Если во время операции повредить лимфоузел

Лимфаденэктомия – это хирургическое удаление одной или нескольких групп лимфатических узлов. Удаление лимфоузлов выполняется при раковых заболеваниях в диагностических и терапевтических целях. Чаще всего удаляют образования, которые располагаются непосредственно возле опухоли. В более редких случаях требуется удаление всех лимфоузлов в области опухоли. Эффективность лечения зависит от состояния здоровья пациента и характера заболевания.

Что такое удаление лимфоузлов?

Лимфатические узлы являются частью иммунной системы и поэтому играют важную роль в защите организма от вирусов и бактерий. Они фильтруют лимфатическую жидкость и поэтому часто являются отправной точкой опухолевых клеток, которые распространяются по всему телу.

Лимфатические узлы удаляются для диагностических и терапевтических целей. Диагностическая лимфаденэктомия используется для определения причины увеличения или болезненности лимфоузлов. При лимфоме дозорные лимфатические узлы (наиболее близкие к раковой опухоли) исследуются на наличие злокачественных клеток. Терапевтическая лимфаденэктомия используется, если узлы уже имеют метастазы.

Наиболее распространенные места проведения операции по удалению лимфоузлов:

• Подмышки: при раке молочной железы.
• Пах: при злокачественных новообразованиях органов малого таза.
• Шея: при опухолях в области головы и шеи.

Показания к проведению лимфаденэктомии

При злокачественных опухолях могут развиться метастазы, которые переносятся через лимфу или кровоток в другие органы. Часто поражаются лимфатические узлы, в которых лимфатическая жидкость выводится из области исходной опухоли. Лимфатические узлы эффективно фильтруют опухолевые клетки. Если поражены образования в области головы и шеи, их удаляют для предотвращения дальнейшего распространения опухоли.

Основные показания, при которых производится удаление лимфоузлов:

• Рак гортани или ротоглотки.
• Рак щитовидной железы.
• Рак молочной железы.
• Рак полости рта.
• Злокачественные опухоли слюнной железы.
• Редкие другие злокачественные опухоли головы, шеи, груди или других частей тела.

Опухолевые клетки могут распространяться вдоль лимфатических сосудов. Лимфаденэктомия обычно осуществляются как часть терапии рака для удаления фактических или потенциальных метастазов.

При забрюшинной лимфаденэктомии производится полное или частичное удаление лимфатических узлов в брюшной полости. Это делается путем разреза на брюшной стенке и, если возможно, лапароскопическими методами. Процедура часто необходима при метастазах опухоли яичек.

Медиастинальная лимфаденэктомия с видеооборудованием – это хирургическая процедура, которая используется для удаления лимфатических узлов в области средостения. В основном этот вариант используется для диагностических целей при подозрении на бронхогенную карциному. Операция обычно проводится торакальным хирургом.

При выборочной лимфаденэктомии удаляется целая группа лимфоузлов, окружающая опухолевую ткань. Процедура наиболее часто проводится при раке молочной железы и злокачественной меланоме, однако доказательств эффективности не существует.

Лимфаденэктомия дозорного лимфатического узла – эффективный метод выявления метастазов. Он основан на том факте, что опухоль метастазирует в первый лимфатический узел через лимфу. Если дозорный узел не поражен, то окружающие лимфоузлы, вероятно, также не поражены раковыми клетками. Процедура была разработана таким образом, чтобы не удалять ненужные и нетронутые раком лимфатические узлы. При удалении каждого дополнительного образования увеличивается риск развития лимфедемы.

Если поражен дозорный лимфатический узел, то вся пораженная лимфатическая ткань обычно удаляется в зависимости от степени распространения раковых клеток. Положение дозорного лимфатического узла может быть точно определено до его удаления с помощью лимфосцинтиграфии.

Противопоказания

Общие противопоказания:

• Сердечная недостаточность III или IV степени по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
• Декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
• Нарушения кровообращения в головном мозге.
• Гематологические заболевания;
• Множественные метастазы в лимфоузлах;
• Отек кожи возле места операции.

Методика проведения

Лимфаденэктомия была стандартной процедурой в хирургии рака с начала 20-го века. Ряд исследований, а также эпидемиологические данные показывают, что злокачественные новообразования из лимфоидной ткани, по-видимому, не способны инициировать метастазы. Регулярная и систематическая лимфаденэктомия, согласно этим данным, не влияет на выживаемость пациентов, независимо от того, возникают ли метастазы.

Подготовка

Перед удалением лимфатических узлов проводится беседа с пациентом и назначаются необходимые исследования. Анализы крови указывают на признаки инфекции или возможного рака. Подозрительные лимфатические узлы могут быть точно локализованы ультразвуковой диагностикой или другими исследованиями.

Лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови, необходимо прекратить принимать за несколько дней до операции. Разжижающие кровь препараты могут усиливать кровотечение во время операции. Также не рекомендуется принимать алкоголь и курить сигареты за 3 дня до проведения вмешательства.

Количество лимфатических узлов может быть оценено перед операцией с помощью компьютерной томографии, медиастиноскопии или позитронно-эмиссионной томографии. Все нервы и сосуды в зоне действия обрабатываются с максимальной осторожностью, чтобы избежать постоперационных повреждений. Зачастую вводят одноразовые антибиотики для профилактики инфекции. Последующая антибактериальная терапия не требуется.

