Эндолимфатическая химиотерапия при метастазах в лимфоузлах

Серьезным препятствием в терапии больных злокачественными заболеваниями является распространение метастазов, особенно если они диссеминируют лимфогенным путем.

Предполагается, что более половины всех злокачественных новообразований метастазирует именно таким путем. В связи с этим, одним из обязательных компонентов терапии злокачественных новообразований является влияние на группы регионарных лимфатических узлов.

Этот момент особенно важен, когда уже обнаружены метастатические очаги в печени, а также выявлены опухолевые клетки в забрюшинных и парааортальных лимфатических узлах.

Например, при колоноректальном раке при отсутствии явных метастатических очагов в печеночной ткани поражение регионарных лимфоузлов отмечается у 20% пациентов, а в случае поражения данного органа – более 40%.

Эндолимфатическая терапия – это отличный способ значительно уменьшить поражение регионарных лимфатических узлов и метастатические изменения организма в целом. Такая методика обладает целым рядом преимуществ в сравнении с традиционным внутривенным введением химиопрепарата, используется как один из компонентов комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями.

Методика катетеризации лимфатического сосуда

Установка катетера в лимфатический сосуд может быть произведена различными способами. В нашем клиническом центре применяется способ установки катетера в лимфатические сосуды, которые расположены в области голени. Этапы катетеризации следующие:

• Внутрикожно, несколько выше лодыжки большеберцовой кости вводится 1% раствор метиленового синего (1милилитр), смешанный в одном шприце с новокаином (0,5% раствор).
• В условиях местного обезболивания медиальнее гребня большеберцовой кости приблизительно между средней и нижней третью голени производится кожный разрез не более 2.5 сантиметров.
• Края операционной раны тупым способом разводят, обнажается поверхностная часть подкожной жировой клетчатки, внутри которой выявляют и выделяют на протяжении 1-2 сантиметром окрашенные метиленовым синим лимфатические сосуды.
• Производят пункцию лимфатического сосуда и последующую установку катетера, который содержит краситель, в проксимальном направлении; производят его фиксацию в раневой поверхности при помощи лигатуры, проверяют его проходимость, затем делают дополнительный кожный прокол в нижележащих отделах и выводят катетер.

Введение лекарственных препаратов

Введение лекарственных химиопрепаратов эндолимфатическим путем производится при помощи специального электрического дозатора. В большинстве случаев, суточная доза химиопрепарата разводится в физиологическом растворе.

В зависимости от диаметра катетера и сосуда, в котором он установлен, химиопрепарат вводится со скоростью 12-18 миллилитров в час один раз в день. В процессе сеанса эндолимфатической терапии пациенты отмечают умеренной интенсивности жжение по внутренней поверхности бедра и голени.

Это подтверждает правильную установку и функционирование катетера. Катетер может быть установлен на 7-10 дней, то есть на протяжении всего курса терапии, после ее окончания катетер извлекается.

Осложнения катетеризации

Развитие осложнений общего характера отмечается крайне редко. В большинстве случае этот щадящий и безопасный метод хорошо переносится пациентами. В редких случаях возможны местные осложнения:

• Смещение установленного катетера из лимфатического сосуда, что возможно при недостаточной его фиксации в раневой поверхности, неаккуратных движениях самого пациента или же медицинского персонала;
• Внесосудистое введение лекарственного средства, то есть химиопрепарат попадает в окружающие ткани; отмечается болевой синдром и отек, редко – некротические изменения; следует прекратить введение медикаментов и извлечь катетер;
• Возникновение и прогрессирование воспаления лимфатического сосуда в результате высокой концентрации химиопрепарата.

Указанные местные осложнения не оказывают значительного влияния на состояние пациента и не являются показанием для отмены химиотерапии.

На консультации обсуждаются: – методы инновационной терапии;
– возможности участия в экспериментальной терапии;
– как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
– организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Источник

Эндолимфатическая химиотерапия при метастазах в лимфоузлах

Особенностью большинства злокачественных опухолей является их склонность к лимфогенному и гематогенному метастазированию — отсеву опухолевых очагов с током лимфы или крови. Одни новообразования делают это раньше, другие позже. Некоторые виды рака, например, папиллярный рак щитовидной железы крайне редко дают метастазы, другие, например, саркомы или рак яичников, метастазируют очень быстро.

