Хромосомные аберрации в лимфоцитах

Хромосомные аномалии при хроническом лимфолейкозе – прогноз

По классификации ВОЗ, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) относится к опухолям из зрелых В-клеток. Клиническое течение и длительность болезни сильно варьируют: на одном полюсе находятся формы болезни с длительным, относительно спокойным течением, не требующим лечения в течение многих лет, на другом — агрессивные варианты лейкоза, нуждающиеся в интенсивном лечении сразу после постановки диагноза. Нередко встречаются «промежуточные» формы.

Прогнозирование течения хронического лимфолейкоза в момент его выявления может вызывать определенные затруднения. Существует две основные клинические системы определения стадии болезни и прогнозирования ее течения, однако ни одна из этих систем не позволяет определить прогноз в каждом конкретном случае.

Постоянно ведется поиск новых, более надежных прогностических показателей, которые оказались бы полезными в решении практических вопросов. В частности, важно решить, нужна ли интенсивная терапия больным с малой массой опухоли, но с лабораторными признаками плохого прогноза? Какой конкретный протокол лечения предпочтителен конкретному больному при прогрессии болезни?

Известно, что хронический лимфолейкоз неоднороден не только в клиническом отношении; имеются существенные биологические и молекулярно-генетические отличия между популяциями лейкозных клеток у разных больных. В результате клинико-лабораторных сопоставлений удалось провести определенные параллели между длительностью течения болезни (прогнозом) и отдельными особенностями лейкозных клеток. Полученные данные уже используются в клинической практике, в частности с прогностическими целями.

Как и при других гемобластозах, при хроническом лимфолейкозе важное клиническое значение приобрели особенности кариотипа лейкозных клеток. Еще несколько лет назад считали, что неоплазированные клетки при этом заболевании имеют нормальный кариотип. Позже удалось выяснить, что без специальных методических приемов хромосомному анализу подвергались не лейкозные, а нормальные лимфоциты больных.

Изучение особенностей кариотипа хронического лимфолейкоза стало возможным только после введения веществ, стимулирующих митотическую активность В-клеток. Обычно в каждом случае применяется несколько стимуляторов, т. е. производится посадка нескольких культур из клеток крови или других пораженных органов с использованием различных стимуляторов. В отдельных культурах удается выявить клоны аномальных клеток. Иногда в разных клеточных культурах, полученных от одного больного и подвергнутых действию разных стимуляторов, обнаруживают клоны клеток с разными нарушениями кариотипа.

Наиболее характерны следующие нарушения: дополнительная хромосома 12, делеции длинного плеча хромосом 6 и 13, различные перестройки длинного плеча хромосомы 11. В ряде случаев наблюдаются характерные для В-клеточных новообразований транслокации с участием района 14q32 (область локализации IgH), среди которых преобладают t(11;14)(q13;q32), t(2;14)(p13;q32) и t(14;19)(q32;p13).

На протяжении нескольких лет для изучения хромосомных изменений при хроническом лимфолейкозе с успехом применяется FISH, нередко — интерфазный анализ, который позволяет выявлять нарушения кариотипа клеток вне митоза, на стадии интерфазы. При характерном для хронического лимфолейкоза низком митотическом индексе лейкозных клеток использование интерфазной FISH резко расширяет возможности анализа. С помощью этого подхода нарушения кариотипа обнаруживают у 80 % больных, тогда как обычное цитогенетическое исследование выявляет их только у 40—50 % больных.

Некоторые авторы приводят другие цифры. Так, в работе D. G. Oscier и соавт. обычный хромосомный анализ позволил обнаружить клоны аномальных клеток у 141(69 %) из 206 больных хроническим лимфолейкозом при изучении краткосрочных клеточных культур, стимулированных ТПА. Использование FISH практически мало изменило эти результаты, но было одно исключение — нарушения хромосомы 13. При стандартном цитогенетическом исследовании эти нарушения удалось выявить у 17 %, а с помощью FISH — у 45% больных. Частота этой аномалии (13q-), по данным других авторов, еще выше.

Так, G. W. Dewald и соавт., обследовав 113 больных хроническим лимфолейкозом, обнаружили делецию одной хромосомы из 13-й пары у 64 % больных, а делецию обоих гомологов — у 28 % обследованных.

Участок длинного плеча хромосомы 11, который утрачивается при хроническом лимфолейкозе у всех больных с делециями 11q.

Слева — схема хромосомы 11; правее — увеличенный участок длинного плеча хромосомы 11, делеции которого находят у больных хроническим лимфолейкозом с помощью хромосомного анализа; в рамке — молекулярные зонды, позволившие идентифицировать генетические последовательности, которые утрачиваются у всех больных с делециями (commonly deleted regions).

