Изменение лимфоузлов в средостении

Под термином лимфома средостения понимают злокачественное новообразование, при котором происходит поражение медиастинальных лимфатических узлов. Различают первичные и вторичные лимфомы средостения. Первичные манифестируют именно с поражения медиастинальных лимфатических узлов. При вторичных, эти группы лимфоузлов поражаются в процессе распространения заболевания и развития метастазов.

Причины и группы риска

Чаще всего причины развития лимфомы средостения у конкретного пациента остаются неизвестными. Однако есть некоторые факторы, при наличии которых вероятность возникновения заболевания увеличивается. К ним относят:

• Наличие в анамнезе перенесенного мононуклеоза (вызывается вирусом Эпштейна-Барр).
• Вирусный гепатит С.
• Инфицирование ВИЧ.
• Аутоиммунные патологии: системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
• Иммунодефицитные состояния как врожденные, так и приобретенные — синдром Вискота-Олдрича, Луи-Бара, иммуносупрессивная терапия при трансплантации оранов и др.
• Противоопухолевое лечение с помощью химиотерапии и лучевой терапии.
• Воздействие канцерогенов и неблагоприятных производственных и экологических факторов.
• Наследственная предрасположенность. Вероятность развития лимфомы средостения выше у людей, чьи близкие родственники страдали от каких-либо видов гемобластозов (лейкозы или лимфомы).
• Избыточное воздействие солнечного излучения.

Симптомы лимфомы средостения

На начальных стадиях, лимфомы средостения часто протекают бессимптомно, или же симптомы неспецифичны и могут быть приняты за признаки другого заболевания. Нередки случаи, когда единственным проявлением становится случайно обнаруженное на рентгенограмме или флюорограмме увеличение лимфатических узлов средостения.

Из других симптомов могут быть:

• Общее недомогание.
• Слабость и повышенная утомляемость.
• Снижение аппетита и похудение.
• Необъяснимое повышение температуры тела (не связанное с инфекционными заболеваниями).
• Ночная потливость.
• Зуд кожи.
• Сухой саднящий кашель.

Когда лимфоузлы достигнут определенной величины, может развиться компрессия органов грудной клетки, которая проявляется следующими признаками:

• Одышка.
• Учащенное сердцебиение.
• Затруднение глотания.
• Изменение голоса, его осиплость.
• Отечность лица и шеи.
• Расширение подкожных вен груди.
• Цианоз.
• У некоторых пациентов может развиваться экссудативный плеврит или хилоторакс (скопление лимфатической жидкости в плевральной полости).

Некоторые особенно агрессивные лимфомы средостения на последних стадиях могут прорастать в грудную стенку, перикард или диафрагму.

Стадии лимфомы

Лимфома является системным заболеванием. При прогрессировании она может поражать всю лимфатическую систему и даже выходить за ее пределы, распространяясь на внелимфатические органы и ткани.

Если на начальных стадиях при лимфоме средостения имеется поражение только медиастинальных лимфатических узлов, то по мере распространения, в процесс вовлекаются другие группы. В этой связи выделяют 4 стадии заболевания:

• 1 стадия — поражена одна лимфатическая зона, т. е. увеличены только медиастинальные лимфоузлы.
• 2 стадия — имеется поражение лимфоузлов двух зон по одну сторону диафрагмы, например, увеличены медиастинальные лимфоузлы и надключичные.
• 3 стадия — имеются единичные очаги поражения по обе стороны диафрагмы.
• 4 стадия — имеются множественные очаги поражения по обе стороны диафрагмы.

Виды

Лимфомы средостения — это разнородная и довольно обширная группа заболеваний. Ее можно разделить на две большие части — ходжкинскинские лимфомы (лимфогранулематоз) и неходжкинские.

Ходжкинская лимфома получила свое название в честь врача, который первым предложил выделить данное заболевание в отдельную нозологическую группу. Основным ее отличием от других видов опухолей лимфатической системы является наличие клеток Березовского-Штернберга.

Неходжкинские лимфомы представляют собой очень большую и разнородную группу опухолей. В зависимости от того, из какого пула клеток произрастает новообразование, выделяют Т-клеточные и В-клеточные лимфомы. Каждая из этих разновидностей, в свою очередь, делится на подгруппы.