Основным методом лечения солидных опухолей является хирургическая операция, которая направлена на радикальное удаление новообразования. Однако при наличии метастазов этого недостаточно, даже если их можно удалить хирургическим путем, поскольку в организме с большой долей вероятности присутствуют другие, скрытые микрометастазы, которые пока не определяются имеющимися методами диагностики. Для борьбы с ними необходимо системное воздействие, которое оказывает химиотерапия.

Показания к химиотерапии

Лечение высокочувствительных к химиотерапии опухолей. В этом случае хорошие результаты достигаются даже при 4 стадии заболевания с метастазами в отдаленных органах, когда можно уменьшить объем опухоли и вернуть ее в состояние, при котором эффективно другое лечение. Например, при некоторых видах рака молочной железы эффективно гормональное лечение, но со временем опухоль вырабатывает к нему резистентность и начинает прогрессировать. Несколько курсов химиотерапии могут вернуть ее в состояние, когда она опять станет чувствительна к гормонам. Это не радикальное лечение, но в определенных ситуациях оно вполне эффективно.
Проведение комбинированного лечения. В ряде случаев химиотерапия назначается на дооперационном этапе для лечения местно распространенных или метастатических новообразований. ХТ позволит уменьшить объем опухоли и метастазов и в последствии провести его радикальное хирургическое удаление, тем самым улучшив качество лечения и прогнозы течения болезни.
Паллиативное лечение. Паллиативная химиотерапия призвана улучшить качество жизни больных, уменьшив проявления действия опухоли. Ее назначают для уменьшения болевого синдрома, при лечении асцита и некоторых других осложнений.

Противопоказания к химиотерапии

Беременность. Большинство химиотерапевтических препаратов обладают тератогенным и токсическим действием на плод, поэтому их нельзя использовать во время беременности, но есть препараты, которые не проникают через плацентарный барьер. Их применяют при лечении некоторых видов рака у беременных.
Тяжелая, декомпенсированная недостаточность внутренних органов — сердца, легких, печени и почек.
Тяжелые анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Химиотерапевтические препараты губительно действуют на костный мозг, вызывая угнетение всех ростков кроветворения. Те или иные препараты действуют на него в разной степени, соответственно показатели крови, при которых нужно отменять лечение, будут определяться индивидуально с учетом используемой схемы ХТ.
Химиотерапия не назначается, если конкретная опухоль нечувствительна к данному виду лечения.

Эффективность химиотерапии при метастазах

Существует множество групп химиопрепаратов. Все они различаются механизмами действия, но в общем их можно свести к двум аспектам:

Цитотоксическое действие — разрушение опухолевых клеток.
Цитостатическое действие — блокировка процессов размножения опухолевых клеток. Они перестают размножаться и со временем погибают.

Эффективность химиотерапии определяется несколькими моментами:

Тип опухоли и ее молекулярно-генетический профиль.
Стадия заболевания.
Применяемые виды лечения. Большинство опухолей вырабатывают резистентность к химиотерапии первой линии, поэтому при прогрессировании или развитии рецидива, схему лечения необходимо менять.
Возраст и общее состояние больного. Например, ослабленным больным невозможно проведение высокодозной химиотерапии, которая могла бы преодолеть химиотерапевтическую резистентность рака и добиться лучших результатов лечения.

Виды химиотерапии при метастазах

При метастазах могут использоваться все известные методы химиотерапии:

Неоадъювантная. Применяется перед облучением или операцией. Позволяет уменьшить объем опухоли и метастазов и провести их радикальное удаление.
Адъювантная. Она применяется после операции, для уничтожения оставшихся опухолевых клеток. Обязательно проводится при обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах.
В рамках монотерапии используется для лечения высокочувствительных опухолей.
Локальная химиотерапия. Хорошо зарекомендовала себя при лечении метастазов в печени, головном мозге, серозных полостях и других органах.
Паллиативная ХТ, она проводится для облегчения состояния больного.

Подготовка к лечению

Подготовка к химиотерапии заключается в проведении комплексного обследования, которое, во-первых, позволит подобрать необходимую схему лечения, а во-вторых, выявить наличие противопоказаний к нему.

Для подбора химиотерапии необходимо морфологическое, иммуногистохимическое и, в ряде случаев, молекулярно-генетическое исследование злокачественного новообразования. Дело в том, что рак одного и того же органа может быть представлен совершенно разными видами опухолей, которые по-разному реагируют на лечение. Более того, один и тот же вид рака может иметь разный молекулярный профиль, что также влияет на его чувствительность к химиотерапии и другим видам лекарственного лечения. Определить эти особенности помогают вышеперечисленные методы лабораторной диагностики.

