49,9 года, в Японии — 40 лет (Suzuki Α, Iwai Κ, 1975).
Отмечается преобладание поражения внутригрудных лимфатических узлов среди локальных форм первичного туберкулеза легких. В то же время следует согласиться с Г. Р. Рубинштейном (1948), который указывал, что чем старше человек, тем труднее установить диагноз туберкулезного бронхаденита.
Такое положение обусловлено несколькими причинами.
Во-первых, перемещение заболеваемости туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в более старшие возрастные группы влечет за собой удлинение дифференциально-диагностического ряда, в котором, кроме туберкулезного бронхаденита, следует рассматривать саркоидоз, лимфогранулематоз, медиастинальныи рак и другие заболевания, которые в детском и подростковом возрасте встречаются значительно реже либо не встречаются (например, силикотуберкулез).
Во-вторых, участились случаи поражения одной или двух различных анатомических групп лимфатических узлов корня легкого и средостения в отсутствие туберкулезных изменений в легочной паренхиме.
В-третьих, возросла частота так называемых малых форм туберкулезного бронхаденита (изолированное поражение бронхов). При тщательном рентгенологическом исследовании не выявляются патологические изменения в легких и лимфатических узлах, а при бронхоскопии определяются специфические изменения в бронхах (инфильтрация стенки бронха, лимфобронхиальные свищи или наличие микобактерий туберкулеза в промывных водах бронхов) (Шестерина М. Л., 1976, и др.).
В-четвертых, существенно изменились клинические признаки туберкулезного бронхаденита и характер его течения. Теперь он редко начинается остро; чаще процесс клинически проявляется слабо или протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре или при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний. Наконец, туберкулиновые пробы редко бывают положительными, микобактерий туберкулеза нечасто определяются в мокроте или промывных водах трахеи и бронхов.
В связи с указанными причинами количество ошибочных диагнозов при туберкулезном бронхадените у взрослых колеблется от 30 до 60% (Озерова Л. В. и др., 1974, и др.). Это совпадает и с нашими данными: 46% больных поступили с неправильным диагнозом, у 15,3% в направлении туберкулезный бронхаденит фигурировал наряду с саркоидозом, лимфогранулематозом и др.
Учитывая частое отсутствие определенных клинико-лабораторных критериев, скудность и неопределенность стетоакустической картины и анамнеза заболевания, возрастает роль тщательного и квалифицированного рентгенобронхологического исследования, как в выявлении заболевания, так и в его распознавании.
Исходя из этого, в основном с целью дифференциальной диагностики целесообразно различать два варианта рентгенотомографической картины туберкулезного бронхаденита у взрослых, условно обозначив их как типичный и атипичный.
Такие же варианты рассмотрены при описании дифференциальной диагностики силикотуберкулеза, саркоидоза, лимфогранулематоза и других поражений лимфатических узлов.
По нашему мнению, это облегчает дифференциальную диагностику и предусматривает определенную последовательность в применении диагностических методов, в том числе, и более сложных, вплоть до диагностической торакотомии.
Стандартными методами следует считать обзорную рентгенографию или крупнокадровую флюорографию, многопроекционную томографию и монографию через корень легкого.
Изолированное поражение одиночного лимфатического узла какой-либо одной анатомической группы с включением солей кальция чаще наблюдается у лиц молодого возраста; по наблюдениям пораженные лимфатические узлы находятся в правом трахеобронхиальном углу.
Следующей по частоте поражения является бронхолульмональная группа лимфатических узлов корня легких справа, реже в процесс вовлекаются лимфатические узлы бифуркационной группы.
Рентгенологическая картина при этом достаточно демонстративна. На обзорной рентгенограмме (крупнокадровой флюорограмме) тень пораженного лимфатического узла создает картину одностороннего расширения срединной тени.