Диагностика

Для обнаружения увеличенных узлов в средостении применяются различные методы медицинской визуализации — рентгенография органов грудной клетки в разных проекциях, компьютерная томография, УЗИ средостения, МРТ. Как правило, требуется применение сразу нескольких методов обследования, поскольку каждый из них имеет свои ограничения. В ряде случаев может назначаться лимфосцинтиграфия — исследование лимфатической системы с помощью лимфотропных радионуклидных препаратов, которые отслеживаются с помощью специального сканера. Это исследование позволяет более детально визуализировать лимфатические протоки и узлы.

Для определения тактики лечения необходимо знать гистологический тип опухоли, поэтому необходимо проведение биопсии. Если имеются увеличенные лимфоузлы, доступные для пальпации, проводят их пункционную или эксцизионую биопсию. Для биопсии внутренних лимфоузлов проводят медиастиноскопию или медиастинотомию — хирургическое вмешательство на полости средостения.

Лечение

Методы лечения лимфомы средостения определяются гистологическим вариантом опухоли и стадией заболевания. Может применяться химиотерапия, лучевая терапия и иногда хирургическое лечение.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения подавляющего большинства лимфом средостения. Выбор схемы будет зависеть от гистологического вида опухоли и ее индивидуальных молекулярных особенностей. В целом лечение состоит из нескольких блоков. Сначала назначаются препараты в высоких дозах, чтобы уничтожить максимальное количество злокачественных клеток. Потом, после достижения ремиссии, еще какое-то время проводят поддерживающее лечение, направленное на уцелевшие опухолевые клетки.

Лучевая терапия

Лучевая химиотерапия дает хороший эффект при локальном лимфогранулематозе средостения. Также на нее хорошо реагируют и лимфосаркомы. Кроме этого, лучевая терапия может применяться в рамках комбинированного лечения других морфологических типов лимфом (химиолучевая терапия), или в качестве паллиативного лечения для уменьшения объема увеличенных лимфоузлов и облегчения тягостных симптомов.

Хирургическое лечение

Хирургия может использоваться при локализованных формах лимфомы средостения. При этом удаляются пораженные лимфоузлы (тотальная биопсия). В ряде случаев такие вмешательства целесообразно проводить после химиотерапии или химиолучевой терапии.

Трансплантация костного мозга

При рецидиве или прогрессировании лимфомы на фоне химиотерапии необходимо более серьезное воздействие на опухоль — высокодозная полихимиотерапия. Это лечение очень агрессивное и приводит не только к гибели злокачественных клеток, но и опустошению костного мозга и, как следствие, к угнетению кроветворения. В результате развивается тяжелая анемия, глубокий иммунодефицит и множественные кровотечения. Чтобы компенсировать это состояние, пациенту делают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Они заселяют костный мозг и восстанавливают кроветворение.

ГСК могут брать у самого пациента на этапе консолидации ремиссии. Такая трансплантация называется аутологичной. Также клетки могут быть взяты от донора. В этом случае трансплантация называется аллогенной. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки, поэтому выбор трансплантата осуществляется индивидуально, с учетом клинической ситуации и возможностей поиска донора.

Течение заболевания у пожилых

В большинстве случаев у пожилых пациентов лимфомы характеризуются более неблагоприятным прогнозом, чем у молодых. Это связывают со следующими факторами:

• В пожилом возрасте чаще возникают более агрессивные и сложно поддающиеся лечению лимфомы.
• Возможности лечения пожилых пациентов могут быть ограничены ввиду наличия сопутствующей патологии. В частности, они могут не перенести агрессивную химиотерапию, или ее риски могут превышать возможную пользу.
• У многих пожилых людей имеются хронические заболевания сердца и дыхательной системы, течение которых осложняется при увеличении медиастинальных лимфатических узлов.

Лимфома и беременность

При лимфомах рекомендуется применять надежные методы контрацепции как во время лечения, так и в течение 2 лет после его окончания. Если заболевание диагностируется во время беременности, тактика определяется индивидуально с учетом состояния пациентки и ее диагноза.

Если речь идет об индолентных (медленно текущих формах) лимфомах, рекомендуют регулярное наблюдение и к лечению приступают только после прогрессирования патологии. В других случаях лечение начинают немедленно, поскольку затягивание сроков может привести к распространению болезни и усугублению состояния больной.

