Группы лимфоузлов при раке желудка

Рак — злокачественное образование в организме человека. Одним из «излюбленных» мест локализации опухоли считается желудок. Согласно мировой статистике рак желудка занимает второе место после образований в лёгких. Существенной проблемой, которая беспокоит онкологов, является поздняя диагностика заболевания. Более чем в 75% случаев диагноз рак желудка больные узнают на 3-4 стадии, когда болезнь активно распространяется по всему организму при помощи метастазов.

Метастазы в лимфоузлах при раке желудка

Отрываясь от первичной опухоли, раковые клетки перемещаются по организму и образовывают вторичные очаги. Их называют метастазами.

Группы лимфоузлов при раке желудка

Поражение лимфатических узлов при раке желудка

В зависимости от вида пути метастазов к своему новому месту локализации выделяют следующие типы метастазирования:

Лимфогенный. Характеризуется движением атипичных клеток вместе с лимфой по лимфатическим сосудам. Лимфоузлы для них становятся преградой, мешая продолжить свой путь в другие органы, тем самым принимая удар на себя, сами подвергаются поражению вторичной опухолью.
Гематогенный (клетки движутся по кровеносным сосудам).
Имплантационный. При увеличении первичной опухоли и выхода её за пределы поражённого органа, она начинает прорастать в соседние ткани.

Каждое образование имеет свой тип и путь метастазирования. Лимфогенный путь метастазирования наиболее характерный при раке желудка, но встречаются и комбинации перечисленных путей.

Метастазы злокачественной опухоли считаются самым опасным осложнением рака. Они намного опаснее, чем само первичное новообразование. Ранняя диагностика и своевременное специализированное лечение является основным методом борьбы с раком желудка и отвечает за продолжительность жизни таких пациентов.

Лимфатическая система желудка

Лимфатическая система желудка представлена капиллярами и сосудами, пронизывающими все слои его стенки.

Топографически выделяют четыре бассейна, по которым происходит диссеминация опухоли:

первый лимфатический бассейн – отток лимфы из пилорического отдела, который захватывает большую кривизну, примыкающие к ней передние и задние стенки органа. Подвергаются поражению желудочно-ободочная связка, ретропилорические узлы, начальная часть тонкой кишки, парааортальные ЛУ;
второй бассейн переносит лимфу из малой кривизны и прилегающих стенок. Подвергаются опасности заражения ворота печени и сама печень, а также правая желудочная артерия;
третий бассейн – отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела и медиальной части свода желудка. Лимфа течет в забрюшинные лимфатические узлы, малый сальник, желудочно-поджелудочную связку, средостение;
четвёртый отдел собирает лимфу из свода желудка, вертикальной части большой кривизны желудка и примыкающих к ней стенок. При данном пути метастазирования подвергается поражению селезёнка, желудочно-ободочная связка. Исходя из этих особенностей можно установить путь диссеминации рака из того или иного отдела желудка.

Интересный факт! Отдалённые вторичные очаги могут возникать, как по току лимфы (ортоградный путь), так и против неё (ретроградный).

Как и куда метастазирует рак желудка?

Процесс метастазирования по лимфатической системе может начаться уже на первой стадии рака желудка.

Как правило, распространение происходит по такой схеме:

раковые клетки заражают ближайшие сосуды;
затем происходит распространение на лимфатические узлы, вдоль которых проходят крупные артерии желудка;
в конце метастазы проникают в забрюшинные ЛУ и органы, которые находятся в брюшной полости (печень, селезенка, брюшина, тонкая кишка).

Интересно знать! Карциноматоз брюшины практически всегда возникает на поздних стадиях рака желудка. Метастазы поражают брюшину, усеивая её новыми злокачественными узлами разного размера. Проникают атипичные клетки на брюшину лимфогенным и имплантационным путём. Частым спутником вторичных очагов становится канкрозный перитонит.

