Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов
Íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèðîâàíèÿ òóáåðêóëåçà ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îò ëèìôîãðàíóëåìàòîçà. Ðÿä ïðèçíàêîâ, ïîçâîëÿþùèõ ðàçëè÷èòü ýòè ïðîöåññû. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ëèìôî- è ðåòèêóëîñàðêîìû ñðåäîñòåíèÿ. Êëèíè÷åñêîå îïèñàíèå òóáåðêóëåçíîãî ëèìôàäåíèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçà ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
Íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îò ëèìôîãðàíóëåìàòîçà. Ýòà áîëåçíü âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ìîëîäîì âîçðàñòå (20–40 ëåò). Êàê è òóáåðêóëåç, îíà íà÷èíàåòñÿ îñòðî èëè ïîñòåïåííî è ìîæåò ïðîòåêàòü â òå÷åíèå ðÿäà ëåò. Ïðè òîì è äðóãîì çàáîëåâàíèè îòìå÷àþòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, êàøåëü ñóõîé èëè ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ êðîâè, ïîòëèâîñòü, ïîõóäàíèå. Ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå, êàê è ïðè òóáåðêóëåçå, ïîðàæàþòñÿ âíóòðèãðóäíûå, ïåðèôåðè÷åñêèå è âíóòðèáðþøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, èíîãäà âîçíèêàþò î÷àãîâûå, èíôèëüòðàòèâíûå è èíòåðñòèöèàëüíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, àòåëåêòàç, ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò, ïåðèêàðäèò.
Âìåñòå ñ òåì ðÿä ïðèçíàêîâ ïîçâîëÿåò ðàçëè÷èòü ýòè ïðîöåññû. Äëÿ ëèìôîãðàíóëåìàòîçà õàðàêòåðíû âîëíîîáðàçíûé òèï ëèõîðàäêè, çíà÷èòåëüíûå áîëè â ãðóäè, â êîíå÷íîñòÿõ è ñóñòàâàõ, êîæíûé çóä, çåìëèñòî- æåëòîâàòàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì ïðè òóáåðêóëåçå, îïðåäåëÿþòñÿ àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç, íåéòðî- ôèëåç, ëèìôîïåíèÿ, ýîçèíîôèëèÿ, óñêîðåííàÿ ñîý è îòðèöàòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ðåàêöèè. Ó 90–95% áîëüíûõ îäíîâðåìåííî ïîðàæàþòñÿ âíóòðèãðóäíûå è íàðóæíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïðè òóáåðêóëåçå òàêèå ñî÷åòàííûå ôîðìû ëèìôàäåíèòà âñòðå÷àþòñÿ ðåæå.
Øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå îáû÷íî èìåþò áîëüøèé ðàçìåð, ïîäâèæíû, áåçáîëåçíåííû, êðàéíå ðåäêî ðàçìÿã÷àþòñÿ è íå ñïàÿíû ñ êîæåé («êàðòîôåëü â ìåøêàõ» — ïî îáðàçíîìó âûðàæåíèþ À. À. Êèñåëÿ). Ïðè òóáåðêóëåçå îòìå÷àþòñÿ èõ áîëåçíåííîñòü, ñïàÿíèå ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, èíîãäà ðàñïëàâëåíèå òâîðîæèñòûõ ìàññ ñ îáðàçîâàíèåì äëèòåëüíî íå çàæèâàþùèõ íàðóæíûõ ñâèùåé. Ïðè îáøèðíîì ïîðàæåíèè ìåäèàñòèíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ó áîëüíûõ ëèìôàãðàíóëåìàòîçîì ïîÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì (-äàâëåíèÿ âåðõíåé ïîëîé âåíû â âèäå òÿæåëîé îäûøêè, öèàíîçà, îäóòëîâàòîñòè ëèöà, íàáóõàíèÿ øåéíûõ êîæíûõ âåí, àôîíèè è äèñôàãèè. Âñå ýòè ïðèçíàêè ïðè òóáåðêóëåçíîì áðîíõîàäåíèòå îáû÷íî íå íàáëþäàþòñÿ èëè âñòðå÷àþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî è ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Êðîìå òîãî, ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå ÷àùå óâåëè÷èâàþòñÿ ïåðåäíèå ìåäèàñòèíàëüíûå è ïàðàòðàõåàëüíûå, ðåæå áðîíõîïóëüìî- íàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïðîöåññ áûâàåò ïðåèìóùåñòâåííî äâóñòîðîííèì.  îòëè÷èå îò òóáåðêóëåçíîãî áðîíõîàäåíèòà ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå âîêðóã ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êàê ïðàâèëî, íåò ïåðèôîêàëüíîãî âîñïàëåíèÿ, êîíòóðû èõ ÷åòêèå, ïðàâèëüíî âûïóêëûå èëè âîëíèñòûå. Åñëè óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàñïîëîæåíû â ñðåäîñòåíèè íà ðàçëè÷íîé ãëóáèíå, òî îïðåäåëÿåòñÿ ïîëèöèêëè÷íîñòü èõ î÷åðòàíèé è ñèìïòîì «êóëèñ» (ðèñ.27).