Если беременность диагностирована в 1 триместре, рекомендуют прерывание. На остальных сроках проводят химиотерапию, которую подбирают с учетом возможности проникновения препаратов через плацентарный барьер. За 2-3 недели до предполагаемых родов терапию отменяют, чтобы восстановился костный мозг и показатели крови. Это необходимо для уменьшения осложнений при родах (кровотечения). Тактика родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

При постановке диагноза лимфома в 3 триместре беременности, может быть два варианта развития событий:

• Тактика аналогичная 2 триместру беременности.
• Если срок гестации уже большой (32-33 недели), а пациентка категорически отказывается от химиотерапии на фоне беременности, можно рекомендовать досрочное родоразрешение с началом химиотерапии через 2-3 недели после родов.

Риски развития врожденных пороков развития и осложнений родов аналогичны общепопуляционным.

Осложнения лимфомы средостения

При прогрессировании лимфома средостения может приводить к компрессии органов грудной клетки с развитием характерных осложнений: сердечно-легочная недостаточность, нарушение глотания, плевриты и др. Неблагоприятным признаком является переход лимфомы на внелимфатические органы, например, на костный мозг или нервную систему.

Прогноз и профилактика

Прогноз лимфомы средостения зависит от гистологического варианта опухоли и стадии заболевания. Например, при локальных формах лимфогранулематоза 5-летняя выживаемость достигает 90%. А вот при 4 стадии заболевания, когда имеются множественные метастазы или внелимфатические очаги поражения, 5-летняя выживаемость составляет около 45%.

При неходжкинских лимфомах более благоприятный прогноз отмечается у агрессивных форм заболевания, поскольку у таких больных есть высокие шансы добиться полной ремиссии при высокодозной химиотерапии. А вот при индолентных, медленно текущих лимфомах, лечение часто оказывается недостаточно эффективным, лимфома приобретает резистентность к химиопрепаратам и начинает прогрессировать. В этой связи рекомендуют тактику активного наблюдения и химиотерапию назначают только при ухудшении состояния больного, чтобы избежать устойчивости к такому воздействию.

Лимфаденопатия — это локальное или широко распространенное увеличение лимфатических узлов, которое может быть связано с множеством инфекционных, онкологических или других заболеваний.

Что такое лимфатические узлы. Их роль в организме

Лимфатические узлы в здоровом организме имеют диаметр от 1 до 15 мм. Они являются частью иммунной системы. Больше всего лимфоузлов у детей в возрасте 10 лет. У взрослого человека 460 лимфатических узлов.

Лимфатическая система человека состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов, селезенки, лимфоидной ткани, расположенной в дыхательных путях, слизистой оболочке кишечника. Лимфатическая система очень важна в случае проникновения инфекции, чужеродного белка и т.п.

Лимфатическая система

Лимфоузлы состоят из коры с лимфатическими фолликулами, паракортикальной области и сердцевины. Лимфатический узел снаружи прикрыт капсулой. Внутри лимфоузлов созревают и живут Т- и В-лимфоциты и другие клетки иммунной системы, производящие антитела. Поэтому, когда инородное тело проникает в организм, оно стимулирует иммунный ответ и активирует лимфатическую систему. Это вызывает увеличение одного или нескольких лимфатических узлов. 

Лимфатические узлы могут расти из-за пролиферации и увеличения лимфоцитов, вызванных цитокинами — веществами, секретируемыми иммунными клетками, инфильтрацией метастатических клеток или накоплением макрофагов (определенных иммунных клеток), которые приводят к утечке лимфы.

Симптомы лимфаденопатии

Патологии характерны следующие симптомы:

• потеря веса;
• высокая температура;
• боль в мышцах;
• головная боль;
• увеличение лимфатических узлов;
• воспаление глотки;
• увеличение печени;
• увеличение селезенки;
• изменения в крови;
• диарея.

Причины

Причины местной лимфаденопатии:

• Местные острые и хронические инфекции;
• Метастатическая карцинома (особенно груди, легких, почек, простаты);
• Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз).

