История болезни лимфатические узлы

Скачать бесплатно историю болезни по онкологии:
«Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон и лимфатических узлов средостения»

I. Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст:
Образование:
Место учебы:
Место жительства:
Дата госпитализации: 17.04.2008 года
Дата начала курации: 22.04.2008 года
Дата окончания курации: 26.04.2008 года
Клинический диагноз: Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон и лимфатических узлов средостения.

II.Жалобы, предъявляемые больным:
1. На день курации жалоб не предъявляет.
2. При поступлении: жалоб не предъявляла.

III.Anamnesis morbi.
Считает себя больной с октября 2007 года, когда обнаружила у себя на фоне полного здоровья увеличение правого надключичного лимфатического узла до размеров грецкого ореха. Обращалась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз лимфаденит и больная в течение 10 дней принимала антибактериальную терапию и компрессы на область пораженного лимфатического узла. Положительная динамика не наблюдалась и больная была направлена в ГУЗ ОКОД. 5.12.2007года в торакальном отделении ГУЗ ОКОД была проведена операция: биопсия надключичного лимфатического узла справа. Гистологический анализ №7744 от 11.12.2007года: лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза, смешаноклеточный состав узелков с низкой митотической активностью.
Получила 5 курсов индукционной полихимиотерапии по схеме BEACOPP с положительной динамикой, поступила на 6й курс полихимиотерапии.

IV.Anamnesis vitae.
Родилась в Ульяновской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.
Условия труда (учебы) и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было.
Операций не проводилось.
Наследственность не отягощена
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
За последние 3 недели в контакте с инфекционными больными не была
VI. Данные физических методов обследования
Status praesens.
1. Наружный осмотр.
1.1. Общее состояние больной относительно удовлетворительное.
1.2. Положение активное. Сознание ясное.
1.3. Телосложение нормостеническое.
1.4. Масса тела 89 кг, рост 179 см, индекс массы тела по Кетле: [ИМТ = кг/м2] ИМТ=22.77, что соответствует норме, площадь поверхности тела = 2,0 м2
1.5. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. При пальпации обычной влажности, безболезненные. Наблюдается угревая сыпь на лице.
1.6. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов, глотки бледно-розовые, чистые, отделяемого нет.
1.7. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет.
1.8. Периферические лимфатические узлы: надключичный справа d до 1,5 см, слева d до 1,0 см плотноэластической консистенции, малоподвижные, безболезненные при пальпации.
1.9. Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
1.10. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
1.11. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии.

2. Система органов дыхания.
2.1. Осмотр. Грудная клетка нормостенической конфигурации, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено. Искривления позвоночника нет. Межреберные промежутки обычной ширины, косо-нисходящего направления. Лопатки прилежат. ЧДД 16 в мин.
2.2. Пальпация. Грудная клетка эластична. Болезненность при пальпации отсутствует. Пальпаторно ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.
2.3. Перкуссия. При сравнительной перкуссии: звук легочный, симметричный.
При топографической перкуссии.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Подвижность нижнего края легкого по l. axillaris anterior – 6см.
Высота стояния верхушек спереди-4см, сзади- на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига-5-6 см.
2.4. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

3. Сердечнососудистая система.
3.1. Осмотр.
Область сердца без деформаций. Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация в области сердца и сосудов шеи отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяются.
3.2. Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, положительный, ослабленный, локализованный. Сердечный толчок и сердечное дрожание не определяются. Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
3.3. Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости: правая в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l.parasternalis sinistrae и l.medioclavicularis sinistrae; левая в 5-м межреберье, по левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины; верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
3.4. Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические тоны и шумы, акценты не выслушиваются. При аускультации крупных периферических сосудов патологических тонов и шумов не выявлено. ЧСС – 76 в минуту. АД – 12080 мм. рт. ст. на обеих руках.

