Эндоскопическая биопсия лимфоузла средостения

Опухоли средостения представляют широкий спектр различных нозологических единиц и встречаются в любом возрасте. Различают врожденные и приобретенные новообразования, которые могут исходить не только из тканей средостения, но и вовлекать их при патологических процессах в легких или отдаленных метастазах при злокачественных новообразованиях различных локализаций. Несмотря на относительно редкую распространенность, частота встречаемости опухолей средостения за последние 50 лет увеличивается [1]. Дифференциальный диагноз труден в связи со схожестью рентгенологической картины при многих патологических процессах в переднем средостении. Зачастую в связи с ретростернальным расположением опухоли в переднем средостении, близостью образований среднего средостения к магистральным сосудам морфологическая верификация технически сложна. Наиболее щадящим, минимально инвазивным методом является трансторакальная толстоигольная биопсия под контролем ультразвуковой навигации, однако диагностическая ценность метода, чувствительность и специфичность варьируют в широком диапазоне при различных формах опухолей средостения и зависят от опыта учреждения. В случае неудачи метода можно применять хирургические методы диагностики, такие как диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия, медиастиноскопия, либо выполнять открытую биопсию [2]. Нехватка материала для полноценного гистологического исследования, неинформативность полученного материала, повторные биопсии задерживают постановку правильного диагноза, что откладывает начало терапии и увеличивает риски для больного[3].

В МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2007 по 2017 г. выполнено 89 трансторакальных толстоигольных биопсий 80 больным (47 женщин, 33 мужчины) с первично опухолевым и метастатическим поражением средостения. Средний возраст составил 46 лет (от 16 до 78 лет).

Наиболее часто опухоль локализовалась в переднем средостении, биопсия образования, расположенного в данной области, выполнена в 81 случае. В 6 случаях наибольший компонент опухоли определялся в правой плевральной полости, в 2 случаях — в левой, в 3 случаях объект исследования располагался в заднем средостении по паравертебральной линии, в 1 случае выполнена биопсия паратрахеальных лимфатических узлов у больного с лимфогранулематозом.

Выполнено 47 стандартных, 43 мультифокальных биопсии — 33 из двух точек, 10 из трех.

Во всех случаях биопсию выполняли при помощи многоразовой полуавтоматической системы Bard Magnum одноразовой сменной иглой MN 14−18 Gauge. Диаметр иглы для биопсийного пистолета выбирали исходя из размеров очага. Для поверхностно-расположенных и объемных образований размером более 4 см применяли иглы большого калибра (14 Gauge), для небольших и глубоко залегающих — более тонкие иглы (18 или 16 Gauge). Всем пациентам выполняли местную анестезию кожи, подкожной жировой клетчатки 0,5% раствором новокаина. После выполнения указанных процедур и контрольного УЗИ проводили трепанобиопсию.

В случае пролегания трассы через ткань легкого после манипуляции выполняли рентгеноскопию органов грудной клетки с целью исключения пневмоторакса.

Окончательный гистологический диагноз путем трансторакальной биопсии средостения под контролем УЗИ установлен у 67 (84%) больных от общего числа пациентов.

У 57 (85%) больных диагностирована злокачественная опухоль, в 10 (15%) случаях процесс имел доброкачественный характер. Спектр нозологических единиц представлен в табл. 1. Таблица 1. Гистологическая структура верифицированных опухолей

Иммуногистохимически (ИГХ) исследовали 5 (56%) биоптатов. Наиболее частым показанием к выполнению ИГХ-исследования явилось иммунофенотипирование опухоли при лимфопролиферативных заболеваниях, дифференциальная диагностика между метастазами злокачественных опухолей.

У 19 (23,6%) больных в 21 биоптате представленный материал оказался неинформативным. Среди них в подавляющем большинстве дифференциальный диагноз проводился между тимомой и лимфомой (17 биоптатов). В 16 случаях материала не хватило для полноценного иммунофенотипирования опухоли.