Причины распространенной лимфаденопатии:

• Лимфома;
• Лейкемия;
• Вирусные инфекции – ВИЧ / СПИД, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус;
• Бактериальные инфекции – туберкулез, бруцеллез, сифилис;
• Токсоплазмоз;
• Саркоидоз;
• Сывороточная болезнь;
• Аутоиммунные заболевания – системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Лейкемия

Виды и стадии лимфаденопатии

Условно лимфатические узлы делятся на периферические и внутренние лимфатические узлы:

• Периферические лимфатические узлы — это лимфатические узлы, к которым можно прикоснуться. Можно пальпировать лимфоузлы, расположенные сзади и спереди уха, лимфатические узлы миндалин (расположены в углу нижней челюсти), верхнечелюстные лимфатические узлы, подбородочные, шейные, поростикулярные, затылочные, подмышечные, паховые, лопаточные, а иногда и брюшные лимфатические узлы.
• Внутренние лимфатические узлы — это лимфатические узлы внутри тела — внутренние (внутригрудные), преаортальные (парааортальные), соединительные (брыжеечные) и другие. 

Увеличение лимфатических узлов может быть локальным или широко распространенным. В случае локализованного увеличения лимфатических узлов могут увеличиваться лимфатические узлы в одной или двух смежных областях. При запущенной лимфаденопатии лимфатические узлы увеличиваются в нескольких областях.

Течение болезни

Течение болезни зависит от причин лимфаденопатии. Иногда увеличенные лимфатические узлы являются первым признаком серьезного заболевания, а иногда их увеличение связано с другими симптомами. Увеличенный лимфатический узел (лимфаденопатия) – всегда признак того, что в организме есть определенные нарушения.

При лимфаденопатии отмечается:

• Увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут быть размером с боб или больше.
• Болезненность.

В зависимости от причины лимфаденопатии могут присутствовать следующие признаки и симптомы:

• Насморк, боль в горле, лихорадка и другие признаки инфекции верхних дыхательных путей.
• Увеличение лимфатических узлов по всему телу. Может указывать на инфекцию (ВИЧ или мононуклеоз) или другие иммунные нарушения, такие как системная красная волчанка или ревматоидный артрит.
• Отек конечностей, связанный с нарушением лимфодренажа.
• Твердые, неподвижные, быстрорастущие лимфатические узлы. Характерны для онкологических заболеваний.
• Высокая температура.
• Ночные поты.
• Внезапное появление мягких, болезненных, подвижных лимфатических узлов. Обычно характерно для острой инфекции, которая возникла либо в самом лимфатическом узле, либо в его «зоне обслуживания». Бывает, что кожа над поврежденным лимфоузлом становится красной, появляется ранка.
• Шейные лимфатические узлы часто увеличиваются при вирусных инфекциях (например, воспалении глотки), бактериальных инфекциях (например, тонзиллите), инфекциях полости рта, зубных инфекциях (гнойный альвеолит, гингивит), воспалении голосовых связок, осложнении тонзиллита — при развитии тонзиллита.
• Увеличение лимфатических узлов может быть связано с повреждением волосистой головы, например, с укусом насекомого, грибковой инфекцией или краснухой.
• Инфекция глаза в области орбиты вызывает увеличение лимфатических узлов в предплечье, а соседние затылочные лимфатические узлы могут увеличиваться при наличии инфекции (например, токсоплазмоза, краснухи) вблизи наружного слухового прохода и внутри него.
• У людей, выполняющих работу с травмами рук, возможно увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине, локтевой ямке.
• Болезненные увеличенные паховые лимфатические узлы. Часто связаны с инфекцией половых органов, ног, местной инфекцией (например, после депиляции). В этом случае нельзя забывать о таком неприятном заболевании как сифилис.
• Царапины, нанесенные кошкой, также могут привести к болезненному локальному увеличению лимфатических узлов (обычно в подмышечной впадине, локтевой ямке). Этот же симптом может возникнуть после укуса собаки. Лимфаденопатия обычно развивается через 2 недели после травмирования кожи, когда первоначальная рана уже заживает. Могут быть лихорадка, симптомы гриппа и даже осложнения, влияющие на нервную систему (например, менингит). И болезнь, и осложнения имеют хороший прогноз.

Обратите внимание:

• При инфекционном заболевании, лимфатические узлы будут большими, болезненными, горячими, с покрасневшей кожей над ними. 
• У пациентов с заболеванием верхних дыхательных путей лимфатические узлы на шее увеличиваются после вакцинации или, в случае болезни царапин у кошек, в подмышечной впадине.
• Лимфатические узлы, пораженные онкологическим заболеванием, обычно безболезненные, твердые, круглые. 
• Увеличенные лимфатические узлы в области верхней челюсти почти всегда являются признаком злокачественного образования.