Существуют также специфические формы метастазирования:

«Вирховские узлы». Так называют поражённые узлы надключичной области с левой стороны;
метастаз сестры Марии Джозеф (атакует пупок, образовывая в нем вторичную опухоль);
метастазы Шницлера — в параректальные лимфатические узлы;
метастазы Айриша (характеризуются вторичными образованиями в подмышечных лимфоузлах);
метастазы Крукенберга (поражают яичники).

Диагностирование у пациента хотя бы одного из этих узлов, свидетельствует о поздней стадии заболевания.

Факторы, влияющие на возникновение метастаз

Возникновение метастаз характерно для поздней стадии рака. Но часто отмечаются случаи и более раннего их прогрессирования.

Всё зависит от таких факторов:

формы опухоли желудка. Экзофитные новообразования считаются менее злокачественными, они не так подвержены возникновению вторичных очагов болезни, как эндофитные. Инфильтративная форма опухоли отличается быстрым и ранним распространением раковых клеток по организму;
ее размера. Частота поражения лимфоузлов при раке желудка напрямую зависит от размера первичного новообразования. Например, если опухоль имеет размер до двух сантиметров, метастазы выявляют у 11% больных, а при габаритах больше чем в четыре сантиметра – у 33% пациентов;
локализации онкоочага. Немаловажным фактором для возникновения вторичных злокачественных образований в лимфатических узлах становится локализация первичного очага. Если раковыми клетками поражена нижняя часть желудка, метастазы в лимфоузлах наблюдаются у 12% больных. У 31% больных наблюдается метастазирование такого типа при опухолях в верхней или средней доли желудка. Больше всего вероятность наличия вторичных очагов в лимфатических узлах возникает при тотальном раке желудка (половина от всех заболевших).

Важно! В некоторых случаях метастазы появляются непосредственно сразу же после возникновения основного очага. Другие же могут не давать о себе знать несколько лет до распространения заболевания, их называют «дремлющими».

Диагностика метастаз в лимфоузлах

Вероятность наличия метастазов у пациентов с карциномой желудка очень велика. Задачей онколога является провести качественную диагностику, чтобы установить степень распространенности процесса. От этого зависит тактика дальнейшего лечения.

Во время диагностики обнаружить метастазы в лимфоузлах при раке желудка помогают:

Жалобы пациента. Поражение нескольких лимфатических узлов может никак не выражать себя, кроме увеличения их размера. А вот при проникновении в печень развивается печеночная недостаточность, при метастазах в кишечнике – кишечная непроходимость и свищи. Общими симптомами, которые говорят о далеко зашедшем раке, являются анемия, потеря аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное похудение, слабость и потеря работоспособности. Возможно повышение температуры тела, покраснение кожи, головная боль. Симптомами метастазов в забрюшинных лимфоузлах является боль в спине.
Пальпация живота (лимфатические узлы увеличиваются в размерах).
Лабораторное исследование крови. Обычно у больных с диссеминированными новообразованиями наблюдается выраженный лейкоцитоз, диспротеинемия.
Компьютерная томография. Этот метод широко применяется на ранней стадии предоперационной диагностики рака желудка. КТ является доступной и неинвазивной. Она подходит для общей оценки метастазирования рака желудка в печени и отдаленный ЛУ, а также для установления асцита. Однако КТ не всегда дает правильные результаты, касающиеся мелких лимфатических узлов < 0.8 см. К тому же есть вероятность ложноположительных результатов, отнесенных к воспалительной лимфаденопатии. Все это говорит о необходимости использования дополнительных методов.
Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости не дает хороших результатов в диагностике метастазов в лимфоузлах при раке желудка, но недавно появилась эндоскопическая ультрасонография, которая сочетает эндоскопию и УЗИ. С помощью такой методики проводят сканирование желудка и тканей вокруг него в радиусе 12 см. При этом достигается очень высокая частота снимков, за счет чего удается обследовать лимфатическую систему.
Лимфография. Это рентгенологическая методика, при которой в лимфатический сосуд вводят контрастное вещество, а затем делают снимки. Таким образом, получается, проследить ток лимфы, увидеть контуры сосудов и узлов, обнаружить отклонения.
Лапароскопия. При лапароскопии обследование брюшной полости проводится через небольшие отверстия до 1.5 см. В них вводят лапароскоп, на котором установлена камера, передающая изображение на компьютер, при этом его можно увеличить до 40 раз. Это наиболее ценный метод диагностики, так как с его помощью можно оценить состояние брюшной полости визуально и взять сразу же биопсийный материал.