Ðèñ. 27. Ëèìôîãðàíóëåìàòîç
Ïîä âëèÿíèåì ëó÷åâîé òåðàïèè è ëå÷åíèÿ öèòîñòàòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè è êîðòèêîñòåðîèäíûìè ãîðìîíàìè íàñòóïàåò óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ íàðóæíûõ è âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Òàêèõ ñäâèãîâ îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ ïðè òóáåðêóëåçå. Äèàãíîç ëèìôîãðàíóëåìàòîçà ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåí öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïóíêòàòà èëè ïðè áèîïñèè íàðóæíûõ èëè ãëóáîêèõ øåéíûõ è ìåäèàñòèíàëûøõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ ïîëèìîðôíûé ñîñòàâ êëåòîê â âèäå ëèìôîöèòîâ, ïëàçìîöèòîâ, ýîçèíîôèëîâ, áàçîôèëîâ, íåéòðîôèëîâ è ãèãàíòñêèõ êëåòîê Áåðåçîâñêîãî–Øòåðíáåðãà.
Òóáåðêóëåçíûé ëèìôàäåíèò ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò ëèìôîñàðêîìû è ðåòèêóëîñàðêîìû ñðåäîñòåíèÿ. Ýòè ñèñòåìíûå îïóõîëåâûå ïðîöåññû èíîãäà ìîãóò íà÷èíàòüñÿ íåçàìåòíî è îáíàðóæèâàòüñÿ ñëó÷àéíî. Íî áîëüøåé ÷àñòüþ îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè. Åñëè çàáîëåâàíèå îñëîæíÿåòñÿ ïëåâðèòîì, òî îíî ïðîòåêàåò îñòðî èëè ïîäîñòðî è ñîïðîâîæäàåòñÿ ëèõîðàäêîé, îáùåé ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ è äðóãèìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè. Áîëüíûå ëèìôîñàðêîìîé è ðåòèêóëîñàðêîìîé ñðåäîñòåíèÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì áîëüíûå òóáåðêóëåçíûì áðîíõîàäåíèòîì, ñòðàäàþò îò ìó÷èòåëüíîãî ñóõîãî, ïðèñòóïîîáðàçíîãî êàøëÿ, îäûøêè è ñèëüíûõ áîëåé â ãðóäè. Ó íèõ áûñòðî íàñòóïàåò èñòîùåíèå îðãàíèçìà è ïîÿâëÿåòñÿ òàêîé æå êîìïðåññèîííûé ñèíäðîì, êàê è ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå. Ëèìôî- è ðåòèêóëî- ñàðêîìà, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþòñÿ ïàññèâíîé òóáåðêóëèíîâîé àíåðãèåé, âûðàæåííîé àíåìèåé, ëèìôîïåíèåé, ðåçêî óñêîðåííîé ÑÎÝ. Ïðîöåññ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìíîæåñòâåííûì ïîðàæåíèåì è áûñòðûì óâåëè÷åíèåì âñåõ ãðóïï ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû î÷åíü ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå è îáðàçóþò áîëüøèå êîíãëîìåðàòû äåðåâÿíèñòîé