4. Пищеварительная система.
4.1.Осмотр. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, зубы, десны без патологии. Язык – влажный, чистый. Глотание не нарушено.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, видимой перистальтики нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
4.2.Пальпация. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, защитное мышечное напряжение, грыжи отсутствуют. При глубокой пальпации: отделы толстой кишки нормальной формы и консистенции, безболезненны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
4.3.Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
4.4.Аускультация. Перистальтика умеренная.
Гепато-лиеналъная система.
Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 12 см, по передней срединной линии – 10 см, по левой реберной дуге -8 см.

5. Система мочеотделения.
5.1.Осмотр. Бледности, пастозности лица, параорбитальных отеков не выявлено. Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей, гиперемии нет. Область мочевого пузыря без деформаций.
5.2.Пальпация. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
5.3.Перкуссия. Верхняя граница мочевого пузыря не определяется.
5.4.Аускультация: при аускультации почечных артерий шумы отсутствуют.
Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Диурез в норме.

6. Нервная система.
6.1.Сознание: ясное.
6.2.Общемозговые явления. Головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами отсутствуют.
6.3.Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Менингеальная поза не наблюдается. Общая гиперестезия, реакция на свет отсутствуют.
6.4.Высшие корковые функции. Не нарушены.
6.5.Черепно-мозговые нервы.
Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют, конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения не снижена. Слух не нарушен, в пространстве ориентируется. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные и сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.

7. Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.

VII. Предварительный диагноз:
Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон и лимфатических узлов средостения.

VIII. План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, общий белок, ЩФ, сахар крови, К+, Na+ ,общ. Ca2+)
4. УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости

IX. План лечения:
1) Стол ОВД
2) Режим палатный
3) ПХТ после дообследования
4) Аллопуринол по 1таблетке 3 раза в день внутрь

18.04.08 начать курс ПХТ по схеме BEACOPP:
1) контроль ОАК

2) Преднизолон по 80мг (8 таблеток после завтрака, 6 таблеток после обеда, 2 – до 16:00) внутрь с 1 по 14 день

3) Альмагель по 1 мерочной ложке 3 раза в день внутрь с 1 по 14 день

4) Омез по 1 таблетке на ночь внутрь с 1-14 день

5) Панкреатин по 1таблетке 3 раза в день внутрь с 1 по 14 день

6) Латран 4мг внутрь с 1-3 дня, 8 дней

7) Ондансетрен 8мг
Дексаметазон 8мг внутривенно капельно с 1-3 день
Физиологический раствор 250,0

8) Циклофосфан 1300мг внутримышечно 1 день

9) Доксорубицин 50мг
Физиологический раствор 400,0мл в/в капельно 1 день

10) этопозид 200 мг в/в капельно с 1-3 день
Физ.раствор

11) Дакарбазин 750 мг в/в капельно 1 день
Физ. раствор

12) Винкристин 2 мг в/в сут 8й день

13) Блеомицин 20мг в/в струйно в 8йдень

14) Р-р глюкозы 5,0%-400,0
Калия хлорид 7,5%-10,0 в/а капельно 1-3дни, с8-10 после ПХТ
Магния сульфат 25%-5,0

15) Кокарбоксилаза 100мг в/в струйно с 1-3день, с 8-10 день

16) Жидкость Петрова 400,0 в/в капельно с 1-3 день, с 8-10 день

X. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови 18.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Er 4,0 – 5,0 х 1012 3,6 х 1012 снижено
Hb 130-160 г/л 108 г/л снижен
ЦП 0,8 – 1,1 0,9 норма
тромбоциты 180-350х109 350 х 109 норма
Лейкоциты 4,0 – 9,0 х 109 4,3 х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 2 норма
Базофилы –
Палочкоядерные 1 – 6% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 48% норма
Лимфоциты 18 – 40% 33% норма
Моноциты 2 – 9% 13 повышено
СОЭ 2 – 10 мм/ч 12м/ч ускорено
Заключение: нормохромная анемия, ускоренное СОЭ