Повторные биопсии выполнены 7 больным, что позволило установить окончательный диагноз в 6 случаях: у 3 больных лимфомой, у 1 нейрофибромой средостения, у 1 с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения, у 1 тимомой.

13 пациентам в связи с неэффективностью трансторакальной биопсии выполнены диагностическая парастернальная медиастинотомия, открытая биопсия опухоли. Во всех случаях поставлен окончательный диагноз (табл. 2). Таблица 2. Сравнительная эффективность трансторакальной биопсии средостения и парастернальной медиастинотомии

В группе пациентов с установленным морфологическим диагнозом путем трансторакальной биопсии под контролем УЗИ (n=67) среднее число полученных биопсийных столбиков составило 1,59 (от 1 до 4), средний размер столбика — 11 мм (от 1 до 33 мм), тогда как в группе пациентов, у которых биопсия была неинформативна (n=21), среднее число полученных столбиков составило 1,36 (от 1 до 3), средний размер столбика — 6 мм (от 4 до 14 мм). Достоверных статистических различий в количестве полученных столбиков (р=0,36) и общих размерах биоптатов (р=0,1) не выявлено.

Из 35 пациентов с эхографической картиной поражения медиастинальных лимфатических узлов при лимфоме окончательный диагноз лимфопролиферативного заболевания поставлен в 29 случаях, у 6 пациентов верифицированы другие заболевания. Из 45 пациентов, у которых клинически предполагали иной диагноз, в 7 случаях верифицирована лимфома. Чувствительность трансторакальной биопсии средостения под контролем УЗИ при лимфоме составила 81%, специфичность — 86%, диагностическая точность метода — 84%. Среди 22 больных с эхографической картиной опухоли вилочковой железы истинный диагноз поставлен в 12 случаях, у 10 верифицировано другое заболевание. Из 45 пациентов, обследованных по поводу другого заболевания, у 5 выявлены тимома либо рак тимуса. Чувствительность трансторакальной биопсии под контролем УЗИ при тимоме и раке тимуса составила 70%, специфичность — 80%, диагностическая точность метода — 77% (табл. 3). Таблица 3. Информативность трансторакальной биопсии средостения при лимфоме и опухолях вилочковой железы

Осложнений после трансторакальной биопсии опухоли средостения под контролем УЗИ не отмечено.

Опухоли средостения в торакальной онкохирургии встречаются редко, на их долю приходится до 3% всех опухолей грудной полости [4]. Выбор оптимального метода лечения зависит от гистологической структуры образования, распространенности опухолевого процесса. В случае первичной нерезектабельности, подозрения на герминогенную опухоль, лимфому на первый план выходит системное лекарственное лечение, назначение которого невозможно без четкого морфологического диагноза.

Обычно диагноз устанавливают на основании обзорной рентгенографии, выполненной при плановом диспансерном обследовании либо при наличии жалоб в условиях симптомного течения заболевания.

Наиболее важным этапом обследования являются визуализирующие методы. С этой целью выполняют мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием, УЗИ средостения. В случае подозрения на герминогенную опухоль также применяют УЗИ мошонки, исследуют маркеры герминогенных опухолей (АФП, β-чХГ, α1-антитрипсин) [5]. Зачастую уже на этом этапе, используя сведения о семиотике рентгенологической картины, возрасте пациента, характере клинического течения заболевания, можно относительно четко установить первичный диагноз.

В средостении различают как злокачественные, так и доброкачественные новообразования, которые могут иметь солидную или кистозную структуру и вовлекать любой из компартментов средостения. Вероятность злокачественности определяется несколькими факторами, среди которых наиболее важными являются топическое расположение опухоли, возраст пациента, наличие или отсутствие клинической симптоматики. Злокачественные опухоли наиболее часто расположены в переднем средостении, у пациентов старше 40 лет, имеющих симптомное течение [6]. В нашей серии наблюдений у пациентов данной возрастной группы отмечали повышение частоты встречаемости злокачественных опухолей, тогда как частота встречаемости лимфомы снижалась с 62 до 17%.