ïëîòíîñòè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ëèìôî- è ðåòèêóëîñàðêîìû ñðåäîñòåíèÿ ñõîäíà ñ ëèìôîãðàíóëåìàòîçîì. Îò òóáåðêóëåçíîãî áðîíõîàäåíèòà èõ îòëè÷àþò âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, èõ ìàññèâíîñòü è áóãðèñòîñòü, à òàêæå áûñòðûé ðîñò îïóõîëè. Ïðè ýòîì ìîæåò áûòü ñèìïòîì «äûìîâîé òðóáû». Ïîä âëèÿíèåì ëó÷åâîé è öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè áûñòðî è çíà÷èòåëüíî óìåíüøàþòñÿ ðàçìåðû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ÷òî ïðèîáðåòàåò âàæíîå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïðè öèòî-ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íàðóæíûõ èëè âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ëèìôîñàðêîìå îáíàðóæèâàþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî (äî 90–98%) ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ, êîòîðûå ñîäåðæàò êðóïíûå ÿäðà, îêðóæåííûå óçêèì îáîäêîì ïðîòîïëàçìû, îêðàøèâàþùåéñÿ â ãîëóáîé öâåò. Ïðè áóðíîì òå÷åíèè áîëåçíè ñ êëåòî÷íûìè ýëåìåíòàìè ëèìôîáëàñòíîãî òèïà îòìå÷àþòñÿ ïîëèìîðôíûå ìíîãîÿäåðíûå êëåòêè ñ ãðóáîé ñòðóêòóðîé õðîìàòèíà. Ïðè ðåòèêóëîñàðêîìå (ðåòîòåëüñàðêîìå) êëåòêè áûâàþò ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, à èõ ÿäðà îòëè÷àþòñÿ ñî÷íîñòüþ è øíóðîâèäíûì ñòðîåíèåì õðîìàòèíà (Ì. Ã. Àáðàìîâ, 1975) (ðèñ. 28).
Ðèñ. 28. Ðåòèêóëîñàðêîìà.
Òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íàïîìèíàåò I ñòàäèþ èëè æåëåçèñòî- ìåäèàñòèíàëüèóþ ôîðìó ñàðêîèäîçà (áîëåçíü Áåíüå–Áåêà–Øàóìàííà). Ýòî çàáîëåâàíèå â ïîñëåäíåå âðåìÿ âñòðå÷àåòñÿ íåðåäêî, íàáëþäàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì â âîçðàñòå 20–40 ëåò, ÷àùå ó æåíùèí. Îíî ïðîòåêàåò ðàçëè÷íî.  îäíèõ ñëó÷àÿõ îíî íà÷èíàåòñÿ îñòðî ñ âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, âûñîêîé ëèõîðàäêîé, óçëîâàòîé ýðèòåìîé, áîëÿìè â ãðóäè è â ñóñòàâàõ, ñëàáîñòüþ, óñêîðåííîé ÑÎÝ. Íî çíà÷èòåëüíî ÷àùå ñàðêîèäîç ïðîòåêàåò ïîñòåïåííî. Ïðè ýòîì ó áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîé êàøåëü, îäûøêà. Âîçìîæíî è ñêðûòîå áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå áîëåçíè, êîòîðàÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿåòñÿ ïðè ôëþîðîãðàôèè.
