Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов
Íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèðîâàíèÿ òóáåðêóëåçà ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îò ëèìôîãðàíóëåìàòîçà. Ðÿä ïðèçíàêîâ, ïîçâîëÿþùèõ ðàçëè÷èòü ýòè ïðîöåññû. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ëèìôî- è ðåòèêóëîñàðêîìû ñðåäîñòåíèÿ. Êëèíè÷åñêîå îïèñàíèå òóáåðêóëåçíîãî ëèìôàäåíèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçà ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
Íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îò ëèìôîãðàíóëåìàòîçà. Ýòà áîëåçíü âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ìîëîäîì âîçðàñòå (20–40 ëåò). Êàê è òóáåðêóëåç, îíà íà÷èíàåòñÿ îñòðî èëè ïîñòåïåííî è ìîæåò ïðîòåêàòü â òå÷åíèå ðÿäà ëåò. Ïðè òîì è äðóãîì çàáîëåâàíèè îòìå÷àþòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, êàøåëü ñóõîé èëè ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ êðîâè, ïîòëèâîñòü, ïîõóäàíèå. Ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå, êàê è ïðè òóáåðêóëåçå, ïîðàæàþòñÿ âíóòðèãðóäíûå, ïåðèôåðè÷åñêèå è âíóòðèáðþøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, èíîãäà âîçíèêàþò î÷àãîâûå, èíôèëüòðàòèâíûå è èíòåðñòèöèàëüíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, àòåëåêòàç, ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò, ïåðèêàðäèò.
Âìåñòå ñ òåì ðÿä ïðèçíàêîâ ïîçâîëÿåò ðàçëè÷èòü ýòè ïðîöåññû. Äëÿ ëèìôîãðàíóëåìàòîçà õàðàêòåðíû âîëíîîáðàçíûé òèï ëèõîðàäêè, çíà÷èòåëüíûå áîëè â ãðóäè, â êîíå÷íîñòÿõ è ñóñòàâàõ, êîæíûé çóä, çåìëèñòî- æåëòîâàòàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì ïðè òóáåðêóëåçå, îïðåäåëÿþòñÿ àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç, íåéòðî- ôèëåç, ëèìôîïåíèÿ, ýîçèíîôèëèÿ, óñêîðåííàÿ ñîý è îòðèöàòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ðåàêöèè. Ó 90–95% áîëüíûõ îäíîâðåìåííî ïîðàæàþòñÿ âíóòðèãðóäíûå è íàðóæíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïðè òóáåðêóëåçå òàêèå ñî÷åòàííûå ôîðìû ëèìôàäåíèòà âñòðå÷àþòñÿ ðåæå.
Øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå îáû÷íî èìåþò áîëüøèé ðàçìåð, ïîäâèæíû, áåçáîëåçíåííû, êðàéíå ðåäêî ðàçìÿã÷àþòñÿ è íå ñïàÿíû ñ êîæåé («êàðòîôåëü â ìåøêàõ» — ïî îáðàçíîìó âûðàæåíèþ À. À. Êèñåëÿ). Ïðè òóáåðêóëåçå îòìå÷àþòñÿ èõ áîëåçíåííîñòü, ñïàÿíèå ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, èíîãäà ðàñïëàâëåíèå òâîðîæèñòûõ ìàññ ñ îáðàçîâàíèåì äëèòåëüíî íå çàæèâàþùèõ íàðóæíûõ ñâèùåé. Ïðè îáøèðíîì ïîðàæåíèè ìåäèàñòèíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ó áîëüíûõ ëèìôàãðàíóëåìàòîçîì ïîÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì (-äàâëåíèÿ âåðõíåé ïîëîé âåíû â âèäå òÿæåëîé îäûøêè, öèàíîçà, îäóòëîâàòîñòè ëèöà, íàáóõàíèÿ øåéíûõ êîæíûõ âåí, àôîíèè è äèñôàãèè. Âñå ýòè ïðèçíàêè ïðè òóáåðêóëåçíîì áðîíõîàäåíèòå îáû÷íî íå íàáëþäàþòñÿ èëè âñòðå÷àþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî è ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Êðîìå òîãî, ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå ÷àùå óâåëè÷èâàþòñÿ ïåðåäíèå ìåäèàñòèíàëüíûå è ïàðàòðàõåàëüíûå, ðåæå áðîíõîïóëüìî- íàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïðîöåññ áûâàåò ïðåèìóùåñòâåííî äâóñòîðîííèì.  îòëè÷èå îò òóáåðêóëåçíîãî áðîíõîàäåíèòà ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå âîêðóã ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êàê ïðàâèëî, íåò ïåðèôîêàëüíîãî âîñïàëåíèÿ, êîíòóðû èõ ÷åòêèå, ïðàâèëüíî âûïóêëûå èëè âîëíèñòûå. Åñëè óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàñïîëîæåíû â ñðåäîñòåíèè íà ðàçëè÷íîé ãëóáèíå, òî îïðåäåëÿåòñÿ ïîëèöèêëè÷íîñòü èõ î÷åðòàíèé è ñèìïòîì «êóëèñ» (ðèñ.27).
