История болезни по терапии лимфатические узлы

Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии):
«Хронический лимфолейкоз, стадия В»

Паспортные данные
Ф.И.О. _____________
ВОЗРАСТ -56лет
ПОЛ – женский
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ – замужем АДРЕС МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ –_________________________. МЕСТО РАБОТЫ – пенсионерка ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.10.2012 (945)
ДАТА ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА: 26.10.2012
ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ: Хронический лимфолейкоз
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛНИИ: Хронический лимфолейкоз

Жалобы больного
При поступлении: на сильную потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость.

История развития настоящего заболевания
Считает себя больной с января 2008 года, когда после сильного переохлаждения заболела бронхитом. Лечилась в стационаре, где обнаружили изменения в крови. После этого была направлена в гематологическое отделение ВОКБ, где был выставлен диагноз – хронический лимфолейкоз. Получала химиотерапию.
Состоит на учете у гематолога.
Настоящее ухудшение – около месяца, когда появилась сильная потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
12.10.2012г. госпитализирована в ВОКБ для обследования и дальнейшего лечения.

История жизни
Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Замужем, имеет одного ребенка.
Перенесенные заболевания – ветряная оспа, ОРЗ, ангина.
Наличие у себя таких заболеваний как: туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Генетический анамнез не отягощен.
Гемотрансфузии были, без осложнений.
Аллергологический анамнез – не переносит сульфаниламиды (реакция – сыпь, зуд).
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Объективное исследование
Состояние пациентки тяжелое, сознание ясное, положение в постели активное, контакту доступна. Телосложение астеническое. Внешний вид пациентки соответствует возрасту и полу. Рост 160 см, вес 51 кг. Температура тела – 36,8С.
Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся.
Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Отёков, акроцианоза нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые увеличены в размерах, при пальпации – безболезненные, тестовато-эластичной консистенции, не спаяны между собой, покраснения кожи, изъязвлений над ними нет.
Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечно-суставная система : степень развития мышц нормальная, тонус понижен, судорог нет. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет, изменения цвета и температуры кожи над суставами нет.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД – 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких – спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 4 см. с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Лин Линии Правое легкое Левое легкое
Па окологрудинная верхний край 6 ребра
средне-ключичная нижний край 6 ребра
передняя подмышечная нижний край 7 ребра нижний край 7 ребра
средняя подмышечная нижний край 8 ребра нижний край 8 ребра
задняя подмышечная нижний край 9 ребра нижний край 9 ребра
Лопаточная нижний край 10 ребра нижний край 10 ребра
Околопозвоночная нижний край 11 ребра на уровне остистого
отростка 11 грудного
позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Сердечно- сосудистая система.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки нет. Отеков нет. Пульс 74 в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 13.5 см: слева- 9,5 см. справа- 4 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межруберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 120/70 мм рт. ст., ЧСС – 74.

Органы пищеварения.
Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется.

Перкуссия печени
Верхняя граница:
Пр. передняя подмышечная нижний край 3 ребра
Пр. средне – ключичная нижний край 4 ребра
Пр. окологрудинная верхний край 4 ребра
Н Нижняя граница:
Пр. передняя подмышечная Нижний край 10-го
Пр. среднеключичная На 2 см от края реберной дуги
Пр. окологрудинная На 4 см ниже реберной дуги
Передняя срединная линия в нижн. трети отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги

Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 11 см
Передняя срединная линия – 9 см
Косой размер – 8 см
Пальпация печени: печень выходит на 2 см ниже края реберной дуги. Край печени закругленный, плотный, безболезненный.
Селезенка.
Перкуссия: поперечник – 9 см, длинник – 11 см.
Селезенка выходит на 4 см ниже края реберной дуги. Поверхность гладкая, плотная. При пальпации болезненная.

Органы мочеотделения.
Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ: общий белок и фракции
4. Иммунологический анализ: содержание иммуноглобулинов всех классов. Типирование лимфоцитов на принадлежность к В- клеточному или Т- клеточному клонам.
5. Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.
6. Гистологическое исслеование лимфатических узлов.
7. УЗИ органов брюшной полости
8. Рентгенография грудной клетки

Лабораторные и инструментальные исследования,
консультации специалистов.

Общий анализ крови от 12.10.2012г
Hb 98 г/л
Эритроциты- 3,30 Х 1012/л
Цветовой показатель – 0,9
Тромбоциты 95 Х 109/л
Лейкоциты – 72 х 109/л
СОЭ – 22мм/ч

эозинофилы базофилы Нейтрофилы лимфоциты моноциты

1%
1% юные

– палочки

5% сегменты

59%
94%
7%
Клетки Боткина-Гумпрехта – 2-4 в п/з
Заключение: анемия легкой степени, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, клетки Боткина-Гумпрехта (фрагменты мембран и ядер лимфоцитов, разорванных в процессе приготовления мазков)
Общий анализ крови от 16.10.2012г
Hb 95 г/л
Эритроциты- 3,31 Х 1012/л
Цветовой показатель – 0,89
Тромбоциты 95 Х 109/л
Лейкоциты – 68 х 109/л
СОЭ – 21мм/ч