Операция

Поверхностные лимфоузлы на шее, в подмышечной впадине или паху обычно удаляются под местной анестезией. Глубоко укоренившиеся образования часто удаляют под общим наркозом. Удаление поверхностных лимфатических узлов осуществляется через небольшой разрез и занимает около получаса. Удаленные лимфатические узлы исследуются с помощью гистологических методов на наличие раковых клеток или патогенов.

Если лимфатический узел удален для диагностических целей, полученные результаты исследования можно использовать для постановки правильного диагноза. Успех удаления рака зависит, помимо прочего, от типа, степени и агрессивности опухоли. В целом удаление лимфатических узлов снижает риск распространения рака.

Уход за выздоравливающим

Пациент должен защищать область, из которой были удалены лимфоузлы. В период реабилитации запрещено совершать резкие и крутые движения в области удаленных лимфатических узлов. Пациент не должен мыть и брить области раны.

Больные должны употреблять много жидкости, принимать сбалансированную пищу и регулярно проходить медицинские обследования. Физические упражнения можно выполнять только после предварительной консультации с медицинским специалистом.

Возможные осложнения

Одним из наиболее распространенных осложнений лимфаденэктомии является развитие лимфедемы. Лимфостаз – накопление жидкости в межклеточном пространстве, которое обусловлено недостаточным удалением лимфы через сосуды. Вероятность развития лимфедемы возрастает при удалении нескольких лимфоузлов.

У некоторых пациентов (2%) развивается хроническая лимфедема, которая купируется мануальным дренажом. При этой патологии пациенту рекомендуется проходить мануальный лимфодренаж и заниматься лечебной физкультурой. Важной частью лечения осложнений является правильный уход за кожей. Бритье с затупленным лезвием может ускорить прогрессирование лимфостаза.

Наиболее тяжелым и опасным для жизни пациента послеоперационным осложнением принято считать лимфангиосаркому – злокачественную эндотелиому. Лимфангиосаркома встречается крайне редко и возникает из тканей лимфатических сосудов, чаще всего развивается у женщин старше 55 лет.

Хирурги, которые удаляют опухоли, невольно также затрагивают части органов, здоровые лимфатические узлы и рядом лежащую жировую ткань. Выраженный послеоперационный отек шеи может указывать на гематому. Неспособность распознать гематому может привести к послеоперационной раневой инфекции и плохому заживлению ран. В более редких случаях могут возникать свищи, фистулы и абсцессы в месте хирургического вмешательства.

Пациенты, которым проводят двустороннюю радикальную лимфаденэктомию, подвержены риску возникновения отека головного мозга и последующей неврологической дисфункции. Повышенное внутричерепное давление может вызвать синдром избыточной секреции антидиуретического гормона и увеличить количество внеклеточной жидкости.

При тазовой лимфаденэктомии (удаление лимфатических узлов в области таза) около 10% пациентов имеют лимфостаз, около 6% – тромбоз и около 1% – тромбоэмболию или осложнения лимфедемы. Значения сильно зависят от хирурга. При обширной лимфаденэктомии частота повторного вмешательства составляет более 50%.

Прогноз и клиническая эффективность удаления лимфоузлов

Операция по полному удалению лимфоузлов на шее требуется не всегда – это было показано в исследовании 654 пациентов. Их лимфатические узлы были поражены раком, но у них не было метастазов. Участники исследования проходили лимфаденэктомию либо после химиолучевой терапии (1 группа), либо только тогда, когда появился рецидив болезни (2 группа). 81,5% испытуемых в 1 группе продолжали жить через два года по сравнению с 84,9% группы наблюдения. Что касается качества жизни, то две группы не отличались друг от друга.

Итальянское исследование доказывает, что радикальное удаление паховых лимфоузлов не всегда является лучшим выбором терапии. Пациенты с раком лимфоузлов в паху вполне могут обойтись химиолучевой терапией.

Как показывает исследование Института Джона Уэйна в Санта-Монике с 891 пациентами, у которых имеется рак молочной железы, удаление дополнительных лимфатических узлов не увеличивает продолжительность жизни. В исследовании было обнаружено, что выживаемость составила 90% в обеих группах, а частота рецидивов была одинаковой.

Согласно более поздним европейским рекомендациям, лимфаденэктомия считается стандартом для лечения пациентов с раком желудка. В последние годы улучшение качества лимфаденэктомии было зарегистрировано в клинических и рандомизированных двойных слепых исследованиях.

Прогноз зависит в основном от того, насколько опухоль уже распространилась в организме.  На II и IIIA стадии радикальное удаление лимфатических узлов приводит к значительному улучшению выживаемости пациентов. Уровень заболеваемости и смертности не увеличивается при соответствующем опыте хирурга.

У пациентов с опухолями в прямой кишке полное удаление лимфоузлов, а также окружающей здоровой жировой ткани уменьшает риск рецидива от 30 до 5%.

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

• При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
• При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
• При раке наружных половых органов удаляют паховые.
• Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
• Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

• Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
• Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
• Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

• Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
• Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
• Избегать повреждения кожи.
• Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

• Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
• Регулярное выполнение физических упражнений.
• Поддержание здорового веса тела.
• Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.