Ðèñ. 27. Ëèìôîãðàíóëåìàòîç
Ïîä âëèÿíèåì ëó÷åâîé òåðàïèè è ëå÷åíèÿ öèòîñòàòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè è êîðòèêîñòåðîèäíûìè ãîðìîíàìè íàñòóïàåò óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ íàðóæíûõ è âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Òàêèõ ñäâèãîâ îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ ïðè òóáåðêóëåçå. Äèàãíîç ëèìôîãðàíóëåìàòîçà ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåí öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïóíêòàòà èëè ïðè áèîïñèè íàðóæíûõ èëè ãëóáîêèõ øåéíûõ è ìåäèàñòèíàëûøõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ ïîëèìîðôíûé ñîñòàâ êëåòîê â âèäå ëèìôîöèòîâ, ïëàçìîöèòîâ, ýîçèíîôèëîâ, áàçîôèëîâ, íåéòðîôèëîâ è ãèãàíòñêèõ êëåòîê Áåðåçîâñêîãî–Øòåðíáåðãà.
Òóáåðêóëåçíûé ëèìôàäåíèò ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò ëèìôîñàðêîìû è ðåòèêóëîñàðêîìû ñðåäîñòåíèÿ. Ýòè ñèñòåìíûå îïóõîëåâûå ïðîöåññû èíîãäà ìîãóò íà÷èíàòüñÿ íåçàìåòíî è îáíàðóæèâàòüñÿ ñëó÷àéíî. Íî áîëüøåé ÷àñòüþ îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè. Åñëè çàáîëåâàíèå îñëîæíÿåòñÿ ïëåâðèòîì, òî îíî ïðîòåêàåò îñòðî èëè ïîäîñòðî è ñîïðîâîæäàåòñÿ ëèõîðàäêîé, îáùåé ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ è äðóãèìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè. Áîëüíûå ëèìôîñàðêîìîé è ðåòèêóëîñàðêîìîé ñðåäîñòåíèÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì áîëüíûå òóáåðêóëåçíûì áðîíõîàäåíèòîì, ñòðàäàþò îò ìó÷èòåëüíîãî ñóõîãî, ïðèñòóïîîáðàçíîãî êàøëÿ, îäûøêè è ñèëüíûõ áîëåé â ãðóäè. Ó íèõ áûñòðî íàñòóïàåò èñòîùåíèå îðãàíèçìà è ïîÿâëÿåòñÿ òàêîé æå êîìïðåññèîííûé ñèíäðîì, êàê è ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå. Ëèìôî- è ðåòèêóëî- ñàðêîìà, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþòñÿ ïàññèâíîé òóáåðêóëèíîâîé àíåðãèåé, âûðàæåííîé àíåìèåé, ëèìôîïåíèåé, ðåçêî óñêîðåííîé ÑÎÝ. Ïðîöåññ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìíîæåñòâåííûì ïîðàæåíèåì è áûñòðûì óâåëè÷åíèåì âñåõ ãðóïï ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû î÷åíü ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå è îáðàçóþò áîëüøèå êîíãëîìåðàòû äåðåâÿíèñòîé ïëîòíîñòè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ëèìôî- è ðåòèêóëîñàðêîìû ñðåäîñòåíèÿ ñõîäíà ñ ëèìôîãðàíóëåìàòîçîì. Îò òóáåðêóëåçíîãî áðîíõîàäåíèòà èõ îòëè÷àþò âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, èõ ìàññèâíîñòü è áóãðèñòîñòü, à òàêæå áûñòðûé ðîñò îïóõîëè. Ïðè ýòîì ìîæåò áûòü ñèìïòîì «äûìîâîé òðóáû». Ïîä âëèÿíèåì ëó÷åâîé è öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè áûñòðî è çíà÷èòåëüíî óìåíüøàþòñÿ ðàçìåðû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ÷òî ïðèîáðåòàåò