После обнаружения метастазов необходимо взять образец для микроскопического исследования, чтобы подтвердить их принадлежность к первичной опухоли желудка. Делают это с помощью пункционной или открытой биопсии. Первая проводится с помощью иглы, а вторая представляет собой мини хирургическую операцию, во время которой вырезают часть лимфоузла.

Лечение метастаз в лимфоузлах

Метастазы в лимфоузлах при раке желудка необходимо удалять хирургическим путем. Объем лимфаденэктомии устанавливают на основании типа хирургической операции. При стандартных резекциях подвергают удалению лимфатические узлы первого порядка N1 (смотрите таблицу ниже).

Радикальная операция при раке желудка подразумевает удаление части органа или его целиком, а также лимфоузлов первого и второго порядка (N1 и N2). Расширенная гастрэктомия включает резекцию ЛУ первого, второго и третьего порядка (N1, N2, N3), причем поражение последней группы считается отдаленными метастазами.

Лимфоузлы первого порядка:

паракардиальные (правые и левые);
малой и большой кривизны;
надпривратниковые;
подпривратниковые.

ЛУ второго порядка:

вдоль левой желудочной артерии;
вдоль общей печеночной артерии;
вокруг чревного ствола;
ворот селезенки;
вдоль селезеночной артерии.

ЛУ третьего порядка:

печеночно-двенадцатиперстной связки;
ретропанкреатические;
узлы корня брыжейки;
вокруг средней ободочной артерии;
парааортальные;
нижние параэзофагеальн;
диафрагмальные.

Такая классификация отражает последовательность поражения лимфоузлов, но опыт показывает, что метастазирование не всегда идет по одинаковой схеме, поэтому многие врачи для пациентов с инфильтративными формами рака считают оправданной расширенную лимфаденэктомию (лимфодиссекцию), в особенности при поражении тела желудка или кардиального отдела.

Лимфодиссекция подразумевает резекцию лимфатического аппарата в пределах фасциального футляра. Такой подход позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных на 15-25% и значительно уменьшить вероятность локорегиональных рецидивов.

Полезно знать! Локальное удаление опухоли без резекции желудка и лифоузлов может проводиться только при дифференцированных, экзофитных формах менее 2 см, которые находятся в слизистой оболочке. Во всех других случаях показана гастрэктомия с лимфоденэктомией, так как существует большая вероятность метастазирования.

Другими методами лечения метастазов являются лучевая и химиотерапия. Они угнетают рост опухоли и микроскопических метастазов, которые невозможно обнаружить и удалить. Химию и лучевую терапию могут применять в комбинации с операцией (до и после нее). Схему выбирает врач по индивидуальным показаниям и возможностям.

Читайте также: Какие лимфоузлы в груди

Химиотерапия при раке желудка назначается с целью остановить рост метастазов и облегчить последующую хирургию, или с паллиативной целью для неоперабельных больных. Чаще всего используют препараты 5-фторурацил и Фторафур. При метастазах в печени применяют внутриартериальную химиотерапию.

Дооперационная лучевая терапия при раке желудка подразумевает облучение опухоли, включая минимум 5 см окружающей ткани и зоны возможного метастазирования. Такой подход позволяет остановить процесс диссеминации и на 10-20% увеличить резектабельность новообразований.

Перспективным методом считается интраоперационная лучевая терапия, при которой производят однократное облучение ложа удаленной опухоли в дозе 15-20 Гр. После операции обычно используют контактные методики: внутривенное или внутрибрюшинное введение радиоактивных веществ.

Комбинирование хирургического вмешательства с облучениями и химиотерапией повышает выживаемость на 15-25%.

Лучевая терапия может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения в случае невозможности проведения операции. Для таких пациентов назначают облучения на высоко-энергетических установках с суммарной дозой 35-45 Гр. Паллиативную ЛТ комбинируют с химиотерапией и иммунотерапией.