Ðÿä ïðèçíàêîâ îòëè÷àåò òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îò ñàðêîèäîçà. Ïðè ïîñëåäíåì ÷àùå íàáëþäàåòñÿ îäíîâðåìåííî óâåèò èëè èðèäîöèêëèò, â êîñòÿõ êèñòåé è ñòîï èíîãäà íàõîäÿò ìåëêèå êèñòîçíûå ïîëîñòè. Ìîãóò, êðîìå òîãî, ïîðàæàòüñÿ ñëþííûå æåëåçû, ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, ïîÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íîãî òèïà âûñûïàíèÿ íà êîæå ëèöà, êîíå÷íîñòåé, òóëîâèùà. Âîçìîæíî íàëè÷èå íåôðîêàëüöèíîçà.  ãåìîãðàììå, îñîáåííî â íà÷àëüíûõ è îñòðûõ ôàçàõ áîëåçíè, îòìå÷àþòñÿ ëåéêî- è ëèìôîïåíèÿ, ìîíîöèòîç, èíîãäà ýîçèíîôèëèÿ ïðè íîðìàëüíîé èëè íåðåçêî óñêîðåííîé ñîý. ×àñòî ïðè ýòîì ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ó-ãëîáóëèïîâ â ñûâîðîòêå êðîâè, à òàêæå óðîâíÿ êàëüöèÿ â êðîâè è ìî÷å.
Âåñüìà âàæíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ òóáåðêóëèíîâàÿ àíåðãèÿ ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñàðêîèäîçîì è, íàîáîðîò, ÷àñòàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ Êâåéìà–Íèêåðñîíà íà ñïåöèôè÷åñêèé àíòèãåí ïðè ñàðêîèäîçå.
Õàðàêòåðíà ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ýòîé ñòàäèè ñàðêîèäîçà. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííûå â ðàçìåðàõ ãëàâíûì îáðàçîì áðîíõîïóëüìîíàëüíûå, à òàêæå òðàõåîáðîíõèàëüíûå, ïàðàòðàõåàëüíûå è áèôóðêàöèîííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Àäåïîïàòèÿ, êàê ïðàâèëî, äâóñòîðîííÿÿ, â ÷àñòè ñëó÷àåâ ñèììåòðè÷íàÿ è íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðèôîêàëüíîé èíôèëüòðàöèåé. Íåðåäêî âèäíà ïîëîñêà óïëîòíåííîé ìåæäîëåâîé ïëåâðû (ðèñ. 29).
Ðèñ. 29. Ñàðêîèäîç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Îäíîâðåìåííî ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ óâåëè÷åííûå ïåðèôåðè÷åñêèå, ïðåèìóùåñòâåííî øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îáû÷íî ïëîòíûå, ìíîæåñòâåííûå, áåçáîëåçíåííûå, áåç ïåðèôîêàëüíîãî âîñïàëåíèÿ è, êàê ïðàâèëî, íå íàãíàèâàþùèåñÿ. Ïðè òðàõåîáðîíõîñêîïèè íàõîäÿò ðàñøèðåíèå, ñãëàæåííîñòü è ðàñïëàñòàííîñòü øïîð òðàõåè è äîëåâûõ áðîíõîâ, âûáóõàíèå èõ ñòåíîê, èíúåöèðîâàííîñòü, îòå÷íîñòü è óòîëùåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Èíîãäà íà íåé îïðåäåëÿþòñÿ åäèíè÷íûå óçåëêè, áëÿøêè è ãðàíóëÿöèè, íî áåç ñâèùåé.
Ñâîåîáðàçíà äèíàìèêà ïðîöåññà ïðè ýòîé ñòàäèè ñàðêîèäîçà. Ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ (40–60%) ïðîöåññ â òî÷åíèå îáû÷íî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ èçëå÷èâàåòñÿ ñïîíòàííî. ×àùå òàêîé áëàãîïðèÿòíûé èñõîä íàñòóïàåò ïðè ïðèìåíåíèè êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ìåæäó òåì ñïåöèôè÷åñêàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ îêàçûâàåòñÿ áåçóñïåøíîé.