âàæíîå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïðè öèòî-ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íàðóæíûõ èëè âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ëèìôîñàðêîìå îáíàðóæèâàþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî (äî 90–98%) ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ, êîòîðûå ñîäåðæàò êðóïíûå ÿäðà, îêðóæåííûå óçêèì îáîäêîì ïðîòîïëàçìû, îêðàøèâàþùåéñÿ â ãîëóáîé öâåò. Ïðè áóðíîì òå÷åíèè áîëåçíè ñ êëåòî÷íûìè ýëåìåíòàìè ëèìôîáëàñòíîãî òèïà îòìå÷àþòñÿ ïîëèìîðôíûå ìíîãîÿäåðíûå êëåòêè ñ ãðóáîé ñòðóêòóðîé õðîìàòèíà. Ïðè ðåòèêóëîñàðêîìå (ðåòîòåëüñàðêîìå) êëåòêè áûâàþò ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, à èõ ÿäðà îòëè÷àþòñÿ ñî÷íîñòüþ è øíóðîâèäíûì ñòðîåíèåì õðîìàòèíà (Ì. Ã. Àáðàìîâ, 1975) (ðèñ. 28).
Ðèñ. 28. Ðåòèêóëîñàðêîìà.
Òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íàïîìèíàåò I ñòàäèþ èëè æåëåçèñòî- ìåäèàñòèíàëüèóþ ôîðìó ñàðêîèäîçà (áîëåçíü Áåíüå–Áåêà–Øàóìàííà). Ýòî çàáîëåâàíèå â ïîñëåäíåå âðåìÿ âñòðå÷àåòñÿ íåðåäêî, íàáëþäàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì â âîçðàñòå 20–40 ëåò, ÷àùå ó æåíùèí. Îíî ïðîòåêàåò ðàçëè÷íî.  îäíèõ ñëó÷àÿõ îíî íà÷èíàåòñÿ îñòðî ñ âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, âûñîêîé ëèõîðàäêîé, óçëîâàòîé ýðèòåìîé, áîëÿìè â ãðóäè è â ñóñòàâàõ, ñëàáîñòüþ, óñêîðåííîé ÑÎÝ. Íî çíà÷èòåëüíî ÷àùå ñàðêîèäîç ïðîòåêàåò ïîñòåïåííî. Ïðè ýòîì ó áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîé êàøåëü, îäûøêà. Âîçìîæíî è ñêðûòîå áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå áîëåçíè, êîòîðàÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿåòñÿ ïðè ôëþîðîãðàôèè.
Ðÿä ïðèçíàêîâ îòëè÷àåò òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îò ñàðêîèäîçà. Ïðè ïîñëåäíåì ÷àùå íàáëþäàåòñÿ îäíîâðåìåííî óâåèò èëè èðèäîöèêëèò, â êîñòÿõ êèñòåé è ñòîï èíîãäà íàõîäÿò ìåëêèå êèñòîçíûå ïîëîñòè. Ìîãóò, êðîìå òîãî, ïîðàæàòüñÿ ñëþííûå æåëåçû, ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, ïîÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íîãî òèïà âûñûïàíèÿ íà êîæå ëèöà, êîíå÷íîñòåé, òóëîâèùà. Âîçìîæíî íàëè÷èå íåôðîêàëüöèíîçà.  ãåìîãðàììå, îñîáåííî â íà÷àëüíûõ è îñòðûõ ôàçàõ áîëåçíè, îòìå÷àþòñÿ ëåéêî- è ëèìôîïåíèÿ, ìîíîöèòîç, èíîãäà ýîçèíîôèëèÿ ïðè íîðìàëüíîé èëè íåðåçêî óñêîðåííîé ñîý. ×àñòî ïðè ýòîì ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ó-ãëîáóëèïîâ â ñûâîðîòêå êðîâè, à òàêæå óðîâíÿ êàëüöèÿ â êðîâè è ìî÷å.
Âåñüìà âàæíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ òóáåðêóëèíîâàÿ àíåðãèÿ ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñàðêîèäîçîì è, íàîáîðîò, ÷àñòàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ Êâåéìà–Íèêåðñîíà íà ñïåöèôè÷åñêèé àíòèãåí ïðè ñàðêîèäîçå.