Общий анализ крови 21.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Er 4,0 – 5,0 х 1012 3,4х 1012 снижено
Hb 130-160 г/л 115 г/л снижен
ЦП 0,8 – 1,1 0,9 норма
тромбоциты 180-350х109 340 х 109 норма
Лейкоциты 4,0 – 9,0 х 109 8,3 х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 2 норма
Базофилы –
Палочкоядерные 1 – 6% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 49% норма
Лимфоциты 18 – 40% 35% норма
Моноциты 2 – 9% 11 повышено
СОЭ 2 – 10 мм/ч 12м/ч ускорено
Заключение: нормохромная анемия, ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи 18.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество
Удельный вес 1010 – 1025 1008 снижен
Цвет соломенно-желтый Светло-желтый норма
Прозрачность прозрачная прозр норма
Белок отр. отр норма
лейкоциты 1-2 в п зр 1-2 в п.зр. норма
Эритроциты 0-2 в пзр. 0 норма
Эпителий 1 – 2 в п/зр. До10 в п зр повышено
Заключение: незначительные отклонения от нормы

Биохимический анализ крови 18.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
мочевина 4,2-8,3 ммоль/л 1,3 снижено
Общий белок 70-90 г/л 64 снижено
Общий билирубин 8,5-20,5 ммоль/л 7,2 снижено
Прям билирубин
Непрям билируб 0,9-4,3
7,6-16,2 2,1
5,1 норма
снижено
холестерин 3,35-6,45 ммоль/л 5,58 норма
АЛТ 0-68 ед/л 17,7 норма
АСТ 0-45 ед/л 14,2 норма
Сахар 3,3-5,5 ммоль/л 4,1 норма
ЩФ До 240 ед/л 85,9 норма
К+ 3,5-5,5 ммоль/л 4,3 норма
Na+ 136-145 ммоль/л 140 норма
Общ Ca2+ 2,15-2,50 ммоль/л 2.45 норма
Заключение: незначительные отклонения от нормы

19.04.08 УЗИ лимфатических узлов
Заключение:
В надключичной области справа лимфатические узлы овальной формы с четкими неровными контурами, умеренно пониженной эхогенности 25х14мм и 9х7мм. в подключичной, подмышечной, паховой областях с обеих сторон и в надключичной области слева явных увеличений лимфатических узлов не выявлено.

19.04.08 УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников, лимфатических узлов
Заключение:
Контуры печени четкие, ровные, структура паренхимы печени диффузно-неоднородна, акустическая плотность повышена. Внутрипеченочные желчные ходы и венозная сеть не изменены
В области 4 сегмента печени – очаговое образование с четкими контурами, умеренно повышенной эхогенности, размерами 11х9мм (больше данных за гемангиому печени)
Размеры не изменены, правая доля 144мм, левая 65мм

Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, лимфатические узлы – в норме, данных за онкопатологию нет.

XI.Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз: Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон и лимфатических узлов средостения.
Выставлен на основании:
Жалоб в анамнезе: увеличение правого надключичного лимфатического узла до размеров грецкого ореха
Данных анамнеза: Считает себя больной с октября 2007 года, когда обнаружила у себя на фоне полного здоровья увеличение правого надключичного лимфатического узла до размеров грецкого ореха. Обращалась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз лимфаденит и больная в течение 10 дней принимала антибактериальную терапию и компрессы на область пораженного лимфатического узла. Положительная динамика не наблюдалась и больная была направлена в ГУЗ ОКОД. 5.12.2007года в торакальном отделении ГУЗ ОКОД была проведена операция: биопсия надключичного лимфатического узла справа.
Гистологического анализа: лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза, смешаноклеточный состав узелков с низкой митотической активностью.

XII. Дневники.
23.04.08.
Жалобы на момент курацации: отсутствуют
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
В легких дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. ЧД = 19 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 140/80 мм рт. ст. ЧСС = 85 в минуту.
Язык – влажный, чистый. Миндалины бледно-розовые, не выступают за дужки, отделяемого нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Стул оформленный
Диурез в норме.
Полихимиотерапию переносит удовлетворительно.
Назначения: продолжать лечение

26.04.08
Жалобы на момент курации отсутствуют
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 74 в минуту.
Язык – влажный, чистый. Миндалины бледно-розовые, не выступают за дужки, отделяемого нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Стул оформленный.
Диурез в норме.
Лечение переносит удовлетворительно.