Бактериальные инфекции и распространенная лимфаденопатия

Первоначально обычно имеются локально увеличенные лимфатические узлы, а другие группы лимфатических узлов реагируют на распространение поражения. 

Здесь следует упомянуть вторичный сифилис, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, туляремию. Эти заболевания встречаются не очень часто. В их симптомах (за исключением сифилиса) преобладают признаки поражения органов, вызывающие гораздо большее беспокойство, чем одна лимфаденопатия, возможно, очень тяжелое общее состояние. 

Отдельно нужно выделить токсоплазмоз — заболевание, которым чаще всего заражают кошки. Увеличение лимфатических узлов часто симметрично (шея, затылок), они безболезненны. Может сопровождаться повышением температуры тела (часто ниже 38 градусов), общей слабостью, головной болью, болью в горле, реже кожной сыпью, болями в мышцах и суставах. Заболевание может пройти самостоятельно и длиться несколько месяцев.

Токсоплазмоз

Злокачественные новообразования и лимфаденопатия

Увеличенные лимфатические узлы, пальпируемые снаружи, могут быть метастатическими из существующих злокачественных новообразований. Такие лимфатические узлы часто твердые, могут быть подвижными. 

• В лимфатические узлы шеи обычно метастазируют опухоли кожи, языка, десен и носоглотки.
• В верхние лимфатические узлы — опухоли легких, пищевода, груди. 
• Слева вверху — опухоли желудочно-кишечного тракта (желудка). 
• В лимфатические узлы подмышек — чаще всего рак груди. 
• В паховые лимфатические узлы — наружные половые органы, простата, прямая кишка и другие опухоли. 

Увеличение лимфатических узлов характерно также для первичных заболеваний лимфатических узлов — лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина), лимфосаркомы. Этот синдром также характерен для группы рака лейкоцитов, называемой лейкемией.

Диагностика увеличенных лимфоузлов

Самое главное при диагностике лимфаденопатии — определить ее причину.

Врач при пальпации оценивает размер, консистенцию, подвижность и болезненность лимфатических узлов. Одновременно оцениваются другие жалобы и общее состояние пациента, и на основании этих данных и данных обследования принимается решение о необходимости более глубокого обследования — анализа крови, рентгена, ультразвука и других исследований.

• Инфекционные заболевания характеризуются мягкими, болезненными, гибкими, увеличенными лимфатическими узлами. 
• Лимфогранулематоз и метастазы опухоли характеризуются твердыми неподвижными лимфатическими узлами.

Возможно обследование непосредственно измененных лимфатических узлов. Выполняется их аспирация и микробиологическое исследование — содержимое лимфоузла отсасывается иглой и исследуется микробиологами.

Может быть проведена биопсия лимфатического узла — процедура, при которой небольшой кусочек ткани берется с помощью специально подготовленной иглы и оцениваются изменения, наблюдаемые под микроскопом. Биопсия лимфатических узлов выполняется, если лимфатические узлы увеличены и причину их увеличения невозможно определить другими способами — подозрение на лимфому Ходжкина, метастазы рака, туберкулез, саркоидоз.

Биопсия лимфатического узла

Если в общем анализе крови обнаружены изменения, может потребоваться исследовать костный мозг.

В общем, если увеличенный лимфатический узел обнаружен только в одной области, пациента следует обследовать на предмет всех заболеваний и патологий, связанных с этой областью. При обнаружении большого количества увеличенных лимфатических узлов проводится комплексное обследование.

Лечение

Часто никакого специального лечения лимфаденопатии не требуется — увеличение проходит само по себе после лечения основного заболевания. 

При бактериальном лимфадените (воспалении лимфатических узлов) назначают антибиотики и лимфатический узел удаляется хирургическим путем.

Лимфатические узлы, пораженные онкологическим заболеванием (метастатические), также удаляются хирургическим путем.

Если болезнь не обнаруживается, лимфаденопатия не лечится. Пациент находится под наблюдением от 1 до 3 лет. Если лимфатический узел увеличивается, его можно удалить.