Õàðàêòåðíà ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ýòîé ñòàäèè ñàðêîèäîçà. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííûå â ðàçìåðàõ ãëàâíûì îáðàçîì áðîíõîïóëüìîíàëüíûå, à òàêæå òðàõåîáðîíõèàëüíûå, ïàðàòðàõåàëüíûå è áèôóðêàöèîííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Àäåïîïàòèÿ, êàê ïðàâèëî, äâóñòîðîííÿÿ, â ÷àñòè ñëó÷àåâ ñèììåòðè÷íàÿ è íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðèôîêàëüíîé èíôèëüòðàöèåé. Íåðåäêî âèäíà ïîëîñêà óïëîòíåííîé ìåæäîëåâîé ïëåâðû (ðèñ. 29).
Ðèñ. 29. Ñàðêîèäîç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Îäíîâðåìåííî ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ óâåëè÷åííûå ïåðèôåðè÷åñêèå, ïðåèìóùåñòâåííî øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îáû÷íî ïëîòíûå, ìíîæåñòâåííûå, áåçáîëåçíåííûå, áåç ïåðèôîêàëüíîãî âîñïàëåíèÿ è, êàê ïðàâèëî, íå íàãíàèâàþùèåñÿ. Ïðè òðàõåîáðîíõîñêîïèè íàõîäÿò ðàñøèðåíèå, ñãëàæåííîñòü è ðàñïëàñòàííîñòü øïîð òðàõåè è äîëåâûõ áðîíõîâ, âûáóõàíèå èõ ñòåíîê, èíúåöèðîâàííîñòü, îòå÷íîñòü è óòîëùåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Èíîãäà íà íåé îïðåäåëÿþòñÿ åäèíè÷íûå óçåëêè, áëÿøêè è ãðàíóëÿöèè, íî áåç ñâèùåé.
Ñâîåîáðàçíà äèíàìèêà ïðîöåññà ïðè ýòîé ñòàäèè ñàðêîèäîçà. Ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ (40–60%) ïðîöåññ â òî÷åíèå îáû÷íî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ èçëå÷èâàåòñÿ ñïîíòàííî. ×àùå òàêîé áëàãîïðèÿòíûé èñõîä íàñòóïàåò ïðè ïðèìåíåíèè êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ìåæäó òåì ñïåöèôè÷åñêàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ îêàçûâàåòñÿ áåçóñïåøíîé.
Äèàãíîç áîëåçíè ïîäòâåðæäàåòñÿ îáíàðóæåíèåì â óäàëåííûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ èëè âî âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ïðè ìåäèàñòèíîñêîïèè èëè ÷ðåçáðîíõèàëüíîé ïóíêöèè) ýïèòåëèîèäíûõ, ãèãàíòñêèõ êëåòîê ïðè îòñóòñòâèè êàçåîçíîãî íåêðîçà. Ýòè æå êëåòî÷íûå ýëåìåíòû âûÿâëÿþò ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, áèîïñèðîâàíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè áðîíõîâ èëè êîæè. Óêàçàííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò îòëè÷èòü ñàðêîèäîç îò òóáåðêóëåçà âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó òóáåðêóëåçíîãî ëèìôàäåíèòà ìîæåò íàïîìèíàòü õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç. Ýòî çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî ìåäëåííî. Ïðè ïîñòåïåííî íàðàñòàþùèõ ñèìïòîìàõ èíòîêñèêàöèè óâåëè÷èâàþòñÿ äî çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ ïåðèôåðè÷åñêèå, à â ÷àñòè ñëó÷àåâ è âíóòðèãðóäíûå, è âíóòðèáðþøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû, ýëàñòè÷íî-òåñòîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíû, íå íàãíàèâàþòñÿ è íå ðàñïàäàþòñÿ. Ó áîëüíûõ óâåëè÷åíû ðàçìåðû ñåëåçåíêè è ïå÷åíè.  êðîâè îòìå÷àþòñÿ âûñîêîå ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ (îò 30 000 äî 250 000 è áîëåå), ëèìôîöèòîç (äî 95%), òðîìáîöèòîïåíèÿ, íàðàñòàþùàÿ àíåìèÿ.  ëåéêîãðàììå, îñîáåííî ïðè äëèòåëüíîì è òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè, ìîãóò ïðåîáëàäàòü ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû — ïðîëèìôîöèòû è ëèìôîáëàñòû.  êîñòíîì ìîçãå îïðåäåëÿåòñÿ òîòàëüíàÿ ëèìôîèäíàÿ ìåòàïëàçèÿ. Öèòîãðàììà ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îòëè÷àåòñÿ áîãàòûì îäíîðîäíûì êëåòî÷íûì ñîñòàâîì èç ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþò óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû â ñðåäîñòåíèè è êîðíÿõ ëåãêèõ. Èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ ëåéêåìè÷åñêèå èíôèëüòðàòû â ëåãî÷íîé òêàïè è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè (ðèñ. 30). Íà òå÷åíèå ëèìôîëåéêîçà íå âëèÿþò òóáåðêóëîñòàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû è â òî æå âðåìÿ îêàçûâàþò íåêîòîðîå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå êîðòèêîñòåðîèäíûå ãîðìîíû è öèòîñòàòè÷åñêèå ñðåäñòâà.
Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå çàòðóäíåíèÿ ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè àëåéêåìè÷åñêèõ ôîðìàõ õðîíè÷åñêîãî ëèìôîëåéêîçà, ïðè êîòîðûõ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îòñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âàæíåéøèìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåëåçåíêè è íàëè÷èå ëèìôîèäíîé ìåòàïëàçèè êîñòíîãî ìîçãà, âûÿâëÿåìîé ïðè ïóíêöèè.
òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèé ëèìôîãðàíóëåìàòîç
Ðèñ. 30. Ëèìôîëåéêîç.
Ëèìôàäåíèò èíîãäà âûçûâàåòñÿ áàíàëüíîé, â ÷àñòíîñòè ñòðåïòî- èëè ñòàôèëîêîêêîâîé, èíôåêöèåé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò â êîðîòêèé ñðîê óâåëè÷èòüñÿ ðàçìåðû ïåðèôåðè÷åñêèõ è âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðîöåññ ïðîòåêàåò ñ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, áîëÿìè â ñóñòàâàõ; èíîãäà îí âîçíèêàåò ïîñëå àíãèíû (Brocard, Choffel, 1957).
Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé. Ó Í., 62 ëåò. âñêîðå ïîñëå ïåðåíåñåííîé ãðèïïîçíîãî ïíåâìîíèòà ïðè âûñîêîé ëèõîðàäêå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëèñü ïàðàòðàõåàëüíûå, áðîíõîïóëüìîíàëüíûå è íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íàïîìèíàë îïóõîëåâîå ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñðåäîñòåíèÿ èëè òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò. Ïðè ïóíêöèè îäíîãî èç óçëîâ áûë ïîëó÷åí ãíîé, èç êîòîðîãî âûäåëåí çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê. Ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ àìèíîïåíèöèëëèíîì è ñòðåïòîìèöèíîì â òå÷åíèå l 1/2 ìåñ. ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü, âíóòðèãðóäíûå è íàðóæíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äîñòèãëè íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ.
Èíîãäà òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò ïðèêîðíåâîé ôîðìû öåíòðàëüíîãî ðàêà ëåãêîãî. Ïðè ðàñïîçíàâàíèè ýòîãî âèäà îïóõîëè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü åå ðàçâèòèå ó ëèö ñòàðøåãî âîçðàñòà è ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí, íàëè÷èå íàäñàäíîãî êàøëÿ, áîëåé â ãðóäè, îäûøêè, ïðèçíàêîâ ñäàâëåíèÿ êðóïíûõ ñîñóäîâ è íåðâîâ, à ïðè ìåòàñòàçèðîâàíèè — óâåëè÷åíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (æåëåçû Âèðõîâà), íåðåäêî îòðèöàòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ðåàêöèè. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ ðåçóëüòàòàìè áðîíõîñêîïèè, îáíàðóæåíèåì â áèîïñèðîâàííûõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êå áðîíõîâ è íàðóæíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ýëåìåíòîâ îïóõîëè. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå, ïî âûðàæåíèþ Á. Ï. Àëåêñàíäðîâñêîãî è À. Ì. Áàðåíáîéìà (1973), «ëàï÷àòîñòü» è íåêîòîðàÿ ðàñïëûâ÷àòîñòü òåíè îïóõîëè çà ñ÷åò ïåðèáðîíõèàëüíûõ è ïåðèâàñêóëÿðíûõ èçìåíåíèé. Êîðåíü ëåãêîãî ãëûáîîáðàçíî óâåëè÷åí ïðè ìåòàñòàçàõ âî âíóòðèãðóäíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð. Ó áîëüíîé Â., 44 ëåò, ó êîòîðîé â êîíöå N ãîäà ïîÿâèëèñü îáùåå íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, ñóõîé íàäñàäíûé êàøåëü, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. Âíà÷àëå áûëà çàïîäîçðåíà ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, à çàòåì òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò, ïî ïîâîäó êîòîðîãî íåñêîëüêî ìåñÿöåâ áåçóñïåøíî ëå÷èëàñü òóáåðêóëîñòàòè÷åñêèì ïðåïàðàòîì. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî, áðîíõîëîãè÷åñêîãî è öèòîëîãè÷åñêîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ áûë ðàñïîçíàí ìàëîäèôôåðåíöèðîâàííûé ðàê íèæíåäîëåâîãî áðîíõà ñ ìåòàñòàçàìè â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû êîðíÿ è ãèïîâåíòèëÿöèåé íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî (ðèñ. 31).