Американские авторы представили частоту отдельных хромосомных перестроек по результатам интерфазной FISH. Так, делеция 13ql4, по их данным, составила 64%, делеция 11q—15%, трисомия 12 – 25 %, делеция 17р — 8 %. Частоты, приводимые в других публикациях, сходны, но не точно такие же. Это может быть обусловлено возрастными и географическими различиями в частоте неслучайных хромосомных аномалий, стадией болезни, на которой производили исследование, а также особенностями В-клеточных стимуляторов и других методических приемов, применявшихся конкретными авторами.

Интересно, что с помощью FISH клоны клеток с делециями хромосомы 13 были выявлены у 50 % обследованных без гематологической патологии, но с так называемым синдромом CLUS (MBCL). CLUS (моноклональный ХЛЛ-фенотип в небольшом количестве клеток крови) наблюдается среди людей старше 40 лет с частотой примерно 3,5 %. Обычно это люди из семей, где есть больные хроническим лимфолейкозом. Таким образом, невозможно без применения FISH сделать заключение о наличии или отсутствии прогностически значимых изменений кариотипа при хроническом лимфолейкозе.

Характерные изменения кариотипа отличаются друг от друга в прогностическом отношении. Так, делеции 17р и 11q, наличие дополнительной хромосомы 12 прогностически неблагоприятны, а присутствие делетированной хромосомы 13 как единственной аномалии считают прогностически благоприятным. По данным D. G. Oscier и соавт., продолжительность жизни (медиана) при хроническом лимфолейкозе с моносомией или делецией длинного плеча хромосомы 13 составила 292 мес, при обнаружении трисо-мии 12 — 122 мес, делеций 11q23 — 117 мес, изменений короткого плеча хромосомы 17 или мутаций гена р53 — всего 47 мес.

В литературе приводятся сведения о клинико-морфологических особенностях хронического лимфолейкоза, ассоциированного с определенными аномалиями кариотипа. В частности, существует точка зрения, что хронический лимфолейкоз с трисомией 12 представляет собою отдельный вариант болезни, при котором часто наблюдаются атипичная морфология лимфоцитов и атипичный иммунофенотип, отсутствие мутации в вариабельном районе гена Н-цепей иммуноглобулина и неблагоприятное течение.

Крайне неблагоприятны в прогностическом отношении делеции длинного плеча хромосомы 11 района 11q22.3-q23.1. Это сравнительно частая аномалия — до 20 % хронического лимфолейкоза.

По вопросу о том, является ли трисомия 12 неблагопрятным прогностическим признаком, существуют разногласия, но все исследователи единодушны, считая делении 11q прогностически неблагоприятными. Больные с этими нарушениями сравнительно молоды, у них отмечается выраженный опухолевый рост периферических, абдоминальных и медиастинальных лимфатических узлов. Медиана выживаемости составляет 64 мес против 209 мес в группе хронического лимфолейкоза без делеций 11q.

Интересные данные сообщили немецкие авторы на международном рабочем совещании по хроническому лимфолейкозу. Они изучали особенности кариотипа клеток крови больных хроническим лимфолейкозом (84 пациента) с помощью FISH. Предварительно проводили совместное культивирование клеток от больных с клетками стабильных линий, экспрессирующих специальные стимуляторы. После культивирования в большинстве проб (87 %) были обнаружены аномальные клоны с нарушениями кариотипа, характерными для хронического лимфолейкоза.

У большинства больных еще до лечения хромосомные нарушения были множественными, т. е. клетки лейкозного клона содержали по 3—4 и более изменений. Частота клонов со сложными перестройками не зависела от стадии болезни. Анализ материала позволил авторам сделать вывод, что клоны клеток, содержащих более 3 аномалий, характерны для быстро прогрессирующего хронического лимфолейкоза. Большинство больных со сложными перестройками были сравнительно молоды. Авторы высказали предположение, что для прогноза хронического лимфолейкоза важно не количество, а качество хромосомных аномалий. Например, перестройки короткого плеча хромосомы 17 однозначно ассоциированы с плохим прогнозом.

Другие авторы сравнили особенности кариотипа в двух группах хронического лимфолейкоза: со стабильным течением (без прогрессии по меньшей мере в течение полугода) и с более агрессивным течением. У больных обеих групп обнаружены как прогностически благоприятные, так и прогностически неблагоприятные аномалии кариотипа, но отмечена следующая тенденция: при более агрессивной форме доля клеток с аномалиями была выше и чаще наблюдались случаи со сложными перестройками.