Противопоказания к лучевой терапии:

распад опухоли;
стеноз выходного отдела желудка;
сопутствующие патологии.

Иммунотерапия – это лечение с помощью препаратов, стимулирующих иммунитет. Например: Левамизон, Интерлейкин-2, Интерферон и др.

Альтернативой хирургии является радиохирургия Гамма-нож и Кибер-нож. Она действует по принципу лучевой терапии, только мощность излучения намного выше. При этом аппараты оснащены датчиками, которые направляют луч на само новообразование, не задевая здоровые ткани. После 1-3 сеансов происходит гибель онкоклеток и опухоль постепенно разрушается.

Прогноз жизни при поражении лимфоузлов метастазами

Прогноз выживаемости, при существовании метастаз в регионарных лимфатических узлах по данным разных авторов составляет 64-81%. Эти цифры зависят от количества пораженных лимфатических узлов. При вовлечении от 1 до 6 ЛУ — 5-летняя выживаемость составляет 45%, от 7 до 15 – 30%, при поражении более 15 штук – всего 10%.

Информативное видео:

Будьте здоровы!

Автор: Иванов Александр Андреевич, врач общей практики (терапевт), медицинский обозреватель.

Источник

N1 – лимфатические узлы первого порядка
- правые паракардиальные лимфатические узлы;
- левые паракардиальные лимфатические узлы;
- лимфатические узлы малой кривизны желудка;
- лимфатические узлы большой кривизны желудка: 4s (левая группа) – лимфатические узлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий желудка, 4d (правая группа) – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии;
- надпривратниковые лимфатические узлы;
- подпривратниковые лимфатические узлы.
N2 – лимфатические узлы второго порядка
- лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии;
- лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии;
- лимфатические узлы вокруг чревного ствола;
- лимфатические узлы ворот селезенки;
- лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии.
N3 – лимфатические узлы третьего порядка
- лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки;
- ретропанкреатические лимфатические узлы;
- лимфатические узлы корня брыжейки;
- лимфатические узлы вокруг средней ободочной артерии;
- парааортальные лимфатические узлы;
- нижние параэзофагеальные лимфатические узлы;
- диафрагмальные лимфатические узлы.

С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степененей радикальности лимфаденэктомий. Вовлечение лимфатических коллектор N1-N2 рассматривается как регионарное метастазирование, поражение лимфатических узлов коллектора N3 считается отдаленным метастазированием. У пациентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составила 45,5 %, от 7 до 15 – 29,7 %, а у пациентов с метастазами более чем в 15 лимфатических узлов – 10,4 %. Различные варианты лимфаденомэктомии или лимфодиссекции характеризуют объем оперативных вмешательств. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего этапа метастазирования.

Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, надпочечниках, костях, подкожной клетчатке и др. Имплантационные метастазы формируются при контактном переносе опухолевых клеток, в результате появляются множественные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний – карциноматоз брюшины, сопровождающийся асцитом.

Некоторые отдаленные метастазы при раке желудка, получившие авторские названия, возникают лимфогенным путем как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. Примером имплантационных метастазов являются метастазы или опухоль Крукенберга в яичники. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. При ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возникают метастазы в пупок – метастаз сестры Жозеф. В далеко зашедшей стадии заболевания могут быть метастазы рака желудка в параректальную клетчатку дна таза (метастаз Шницлера).

Проанализировав большое количество наблюдений рака желудка, было установлено, что решающее значение для прогноза рака желудка имеет не столько степень дифференцировки опухоли, сколько глубина инвазии в стенку органа и наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявляемых гистологически в операционном материале, наибольшее значение среди прогностических факторов имеет наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, анатомический тип опухоли и глубина инвазии. Однако инвазивность рака во многом зависит от анатомического типа опухоли. Так, прорастание серозной оболочки при экзофитном раке наблюдается у 50% больных, а при инфильтративных формах – у 89 %. При прорастании серозной оболочки результаты лечения ухудшаются примерно в 3 раза.