Ðèñ. 31. Öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî.
Çà òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò ïðèíèìàþò ïîðîé àíåâðèçìó àîðòû èëè ðàñøèðåíèå äóãè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ïðàâèëüíûé äèàãíîç â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí ïðè ó÷åòå êëèíè÷åñêèõ äàííûõ è ðåçóëüòàòîâ òùàòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, â ÷àñòíîñòè ðåíòãåíîêèìîãðàôèè è àíãèîïóëüìîíîãðàôèè.
Ìû íå îñòàíàâëèâàåìñÿ çäåñü íà äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ìåæäó òóáåðêóëåçíûì áðîíõîàäåíèòîì è ìåòàñòàçàìè çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ñðåäîñòåíèÿ, äîáðîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè (äåðìîèäíûìè êèñòàìè, òåðàòîìàìè, òèìîìàìè, ëèïîìàìè, íåâðèíîìàìè), çàãðóäèííûì çîáîì, íàòå÷íûì àáñöåññîì, èñõîäÿùèì èç ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, áóáîííîé ôîðìîé òóëÿðåìèè, áðóöåëëåçîì è ò. ï. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðàâèëüíîå ðàñïîçíàâàíèå áîëåçíè âîçìîæíî ïðè âñåñòîðîííåì êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áîëüíîãî ñ èñïîëüçîâàíèåì, â ÷àñòíîñòè, ïíåâìîìåäèàñòèíî- è ñöèíòèãðàôèè è èíñòðóìåíòàëüíî-áèîïñè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò, êðîìå òîãî, îïðåäåëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è íàáëþäåíèå çà äèíàìèêîé ïðîöåññà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìåæäó òóáåðêóëåçíûì ìåçàäåíèòîì è ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè áðþøíîé ïîëîñòè ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûå çàòðóäíåíèÿ. Ïî ýòîé ïðè÷èíå äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè äîïóñêàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðäèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçà âíóòðèáðþøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îñîáåííî ó ëèö ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Òàê, èç 360 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 16 äî 70 ëåò, êîòîðûå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò ñîñòîÿëè ïîä íàáëþäåíèåì ðÿäà ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé è ïîäâåðãàëèñü äëèòåëüíîé ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè ïî ïîâîäó ïðåäïîëàãàâøåãîñÿ àáäîìèíàëüíîãî òóáåðêóëåçà, ãëàâíûì îáðàçîì ìåçàäåíèòà, ýòîò äèàãíîç ïîñëå òùàòåëüíîãî êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áûë ïîäòâåðæäåí ëèøü ó 9% áîëüíûõ. Åùå ó ìåíüøåãî ÷èñëà áîëüíûõ (ó 4% èç 145 îïåðèðîâàííûõ) îí áûë óñòàíîâëåí ïðè ïðîáíîé ëàïàðîòîìèè (Ñ. Ï. Åðìîëàåâà, 1971).