Для выявления противопоказаний к лечению, проводится комплексное обследование, включающее лабораторные анализы, отражающие работу «заинтересованных» органов и систем, а также функциональные методы диагностики. Минимальный объем обследования включает общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ и биохимический анализ крови.

Эндолимфатическая химиотерапия при метастазах в лимфоузлах

Процесс восстановления после лечения

После проведения курса химиотерапии, пациент опять сдает анализы, чтобы оценить токсическое действие лечения. При необходимости, назначается сопроводительная терапия, которая помогает справиться с ожидаемыми осложнениями или предотвратить их развитие. Если имеются показания, при дальнейших курсах ХТ может быть изменена дозировка препаратов или они могут заменяться на менее токсичные. При развитии тяжелых осложнений, лечение может быть полностью отменено.

Осложнения

Основная проблема химиотерапии заключается в ее токсическом действии не только на злокачественные клетки основной опухоли и ее метастазов, но и на весь организм, что приводит к развитию целого комплекса осложнений. Их можно разделить на несколько групп.

Осложнения, которые развиваются из-за цитотоксического действия препаратов

Местнотоксическое действие. Сюда относят дерматиты, циститы, ректиты, плевриты, перитониты, некрозы подкожной клетчатки и др.
Системные осложнения, которые вызваны неспецифическим действием химиотерапии, которое направлено на подавление жизнедеятельности быстро размножающихся клеток. Сюда относят угнетение кроветворения (анемии, иммунодефициты, тромбоцитопении), диспепсические явления (тошнота, рвота, диареи из-за нарушения эпителиального покрова ЖКТ), поражение кожи и слизистых (алопеция, стоматиты, вульвовагиниты и др), нарушение репродуктивной функции (бесплодие, химическая кастрация, климакс).
Относительно специфические побочные реакции. Они связаны с токсическим действием на отдельные органы и системы: нервную систему, печень, поджелудочную железу, сердце, почки и др. Также химиотерапия может приводить к хромосомным и генетическим поломкам, что может спровоцировать образование вторичной опухоли.

Осложнения, связанные с нарушением иммунитета

Иммунодефициты, на фоне которых развиваются тяжелые грибковые, бактериальные и паразитарные инфекции, или происходит активация хронических инфекционных процессов.
Аллергические реакции — анафилаксии, токсические дерматиты, пульмониты и др.
Аутоиммунные реакции — васкулиты.

В настоящее время разработаны эффективные методы профилактики и борьбы с данными осложнениями. Например, для устранения изнуряющей рвоты, применяют эметики. Они действуют непосредственно на мозговой центр, отвечающий за данное ощущение.

Для компенсации миелодепрессивного действия, применяют колониестимулирующие факторы роста, которые активируют гемопоэтические стволовые клетки и восполняют кроветворение. Для предотвращения инфекционных осложнений, применяются антибиотики, противогрибковые и антипаразитарные препараты.

Мощный арсенал современных методов во многих случаях позволяет проводить эффективную химиотерапию при метастазах и добиваться удовлетворительных результатов лечения.

Источник

Распространяются метастазы в лимфоузлах за счет постоянного роста злокачественных клеток и перемещения их по лимфатическим сосудам. Продвигаются метастазы в лимфоузлах лимфогенно или гематогенно, но в запущенной стадии онкозаболевания встречается и смешанный тип.

При определенных видах (опухоли легких, рак простаты) даже при наличии мелких опухолей, метастазы достаточно быстро распространяются в отдаленные органы. Наиболее значимым фактором, способствующим росту метастазов в лимфатические узлы, является низкодифференцированные и недифференцированные опухоли.

Симптомы метастатических поражений

Локализация метастазных новообразований зависит от органа, который был поражен первым. Однако чаще всего в патологический процесс оказываются вовлечены самые крупные скопления лимфоузлов в различных участках тела, к примеру, паховые, подмышечные, шейные, над- и подключичные.

Наблюдается увеличение лимфоузлов в размерах, болезненные ощущения при пальпации, при прогрессировании болезни, пациент ощущает слабость, становится нервным и апатичным, возможно увеличение печени и нарушение пищеварения, температура становится субфебрильной и держится на таком уровне продолжительное время. При появлении лимфаденопатии нужно сразу же обратиться к врачу, дабы исключить из списка возможных причин развития онкозаболевания.