Для унификации стадирования распространенности рака желудка предложена Международная классификация по системе TNM (1997).

Осложнения рака желудка

Рак желудка даже в операбельной стадии может вызывать ряд тяжелых осложнений. Выделяют две группы осложнений рака желудка. Первую из них составляют осложнения болезни, вторую – осложнения операции, послеоперационного периода и методов лечения. В зависимости от преобладавших этиологических и патогенетических механизмов выделены следующие подгруппы осложнений:

обусловленные стенозирующим действием первичной опухоли;
вызванные распадом и изъязвлением первичной опухоли;
преимущественно токсического происхождения;
связанные с местным воздействием метастазов опухоли;
инфекционные;
тромбоэмболические;
смешанная группа.

Из осложнений, обусловленных стенозирующим действием первичной опухоли, чаще всего возникает стеноз привратника. При этом наблюдается нарушение эвакуаторной функции желудка, приводящее к расстройствам водно-солевого обмена. При карциноме проксимального отдела желудка присоединяется дисфагия.

Среди осложнений, вызванных распадом и изъязвлением раковой опухоли желудка, чаще всего отмечаются желудочное кровотечение и перфорация опухоли. Кровотечение при раке желудка выявляется довольно часто, однако массивное профузное кровотечение встречается редко и наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающем в крупные сосуды, печень, селезенку.

Частота перфоративного рака желудка составляет до 4 % от общего числа рака этого органа. Чаще перфорация происходит в свободную брюшную полость. Часто диагностику перфорации при раке желудка затрудняет атипичность и стертость клинических проявлений, особенно в случаях сочетания с кровотечением, при прикрытии перфорационного отверстия соседними органами, при наличии асцита, а также при перфорации в полые органы.

Распад опухоли способствует ее инфицированию, возникновению флегмон и абсцессов, что может проявиться повышением температуры тела и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых развился гнойный процесс.

Метастазы рака желудка оказывают как общее действие на организм (интоксикация продуктами метаболизма опухоли), так и местное. Метастазы рака желудка во внутренние органы вызывают нарушение функции последних. Среди этихнарушений следует отметить печеночную и легочную недостаточность, развитие обтурационной кишечной непроходимости, межкишечных свищей, панмиелофтиза при множественных метастазах в костный мозг.

Из группы токсических осложнений чаще всего наблюдается истощение. Развитие истощения может быть обусловлено общим токсическим воздействием продуктов распада опухоли, интоксикацией при возникновении инфекционных процессов, неполноценным питанием при наличии анорексии (отсутствие аппетита) и стеноза входного или выходного отделов желудка. У больных со стенозирующим раком развиваются нарушения азотистого и электролитного обмена гипокалиемия, дефицит белка с гипоальбунемией, задержки натрия и хлора в организме. Общая анемия, часто сопровождающая течение рака желудка, может быть обусловлена всеми вышеперечисленными факторами.

Токсическое воздействие при опухолевом распаде может влиять на сердечную мышцу, вызывая в ней дистрофические изменения и осложняя течение сопутствующей сердечной патологии, например ишемической болезни сердца.Клиническим проявлением этих изменений может явиться сердечно-сосудистая недостаточность. Оперативное вмешательство у ряда больных усугубляет скрытую сердечно-сосудистую недостаточность, которая начинает выступать как осложнение послеоперационного периода. Это же можно отнести к некоторым случаям острой почечной и печеночной недостаточности.

Из инфекционных осложнений при раке желудка преобладает очаговая пневмония. При этом у значительной части оперированных больных она развивается как осложнение операции и послеоперационного периода, и в большинстве случаев ее следует рассматривать как проявление аутоинфекционного процесса в бронхах и легких. В патогенезе данного осложнения кроме нарушений дренажной функции бронхиального дерева и кровообращения большое значение имеют имуннодепрессия, сопутствующая раку, и нарушение нервной регуляции функции дыхательной системы. Все перечисленные нарушения могут усугубляться после травматизации нервных стволов, например, перерезкой блуждающих нервов, особенно при гастрэктомиях и проксимальных резекциях желудка.

Источник