Ïîëüçóÿñü òåì æå ìåòîäîì, À. Ã. Ñû÷åâ (1973) ñìîã ïîäòâåðäèòü ýòîò äèàãíîç òîëüêî ó 7 èç 115 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðåäïîëàãàëñÿ òóáåðêóëåçíûé ìåçàäåíèò, à â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ áûëè âûÿâëåíû àïïåíäèöèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ýíòåðîêîëèò, ãåïàòèò, õîëåöèñòèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ è äð.
Äèàãíîç òóáåðêóëåçà âíóòðèáðþøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îñîáåííî ó ëèö ñòàðøå 25 ëåò, ïðàâîìåðåí, ñëåäîâàòåëüíî, ëèøü ïðè ñîîòâåòñòâóþùèõ êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàíèÿõ, à èíîãäà ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåí ïîñëå ëàïàðîòîìèè èëè ëàïàðîñêîïèè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Туберкулез периферических лимфатических узлов.
Туберкулез периферических лимфатических узлов – это проявление общего заболевания. По своему генезу он в большинстве случаев относится к первичному периоду туберкулеза, т. е. является самостоятельным заболеванием. Однако могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты, в частности при обострении процесса в других органах. Вторичный туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего развивается в результате эндогенной реактивации очагов любой локализации при низкой сопротивляемости организма; доказана роль лимфатических узлов как депо микобактерий в организме, источника их диссеминации и развития рецидива. Представление о том, что возможно «мирное» существование микобактерий туберкулеза в организме человека, не выдерживает критики [Чистович А. Н., 1973], Нахождение микобактерий туберкулеза в инкапсулированном очаге творожистого некроза свидетельствует не о том, что они утратили вирулентность, а о доминирующем в данное время состоянии защитных сил организма. Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.
В общей структуре внелегочного туберкулеза у впервые выявленных больных эта локализация занимает одно из первых мест. Чаще туберкулезом поражаются шейные лимфатические узлы (75- 80%), реже – подмышечные (15-20%) и паховые (5%). Это объясняется не только тем, что микобактерии туберкулеза попадают в организм через рот и верхние дыхательные пути, для которых шейные лимфатические узлы являются регионарными, но и тем, что эти узлы создают мощный биологический фильтровальный коллектор, предназначенный для того, чтобы задерживать инфекцию и раковые клетки. В область шеи оттекает лимфа не только от органов головы и шеи, но и от верхних конечностей, а через грудной проток – и от органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и нижних конечностей. Таким образом, через область шеи полностью или частично проходит лимфа со всех областей тела. Очевидно, в процессе филогенеза создались такие анатомические условия, в которых лимфатические узлы шеи должны были выполнять функцию главного барьера: и первого, и последнего; первого – для органов головы и собственно шеи, последнего – для органов грудной и брюшной полости.
Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза лимфатических узлов чаще всего является человеческий вид микобактерии туберкулеза, но в тех местах, где неблагополучная эпизоотическая ситуация по туберкулезу, значительное место занимают микобактерии бычьего вида. Заражение туберкулезом лимфатических узлов происходит лимфогематогенным путем.
Патологическая анатомия. Микобактерии туберкулеза, попадая в ткань лимфатического узла, вызывают в ней воспалительный процесс. Последовательное развитие трех компонентов воспаления (альтерация, экссудация и пролиферация) наблюдается и при туберкулезе, но только в первые дни после инфицирования макроорганизма. Затем начинается период борьбы паразита и хозяина. На ранних этапах заболевания изменения в лимфатическом узле неспецифичны и характеризуются диффузной лимфоидной гиперплазией. Вероятнее всего, речь идет лишь об антигенной стимуляции. На последующих этапах происходят лейкоцитарная и фибринозная экссудация, накопление эпителиоидных клеток, появляются гигантские клетки Пирогов а-Лангханса. Эпителиоидные клетки вместе с гигантскими образуют бугорки с полисадообразными структурами из лимфоцитов и очагами некроза в центре.
Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфатического узла или весь узел. В дальнейшем казеозные места кальцинируются либо нагнаиваются и в результате этого образуются свищи. В других случаях обнаруживают большое количество эпителиоидных клеток и клетки Пирогов а-Лангханса со слабой наклонностью к казеозному некрозу. Подобная картина может сохраняться долго, несмотря на большие размеры лимфатического узла. Постепенно туберкулезные бугорки подвергаются фибропластическому превращению и развивается склероз. Последовательность изменений в ткани лимфатического узла при туберкулезе положена в основу морфологической классификации, предложенной А. И. Абрикосовым, по которой выделены диффузная лимфоидная гиперплазия, милиарный туберкулез, казеозный туберкулез, крупноклеточный туберкулезный лимфаденит и индуративный туберкулезный лимфаденит. Согласно клинико-морфологической классификации, различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы.