Äèàãíîç áîëåçíè ïîäòâåðæäàåòñÿ îáíàðóæåíèåì â óäàëåííûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ èëè âî âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ïðè ìåäèàñòèíîñêîïèè èëè ÷ðåçáðîíõèàëüíîé ïóíêöèè) ýïèòåëèîèäíûõ, ãèãàíòñêèõ êëåòîê ïðè îòñóòñòâèè êàçåîçíîãî íåêðîçà. Ýòè æå êëåòî÷íûå ýëåìåíòû âûÿâëÿþò ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, áèîïñèðîâàíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè áðîíõîâ èëè êîæè. Óêàçàííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò îòëè÷èòü ñàðêîèäîç îò òóáåðêóëåçà âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó òóáåðêóëåçíîãî ëèìôàäåíèòà ìîæåò íàïîìèíàòü õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç. Ýòî çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî ìåäëåííî. Ïðè ïîñòåïåííî íàðàñòàþùèõ ñèìïòîìàõ èíòîêñèêàöèè óâåëè÷èâàþòñÿ äî çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ ïåðèôåðè÷åñêèå, à â ÷àñòè ñëó÷àåâ è âíóòðèãðóäíûå, è âíóòðèáðþøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû, ýëàñòè÷íî-òåñòîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíû, íå íàãíàèâàþòñÿ è íå ðàñïàäàþòñÿ. Ó áîëüíûõ óâåëè÷åíû ðàçìåðû ñåëåçåíêè è ïå÷åíè.  êðîâè îòìå÷àþòñÿ âûñîêîå ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ (îò 30 000 äî 250 000 è áîëåå), ëèìôîöèòîç (äî 95%), òðîìáîöèòîïåíèÿ, íàðàñòàþùàÿ àíåìèÿ.  ëåéêîãðàììå, îñîáåííî ïðè äëèòåëüíîì è òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè, ìîãóò ïðåîáëàäàòü ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû — ïðîëèìôîöèòû è ëèìôîáëàñòû.  êîñòíîì ìîçãå îïðåäåëÿåòñÿ òîòàëüíàÿ ëèìôîèäíàÿ ìåòàïëàçèÿ. Öèòîãðàììà ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îòëè÷àåòñÿ áîãàòûì îäíîðîäíûì êëåòî÷íûì ñîñòàâîì èç ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþò óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû â ñðåäîñòåíèè è êîðíÿõ ëåãêèõ. Èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ ëåéêåìè÷åñêèå èíôèëüòðàòû â ëåãî÷íîé òêàïè è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè (ðèñ. 30). Íà òå÷åíèå ëèìôîëåéêîçà íå âëèÿþò òóáåðêóëîñòàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû è â òî æå âðåìÿ îêàçûâàþò íåêîòîðîå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå êîðòèêîñòåðîèäíûå ãîðìîíû è öèòîñòàòè÷åñêèå ñðåäñòâà.
Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå çàòðóäíåíèÿ ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè àëåéêåìè÷åñêèõ ôîðìàõ õðîíè÷åñêîãî ëèìôîëåéêîçà, ïðè êîòîðûõ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îòñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âàæíåéøèìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåëåçåíêè è íàëè÷èå ëèìôîèäíîé ìåòàïëàçèè êîñòíîãî ìîçãà, âûÿâëÿåìîé ïðè ïóíêöèè.
òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèé ëèìôîãðàíóëåìàòîç
Ðèñ. 30. Ëèìôîëåéêîç.
Ëèìôàäåíèò èíîãäà âûçûâàåòñÿ áàíàëüíîé, â ÷àñòíîñòè ñòðåïòî- èëè ñòàôèëîêîêêîâîé, èíôåêöèåé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò â êîðîòêèé ñðîê óâåëè÷èòüñÿ ðàçìåðû ïåðèôåðè÷åñêèõ è âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðîöåññ ïðîòåêàåò ñ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, áîëÿìè â ñóñòàâàõ; èíîãäà îí âîçíèêàåò ïîñëå àíãèíû (Brocard, Choffel, 1957).
Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé. Ó Í., 62 ëåò. âñêîðå ïîñëå ïåðåíåñåííîé ãðèïïîçíîãî ïíåâìîíèòà ïðè âûñîêîé ëèõîðàäêå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëèñü ïàðàòðàõåàëüíûå, áðîíõîïóëüìîíàëüíûå è íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íàïîìèíàë îïóõîëåâîå ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñðåäîñòåíèÿ èëè òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò. Ïðè ïóíêöèè îäíîãî èç óçëîâ áûë ïîëó÷åí ãíîé, èç êîòîðîãî âûäåëåí çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê. Ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ àìèíîïåíèöèëëèíîì è ñòðåïòîìèöèíîì â òå÷åíèå l 1/2 ìåñ. ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü, âíóòðèãðóäíûå è íàðóæíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äîñòèãëè íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ.