Эозинофилы базофилы Нейтрофилы лимфоциты моноциты

1%
1% юные

– палочки

5% сегменты

59%
90%
7%
Клетки Боткина-Гумпрехта – 2-4 в п/з
Заключение: анемия легкой степени, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, клетки Боткина-Гумпрехта (фрагменты мембран и ядер лимфоцитов, разорванных в процессе приготовления мазков)
Биохимический анализ крови от16.09.2012г
Общ. белок – 58,5г/л
Мочевина – 4,88 ммоль/л
Холестерин – 3,9 ммоль/л
Креатинин – 0,069ммоль/л
Билирубин – 18,0 – 6,2мкмоль/л
АлАТ- 28 МЕ
АсАТ – 49,8 МЕ
Глюкоза – 4,3 ммоль/л
Заключение: данные биохимического анализа крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 12.10.2012г
Цвет- соломенно-желтый
РН- кислая
Относит. плотность – 1015
Белок – нет
Глюкоза – отр
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Анализ крови на RW (12.10.12) : отрицательный.
на HBs-антиген (12.10.12):отрицательный

УЗИ органов брюшной полости от 12.10.12
Заключение: увеличение печени, селезенки, мезентериальных лимфоузлов.

ЭКГ от 12.10.2012г
Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭДО.

Стернальная пункция от14.10.12.
Заключение: увеличение лимфоцитарной метаплазии (>30%).

Клинический диагноз и его обоснование
На основании :
– жалоб: на сильную потливость, боли в костях, повышение температуры (37,2) в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
– истории заболевания: считает себя больной с января 2008 года, когда после сильного переохлаждения заболела бронхитом. Лечилась в стационаре, где обнаружили изменения в крови. После этого была направлена в гематологическое отделение ВОКБ, где был выставлен диагноз – хронический лимфолейкоз.
– объективного статуса и дополнительных методов исследования: увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, ОАК – лейкоцитоз, резкое повышение числа лимфоцитов, тромбоцитопения, клетки Боткина-Гумпрехта, анемии, увеличение СОЭ, УЗИ – увеличение размеров печени, селезенки и мезентериальных лимфоузлов, стернальная пункция – увеличение лимфоцитарной метаплазии (>30%), можно поставить диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия В.

Дифференциальная диагностика
Проводится в первую очередь с реактивным лимфоцитозом и лимфаденопатией при вирусных и бактериальных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.
Отличить ХЛЛ может помочь характерное для этого заболевания сочетание лимфоцитоза и лимфаденопатии с гипогаммаглобулинемией. Функционально дефектные лимфоциты опухолевого клона не могут трансформироваться в плазмоциты – основной источник иммуноглобулинов. Наоборот, при реактивных лимфоцитозах с увеличением лимфатических узлов возникает гиперплазия нормальных клеточных линий лимфопоэза, которые достигают конечной точки своей дифференциации – плазматические клетки, способной синтезировать иммуноглобулины. В отличие от ХЛЛ в этих случаях возникает реактивная плазматическая инфильтрация костного мозга, гипергаммаглобулинемия.

План лечения

1. Циклофосфан – противоопухолевое средство алкилирующего действия. Оказывает цитостатическое и иммунодепрессивное действие. Противоопухолевое действие реализуется непосредственно в клетках опухоли, где циклофосфамид биотрансформируется под действием фосфатаз с образованием активного метаболита, обладающего алкилирующим действием.
2. Преднизолон — синтетический глюкокортикоидный лекарственный препарат средней силы.

Лечение и его обоснование

Режим – палатный, Стол-Б
Медикаментозное лечение:
1. Циклофосфан 0,2 в/в по 400 мг 1 раз в день с последующим переходом на поддерживающие дозы: 400 мг в/в 2 раза в неделю.
2. Преднизолон 5мг- 4таб 3 раза

Дневник наблюдения

24.10.12.Состояние удовлетворительное. Жалобы на потливость, общую слабость. Температура – 36,70С. Об-но: кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 19 в мин. Тоны сердца приглушены. АД – 120/70 мм рт. ст., пульс – 78 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Лечение продолжает.

25.10.12.Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. Температура – 36,80С. Об-но: кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены. АД – 120/70 мм рт. ст., пульс – 74 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Лечение продолжает.

Эпикриз

Пациентка, _____________, была госпитализирована в гематологическое отделение ____________ с диагнозом: «Хронический лимфолейкоз». При поступлении предъявляла жалобы на сильную потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
Из анамнестических данных известно, что заболевание началось в январе 2008 года, когда после сильного переохлаждения заболела бронхитом. Лечилась в стационаре, где обнаружили изменения в крови. После этого была направлена в гематологическое отделение __________, где был выставлен диагноз – хронический лимфолейкоз. Получала химиотерапию.
Состоит на учете у гематолога.
Объективно: Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение астеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 160 см, вес 52 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные.
Лабораторные и инструментальные методы исследования: увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, ОАК – лейкоцитоз, резкое повышение числа лимфоцитов, клетки Боткина-Гумпрехта анемии, увеличение СОЭ, УЗИ – увеличение размеров печени, селезенки и мезентериальных лимфоузлов, стернальная пункция – увеличение лимфоцитарной метаплазии (>30%).
На основании выше приведенного был поставлен диагноз: «Хронический лимфолейкоз, стадия В».
Проводится медикаментозная терапия.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный.
Средняя продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом 2-20 лет. После начала химиотерапии больные живут 4-6 лет.