Клиническая картина. Клинические наблюдения показывают, что чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах. При таком течении обычно выражены явления специфической интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, потливости, снижении аппетита. Многолетнее течение заболевания и стойкая интоксикация в большинстве случаев приводит к выраженным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы и белкового обмена. В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,5 см, мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Иногда же ткань лимфатического узла подвергается казеозному перерождению и гнойному расправлению, при этом в неспецифический воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими тканями. В таких случаях при пальпации отмечаются болезненность и флюктуация. Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ, имеющий бледные отечные края.
По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи закрываются и на их месте формируются обезображивающие рубцы. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы. Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают. Больные чувствуют себя практически здоровыми ДО нового обострения.
Для туберкулеза характерна сезонность обострений (весна и осень). Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.
Атипично протекает туберкулез периферических лимфатических узлов у детей, беременных и стариков. Для них характерно острое начало заболевания, ярко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается слабостью, сильной головной болью. Увеличенные лимфатические узлы подвергаются казеозному перерождению и гнойному расплавлению, спаиваются с окружающими тканями и кожей, резко болезненны при пальпации, при которой определяется флюктуация, а затем открываются свищи. При остром течении туберкулеза период времени от начала заболевания до появления свищей составляет от 1 до 3 мес. Осложнения туберкулеза периферических лимфатических узлов – свищи, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.
Диагностика, дифференциальная диагностика. При исследовании крови в период обострения выявляют лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, моноцитоз, лимфоцитоз. У больных, у которых отмечается значительное распространение процесса, может наблюдаться лимфопения. СОЭ у большей половины больных увеличена, но, за редким исключением, не достигает высоких цифр.
При исследовании сыворотки крови обнаруживают нарушение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов за счет «2- и у-фракций), увеличение содержания фибриногена и сиаловой кислоты, С-реактивный белок. Эти изменения наиболее выражены при казеозных лимфаденитах. Для установления диагноза проводят иммунологическое исследование, в частности реакцию непрямой гемагглюцинации, серологическое и радионуклидное исследования.
В диагностике туберкулеза широкое применение нашли туберкулиновые пробы. Наиболее распространенным методом туберкулинодиагностики является внутрикожная реакция Манту с 2 ТЕ. В сложных диагностических случаях применяют более чувствительную подкожную пробу Коха. Показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.
Также проводят системное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей в области увеличенных лимфатических узлов, грудной и брюшной полости), при котором выявляют кальцинированные лимфатические узлы. Для туберкулеза характерно обызвествление в центре лимфатического узла и сохранение необызвествленной капсулы. Большое значение в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования патологического материала, полученного во время пункции лимфатического узла или после его удаления.
Для диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов важен детальный анамнез. Важно уточнить начальную картину заболевания, длительность процесса, наличие рецидивов, туберкулеза другой локализации, контакта больного с источником туберкулезной инфекции. Необходимо обратить внимание на локализацию увеличенных лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, спаянность между собой и с окружающей подкожной жировой клетчаткой, распространенность. Для туберкулеза характерны полиморфизм лимфатических узлов по консистенции, образование из них конгломерата. Необходимо учитывать также результаты лабораторного и рентгенологического исследований, туберкулиновых проб. Наиболее точные данные дают биопсия лимфатического узла, гистологическое и бактериологическое исследования.
Туберкулез лимфатических узлов необходимо дифференцировать от их воспалительных заболеваний, гемобластозов и доброкачественных новообразований.
Особенностями неспецифического лимфаденита являются короткий инкубационный период, наличие в анамнезе недавно перенесенного простудного заболевания, ссадин, кариозных зубов, хронического тонзиллита. Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим. При остром течении лимфатические узлы увеличиваются до 1,5-2 см в диаметре, иногда больше, резко болезненны при пальпации. Если в воспалительный процесс вовлечены несколько близлежащих узлов, то они спаиваются в конгломерат. В течение непродолжительного периода либо воспалительные изменения стихают, либо появляются гиперемия кожи, флюктуация и открывается свищ с гнойным отделяемым. Под действием консервативной терапии (антибиотики, перевязки) свищ быстро опорожняется и закрывается.
Источник