Классификация

Существует международный классификатор по системе TNM, согласно которому все характеристики опухолевых процессов разделены по признакам. К примеру, латинская T с различными индексами внизу характеризует основной источник распространения карциномы. Буква N означает имеются ли метастазы в лимфоузлах:

Nx – поиск метастазов в регионарных лимфатических узлах не проводился;
N-0 – отсутствуют;
N-1 – наличие единичных вторичных новообразований в ближайших к очагу лимфоузлах;
N-2 – вторичные образования в большом количестве;
N-3 – объемное поражение ближних и дальних лимфотических узлов (4 стадия рака).

Диагностируем

УЗИ лимфоузлов (1-2 региона) считается обязательной диагностической процедурой при обследовании онкобольных. Она позволяет установить стадию заболевания, а также подобрать оптимальную схему лечения.

Стандартным исследованием является исследование на пораженной стороне, определяется размер, форма структура, число лимфатических узлов, состояние капсулы и прочее. Размер лимфотических узлов зависит от возраста и телосложения больного. В норме для них характерна бобовидная либо овальная форма и групповое расположение.

При поражении лимфоузлы увеличиваются, их контуры становятся неровными и теряют четкость, появляются конгломераты (группы сросшихся взаимосвязанных узлов), в них обнаруживаются эхогенные участки и увеличение объема жидкости, наблюдается разрастание сосудов (зачастую их рост разнонаправленный, возможны соединения посредством артериовенозных шунтов).

Методы терапии

Метастазы в лимфоузлах лечатся аналогично первичной опухоли: комбинированные процедуры, хирургическое вмешательство, химио-, радиотерапия. Схему терапии определяют индивидуально. Все зависит от степени распространенности и злокачественности опухоли, а также степени распространения по лимфатической системе.

Часто при удалении первичной опухоли удаляются все находящиеся в этой зоне лимфоузлы, т.е. осуществляется лимфаденэктомия. Отдаленные пораженные метастазами лимфоузлы лечат посредством радиотерапии или удаляют их бескровным радиохирургическим методом (применяется система «Кибер Нож»).

Эндолимфатическая химиотерапия при метастазах в лимфоузлах

В настоящее время главной проблемой онкологии является лечение пациентов с уже имеющимися вторичными опухолями, в особенности при их лимфогенном распространении. Данная ситуация наблюдается в 60% злокачественных образований. Таким образом, необходимость противостоять дальнейшему распространению рака становится важной задачей при лечении злокачественных опухолей на разных стадиях.

Это важно, в частности, при предположительном метастазировании рака в печень. К примеру, при раке толстого кишечника разной локализации, когда отсевы в печени при обычных методах исследований не выявляются (такое бывает в среднем у 20% больных), метастазы могут присутствовать уже в регионарных лимфатических узлах (парааортальных и забрюшинных). При обнаружении очагов в печени уже у 40% больных можно установить поражение лимфоузлов.

В данных ситуациях новым лечебным методом может стать эндолимфатическая химиотерапия. Такую процедуру применяют вместо традиционной химиотерапии

Источник

Трудности и неудачи лечения онкологических больных в большинстве случаев обусловлены метастазированием опухолей. Через лимфатические узлы, по данным В.А. Бадмаевой (1963), метастазиру-ет 60% всех новообразований. Поэтому одним из обязательных этапов лечения онкологических больных является воздействие на регионарные лимфатические узлы. Особое значение это приобретает при лечении больных с метастатическим поражением печени, когда в большинстве случаев уже имеется поражение и забрюшинных, и парааортальных лимфатических узлов. Считается например, что при колоректальном раке при отсутствии метастазов в печени поражение лимфатических узлов обнаруживается у 20% больных, а при имеющемся поражении печени — у 30—40% [Горбунова В.А., 1990; Fortneretal., 1984].

Это обуславливает целесообразность включения в комплексное лечение таких больных эндолимфатической химиотерапии.

В отечественной и зарубежной литературе имеется небольшое число публикаций, посвященных эндолимфатической химиотерапии. В основном, в них представлены результаты распространения радиоактивных препаратов при введении их в лимфатические сосуды на стопе [Левин Ю.М., 1976]. При этом отмечается максимальное накопление и задержка изотопа в подвздошных и парааортальных лимфатических узлах.

Для эндолимфатического введения помимо радиоактивных препаратов предложено использовать некоторые противоопухолевые средства — 5-фторурацил, ТиоТЭФ, метотрексат и др. М.И. Брусилов с соавт. (1981) для профилактики лимфогенного метастазирования у больных раком прямой кишки перед хирургическим вмешательством применяли масляный раствор дибунола. При гистологическом исследовании удаленных препаратов было отмечено накопление препарата в паховых, подвздошных и парааортальных лимфатических узлах, а в ряде случаев — некроз метастатической опухоли или отграничение очага вследствие развития вокруг него склеротической ткани.