В некоторых случаях опухолей переднего средостения наблюдают характерные рентгенологические или клинические признаки, позволяющие с высокой долей вероятности установить правильный диагноз на клиническом этапе. В случае загрудинного распространения узлового зоба на фоне гиперплазии щитовидной железы выявляют характерную КТ-картину округлого образования с четким ровным контуром, мягкотканной плотности, расположенного вокруг трахеи, с гетерогенными включениями кальцинатов. У пациентов с генерализованной формой миастении, аплазией красного ростка кроветворения, гипогаммаглобулинемией и резектабельной опухолью переднего средостения диагноз опухоли вилочковой железы очевиден и не требует морфологического подтверждения [4]. При тимоме морфологическая верификация необходима в случае нерезектабельного процесса, при оценке возможности проведения неоадъювантной терапии, высокой вероятности лимфомы у пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству [7].

С целью морфологической верификации можно применять различные методики, различающиеся как по степени инвазивности, так и по диагностической точности. Наиболее распространенной минимально инвазивной методикой является чрескожная трансторакальная биопсия под контролем УЗИ- или КТ-навигации. Проведение биопсии под контролем КТ дороже и сложнее, чем под контролем УЗИ, метод сопровождается лучевой нагрузкой и занимает больше времени. В отличие от УЗИ биопсия под контролем КТ-навигации менее доступна, а задержка в установке диагноза для пациента в тяжелом состоянии может стать критической.

Тонкоигольная аспирационная пункция с последующим цитологическим исследованием — первая используемая чрескожная методика для морфологической верификации лимфомы [8]. Однако это исследование не столь информативно, как толстоигольная биопсия, зачастую по цитологическим образцам невозможно определить архитектонику опухоли [9]. В случае местно-распространенной опухоли из-за быстрого роста в центре формируется очаг некроза, что обусловливает низкую информативность полученного при биопсии материала. Для получения адекватного объема биоптата, отражающего полный клеточный состав опухоли, необходима мультифокальная биопсия. В нашем исследовании именно в случае лимфопролиферативных заболеваний наблюдали наибольшее число неинформативных биопсий: 16 (76%) из 21. В этой группе пациентов мультифокальная биопсия с помощью игл большего диаметра может повысить информативность полученного материала [10]. Также необходимо учитывать сонографическую картину зоны некроза опухоли, чтобы не взять материал для биопсии из данного участка. Толстоигольная транскутанная биопсия технически проста, ассоциируется с малым количеством осложнений [11].

По данным исследователей, общая эффективность трансторакальной биопсии варьирует в широких пределах — от 13 до 95% (табл. 4). Таблица 4. Сводные данные различных авторов по результатам трансторакальной биопсии опухолей средостения Примечание. Кор — толстоигольная биопсия, ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия.

Следует отметить, что не во всех исследованиях авторы приводят данные о количестве неуспешных попыток биопсии, исключая из исследования пациентов, которым проводили повторные вмешательства. В ряде работ относительно небольшое общее количество пациентов с лимфопролиферативными и другими злокачественными заболеваниями. Именно в группе лимфом зачастую необходимо ИГХ-исследование, что повышает требования к забору материала и обусловливает большее число повторных биопсий, в то время как эффективность первой трансторакальной биопсии при доброкачественных опухолях в нашем исследовании составила 90%. Основное место в качестве визуализирующей методики занимает КТ-навигация. Работы, посвященные УЗИ-навигации, в основной массе относятся к 90-м годам ХХ века.