На томотраммах в прямой и боковой проекциях, произведенных в плоскости корня легкого, тень пораженных лимфатических узлов накладывается на изображение воздушного столба трахеи или бронха. Нижний полюс увеличенного узла, как правило, достигает угла впадения непарной вены в полую, из-за чего тень непарной вены на обзорной рентгенограмме не дифференцируется.
Выявляется одиночная овальная тень размером от 1×2 до 3×4 см. Наружные контуры тени более или менее четкие и ровные. Структура тени неоднородна за счет вкраплений извести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцентрично, ближе к капсуле. Вкрапления кальция придают тени лимфатического узла большую интенсивность на фоне легочной ткани, ребер и срединной тени. Обызвествление, выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит наиболее характерным симптомом туберкулезного бронхаденита и, по нашим данным, встречается у 54% взрослых больных с доказанным туберкулезным бронхаденитом. Несмотря на обызвествление, лимфатические узлы часто остаются потенциально опасными, сохраняя вирулентные микобактерии туберкулеза и вызывая интоксикацию.
Н. С. Пилипчук (1975) и др. с оговоркой называют пораженные лимфатические узлы «туберкуломой» (казеомой) средостения. В действительности, как уже говорилось, сходство между туберкуломой и увеличением лимфатического узла при туберкулезном бронхадените лишь внешнее.
К типичному варианту рентгенологических проявлений туберкулезного бронхаденита относятся также наблюдения, в которых наряду с увеличением лимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезный инфильтрат или туберкулома у больных этой подгруппы располагаются на стороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов и сопровождаются выраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню.
Такое сочетание изменений в легких соответствует классической форме первичного туберкулезного комплекса.
Увеличенные лимфатические узлы при этом не обызвествлены, поражается преимущественно бронхопульмональная группа.
При расспросе больных удается установить типичную клиническую симптоматику: быструю утомляемость, повышение температуры по вечерам, кашель с незначительным количеством светлой мокроты; у некоторых из них заболевание начинается остро.
Наличие туберкулезных изменений в легочной ткани отнюдь не усложняет, а наоборот, облегчает распознавание патологического процесса. Правда, при одностороннем увеличении корня и наличии инфильтрата в легком может возникнуть мысль о центральном раке легкого. Однако выявление на томограммах свободного просвета бронха, что подтверждается бронхологически, дает возможность отвергнуть этот диагноз, а нередко выявляемые при бронхоскопии рубцы, свищи или инфильтративный туберкулез бронха подтверждают диагноз туберкулезного бронхаденита.
Примерно у 1/4 больных с доказанным туберкулезным бронхаденитом рентгенологические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов не столь достоверны. Имеет место изолированное поражение одной из анатомических групп лимфатических узлов корня легкого или средостения без наличия вкрапления солей кальция и специфических изменений в легочной ткани.
На обзорной рентгенограмме определяются выраженная деформация и увеличение размеров корня легкого с одной стороны. На томограммах увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной массивный конгломерат, муфтой окутывающий бронх.
В отдельности каждый лимфатический узел не дифференцируется. Форма конгломерата вытянутая, продольный его размер превышает поперечный; структура тени однородна, без включения солей кальция. Изменений просветов бронхов на томограммах не видно. Наружные контуры увеличенных лимфатических узлов выпуклые, полициклические, бугристые, нечеткие или не совсем четкие.
Такая рентгенологическая картина не дает возможности поставить диагноз туберкулезного бронхаденита, так как другие заболевания могут дать сходную картину.
У половины больных этой группы поставить правильный диагноз помогает бронхологическое исследование, поскольку при бронхоскопии удается увидеть рубцы, свищи, инфильтративный туберкулез и туберкулезные грануляции.
Даже после тщательного рентгенологического исследования примерно у 15% больных туберкулезным бронхаденитом не удается поставить точный диагноз и приходится указывать дифференциально-диагностический ряд, в связи с чем прибегают к трансбронхиальной пункции либо к медиастинобиопсии.
Источник