В последние годы при прогнозировании хронического лимфолейкоза большое значение придается гиперэкспрессии маркера CD38 на поверхности лимфоцитов крови. Получены убедительные данные, что у больных с гиперэкспрессией CD38 гораздо худший прогноз, чем у больных без этого признака. Однако существует и противоположное мнение. Есть также противоречия по вопросу о том, какой процент клеток с гиперэкспрессией CD38 является прогностически неблагоприятным показателем. Большинство исследователей называют 30 %, а некоторые 7 %.

Тем не менее подавляющее большинство специалистов считают, что гиперэкспрессия CD38 — четкий маркер плохого прогноза, обычно сочетающийся с другими плохими прогностическими признаками, в частности, цитоге-нетическими. Кроме того, гиперэкспрессия CD38 нередко коррелирует с так называемым VH-статусом. Нередко повышенная экспрессия CD38 наблюдается на лимфоцитах, которые не претерпели мутации вариабельного участка гена Н-цепей иммуноглобулинов (отрицательный, или «немутированный», VH-статус).

По VH-статусу вся группа хронического лимфолейкоза делится примерно пополам. Различия в продолжительности жизни больных с «немутированным» и «мутированным» VH-статусом очень значительны: медианы составляют 6—8 лет и 24—25 лет. Показано, что «немутированный» VH-статус нередко ассоциирован с такими прогностически неблагоприятными генетическими маркерами, как делеции 11q и 17р, трисомия хромосомы 12 и нарушения р53. Эти нарушения позволяют прогнозировать невысокую эффективность терапии. Сочетание «немутированного» VH-статуса с неблагоприятными изменениями кариотипа (делеции 11q и 17р) ухудшает прогноз: общая выживаемость составляет соответственно 98 и 58 мес.

Обнаружен новый важный прогностический маркер при хроническом лимфолейкозе — белок ZAP70 (zeta-chain associated protein 70). Его выявляют у больных с «немутированным» Vн-статусом. Этот белок — тоже четкий маркер «плохого» прогноза. Вероятно, определение ZAP70 войдет в широкую клиническую практику, поскольку методика его выявления более проста, чем идентификация VH-статуса.

Обследование больших групп больных хроническим лимфолейкозом с одновременным изучением разных прогностических маркеров (хромосомный анализ, FISH, VH-статус, CD38, мутации гена ТР53) позволило увидеть, что данные этих тестов нередко совпадают. Высказано предположение, что за этим совпадением стоят общий биологический смысл, общее происхождение группы хронического лимфолейкоза, при котором наблюдается сочетание отрицательного VH-статуса с одной (или двумя) из таких прогностически неблагоприятных аномалий кариотипа, как 17р- и 11q-. Даже на ранних клинико-гематологических стадиях болезни сочетание этих признаков предсказывает сравнительно невысокую эффективность терапии.

Обобщая данные об особенностях хронического лимфолейкоза в зависимости от отсутствия или наличия мутаций VH, Т. Hamblin приводит следующие данные: в группе с «мутированным» VH-статусом 90 % больных имеют стабильную форму болезни, а в группе с отсутствием мутации доля таких больных всего 15 %. При цитогенетическом исследовании в первой из этих групп у большинства больных обнаружен нормальный кариотип или 13q-; мутации гена ТР53 и аномалии 11q23 практически всегда совпадают с «немутированным» статусом, как и трисомия хромосомы 12; продолжительность жизни при диагнозе на стадии В или С по Binet в 2 раза выше в группе с мутациями. Т. Hamblin высказывает предположение, что это две болезни, а не две формы одного заболевания.

– Читать далее “Хромосомные аномалии при злокачественных лимфомах – прогноз”

Оглавление темы “Гематология”:

1. Хромосомные аномалии при эритремии – прогноз
2. Хромосомные аномалии при идиопатическом миелофиброзе – прогноз
3. Хромосомные аномалии при множественной миеломе – прогноз
4. Хромосомные аномалии при хроническом лимфолейкозе – прогноз
5. Хромосомные аномалии при злокачественных лимфомах – прогноз
6. Транслокации (8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11) и t(2;8)(p12;q24) при лимфоме
7. Транслокация (14;18)(q32;q21) при лимфоме
8. Транслокация (2;5)(p23;q35) и (3;14)(q27;q32) при лимфоме
9. Хромосомные аномалии при лимфогранулематозе – прогноз
10. Принципы диагностики острых лейкозов