Чувствительность трансторакальной биопсии при опухолях вилочковой железы составила 70%, специфичность — 80%. Столь низкая чувствительность методики объясняется высокой частотой встречаемости изолированной опухоли вилочковой железы в переднем средостении, что приводит к большому удельному весу ложноположительных диагнозов, сформулированных на основании клинико-рентгенологических методов обследования. Чувствительность при лимфоме несколько выше – 81%, специфичность — 86%. Молодой возраст пациентов, характерные клинико-рентгенологические изменения и клиническая картина при лимфоме обеспечивают точную постановку диагноза на этапе клинического обследования, до постановки морфологического диагноза.

Не всегда на постановку морфологического диагноза влияют технически правильная процедура выполнения биопсии и адекватность полученного материала. Например, в исследовании S. Herman при изучении биоптатов, полученных при толстоигольной биопсии, используя лишь световую микроскопию, не прибегая к ИГХ и проточной цитометрии, правильный диагноз лимфомы Ходжкина установлен лишь у 15 (20%) больных. Четырем пациентам с болезнью Ходжкина и одному с неходжкинской лимфомой ошибочно поставлен диагноз тимомы. У двух пациентов с тимомой с преобладанием лимфоцитов ошибочно диагностировали лимфому [21]. На современном этапе крайне важно не только получить соответствующее количество биопсийного материала, но и провести адекватное морфологическое исследование с использованием всех необходимых вспомогательных методов оценки гистопрепарата.

При неэффективной первой попытке трансторакальной биопсии опухоли средостения под контролем УЗИ возможна вторая попытка либо применение различных методик открытой биопсии. «Золотым стандартом» является парастернальная медиастинотомия, известная в англоязычной литературе как операция Чемберлена [22]. В нашем исследовании эффективность повторной биопсии при лимфоме составила 20%. Учитывая необходимость быстрого начала специфической терапии, особенно при наличии синдрома верхней полой вены, считаем оправданным выполнение открытой биопсии в случае неинформативности первой трансторакальной биопсии.

При биопсии опухоли, расположенной парастернально, необходима визуализация внутренних грудных сосудов, чтобы избежать их повреждения биопсийной иглой. В случае расположения образования ближе к висцеральному компоненту средостения обязательна идентификация аорты, легочного ствола, верхней полой вены. Травматизация магистральных сосудов средостения может привести к жизнеугрожающим осложнениям. Особенно опасна биопсия образования в условиях синдрома верхней полой вены, так как в связи с наличием широкой сети венозных коллатералей, коагулопатией консервативные методы гемостаза могут быть неэффективны [23]. В случае некальцинированных реберных хрящей возможна сквозная визуализация, что может привести к травматизации межреберного сосудистого пучка [24]. В целом метод характеризуется низким числом осложнений, среди которых наиболее часто встречаются болевой синдром, пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье.

При сложной локализации опухоли, недоступной для транскутанной биопсии, можно применять такую методику, как трансбронхиальная эндоскопическая биопсия под эндосонографическим контролем через стенку бронха (EBUS), пищевода (EUS) [25]. Основная роль данных методик состоит в оценке медиастинальных и бронхопульмональных лимфатических узлов при раке легкого или подозрении на метастатическое поражение. При опухоли заднего средостения возможна попытка чреспищеводной биопсии. Малый диаметр иглы, дороговизна исследования, сильная зависимость от технического оснащения и опыта медицинского персонала ограничивают широкое применение этих методов.

Трансторакальная толстоигольная биопсия опухоли средостения под ультразвуковой навигацией — безопасный и надежный метод морфологической верификации, характеризующийся высокой диагностической точностью. Общая эффективность методики составляет 82,7%. При наличии зоны некроза опухоли применение мультифокальной биопсии повышает информативность биопсийного материала. В группе пациентов с подозрением на лимфопролиферативное заболевание, осложненным течением опухолевого процесса в случае неинформативности первой попытки трансторакальной биопсии показана открытая биопсия опухоли. Для окончательной морфологической верификации диагноза крайне важно не только получить адекватное количество биопсийного материала, но и провести адекватное гистологическое ис?