Не все авторы согласны с применением изолированной эндолимфатической химиотерапии при имеющемся метастатическом поражении. Однако в ряде работ доказана перспективность использования этого метода в комплексном лечении метастатического рака печени. А.И. Миляновский (1971) в эксперименте на животных при введении противоопухолевых препаратов в лимфатические сосуды на стопе, отметил преимущественное накопление их в паховых, тазовых, парааортальных лимфатических узлах и в печени. Причем в печени концентрация противоопухолевого препарата превышала таковую в общем кровотоке в 6—12 раз. Отмечено также снижение общетоксического действия препаратов.

Доказанное несомненное преимущество эндолимфатической терапии перед внутривенной дало возможность рекомендовать ее для лечения распространенных форм опухолей в комплексе с другими методами.

Методика эндолимфатической химиотерапии. Для катетеризации лимфатического сосуда предложено множество методик, которые отличаются друг от друга использованием разных технических приемов. В нашей клинике мы применяем катетеризацию лимфатического сосуда на голени по следующей методике.

Набор инструментов включает катетеры для перидуральной анестезии, иглы для внутрикожных инъекций, иглу Дюффо, зажимы типа москит, глазные анатомические и хирургические пинцеты, атравматический шовный материал, шприцы, 0,5%-ный раствор новокаина, стерильный 1%-ный раствор метиленового синего. Достаточно крупные по диаметру лимфатические сосуды, удобные для осуществления длительной катетеризации, обычно располагаются на уровне средней трети голени. Манипуляцию начинают с внутрикожного введения чуть выше медиальной лодыжки большеберцовой кости 1 мл 1%-ного раствора метиленового синего, разведенного в одном шприце с 3 мл 0,5%-ного раствора новокаина. После этого на уровне средней и нижней трети голени, медиальнее гребня большеберцовой кости под местной анестезией осуществляют поперечный разрез кожи длиной 2—2,5 см. Края кожного разреза тупым путем разводят до обнажения поверхностных слоев подкожной жировой клетчатки, в которой обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 1 см прокрашенные лимфатические сосуды. Лимфатический катетер пунктируют и через это отверстие в проксимальном направлении в просвет сосуда проводят заполненный красителем катетер. Последний фиксируют лигатурой, предварительно проведенной вокруг сосуда, проверяют на проходимость и выводят через отдельный прокол кожи ниже операционной раны. Рана голени ушивается наглухо.

Эндолимфатическое введение цитостатиков осуществляют с помощью электрического дозатора. Обычно суточную дозу цитостатика разводят в 40 мл физиологического раствора и вводят однократно со скоростью 12—18 мл/час в зависимости от диаметра катетеризированного сосуда. Во время процедуры может наблюдаться легкое жжение по внутренней поверхности голени и бедра, что свидетельствует о правильной установке и функции катетера.

Среди противоопухолевых препаратов, используемых для эндолимфатической химиотерапии, следует отдавать предпочтение цитостатикам с наименьшей вязкостью (5-фторурацил, флуороцил, фторафур), поскольку введение препаратов с высокой вязкостью не позволяет достигнуть необходимых концентраций в отдаленных опухолевых очагах и может привести к развитию местных осложнений.

Установленный в лимфатическом сосуде голени катетер сохраняют в течение 7—10 дней, необходимых для проведения полного курса химиотерапии. После завершения лечения катетер извлекают.

Осложнения эндолимфатической химиотерапии. Эндолимфатическое введение противоопухолевых препаратов относится к числу безопасных методов лечения и крайне редко сопровождается проявлением общетоксических реакций.

К местным осложнениям, непосредственно связанным с использованием этого метода, следует отнести миграцию катетера из лимфатического русла, которая чаще всего возникает из-за ненадежной фиксации его в сосуде и окружающих тканях, неосторожных действий со стороны медицинского персонала и самого пациента. Это может привести к пара-вазальному введению препарата, что сопровождается болевыми ощущениями, локальным отеком и гиперемией тканей, а в отдельных случаях — некрозом кожи и подкожной жировой клетчатки. В этой ситуации продолжение инфузии необходимо прекратить, а эндолимфатический катетер удалить.

У ряда пациентов могут развиться явления лимфангоита и лимфостаза, которые чаще связаны с введением высоких концентраций противоопухолевых препаратов. Как правило, эти осложнения не носят угрожающего характера и не препятствуют дальнейшему проведению намеченного курса лечения.

Источник