Èíîãäà òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò ïðèêîðíåâîé ôîðìû öåíòðàëüíîãî ðàêà ëåãêîãî. Ïðè ðàñïîçíàâàíèè ýòîãî âèäà îïóõîëè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü åå ðàçâèòèå ó ëèö ñòàðøåãî âîçðàñòà è ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí, íàëè÷èå íàäñàäíîãî êàøëÿ, áîëåé â ãðóäè, îäûøêè, ïðèçíàêîâ ñäàâëåíèÿ êðóïíûõ ñîñóäîâ è íåðâîâ, à ïðè ìåòàñòàçèðîâàíèè — óâåëè÷åíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (æåëåçû Âèðõîâà), íåðåäêî îòðèöàòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ðåàêöèè. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ ðåçóëüòàòàìè áðîíõîñêîïèè, îáíàðóæåíèåì â áèîïñèðîâàííûõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êå áðîíõîâ è íàðóæíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ýëåìåíòîâ îïóõîëè. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå, ïî âûðàæåíèþ Á. Ï. Àëåêñàíäðîâñêîãî è À. Ì. Áàðåíáîéìà (1973), «ëàï÷àòîñòü» è íåêîòîðàÿ ðàñïëûâ÷àòîñòü òåíè îïóõîëè çà ñ÷åò ïåðèáðîíõèàëüíûõ è ïåðèâàñêóëÿðíûõ èçìåíåíèé. Êîðåíü ëåãêîãî ãëûáîîáðàçíî óâåëè÷åí ïðè ìåòàñòàçàõ âî âíóòðèãðóäíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð. Ó áîëüíîé Â., 44 ëåò, ó êîòîðîé â êîíöå N ãîäà ïîÿâèëèñü îáùåå íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, ñóõîé íàäñàäíûé êàøåëü, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. Âíà÷àëå áûëà çàïîäîçðåíà ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, à çàòåì òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò, ïî ïîâîäó êîòîðîãî íåñêîëüêî ìåñÿöåâ áåçóñïåøíî ëå÷èëàñü òóáåðêóëîñòàòè÷åñêèì ïðåïàðàòîì. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî, áðîíõîëîãè÷åñêîãî è öèòîëîãè÷åñêîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ áûë ðàñïîçíàí ìàëîäèôôåðåíöèðîâàííûé ðàê íèæíåäîëåâîãî áðîíõà ñ ìåòàñòàçàìè â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû êîðíÿ è ãèïîâåíòèëÿöèåé íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî (ðèñ. 31).
Ðèñ. 31. Öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî.
Çà òóáåðêóëåçíûé áðîíõîàäåíèò ïðèíèìàþò ïîðîé àíåâðèçìó àîðòû èëè ðàñøèðåíèå äóãè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ïðàâèëüíûé äèàãíîç â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí ïðè ó÷åòå êëèíè÷åñêèõ äàííûõ è ðåçóëüòàòîâ òùàòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, â ÷àñòíîñòè ðåíòãåíîêèìîãðàôèè è àíãèîïóëüìîíîãðàôèè.
Ìû íå îñòàíàâëèâàåìñÿ çäåñü íà äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ìåæäó òóáåðêóëåçíûì áðîíõîàäåíèòîì è ìåòàñòàçàìè çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ñðåäîñòåíèÿ, äîáðîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè (äåðìîèäíûìè êèñòàìè, òåðàòîìàìè, òèìîìàìè, ëèïîìàìè, íåâðèíîìàìè), çàãðóäèííûì çîáîì, íàòå÷íûì àáñöåññîì, èñõîäÿùèì èç ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, áóáîííîé ôîðìîé òóëÿðåìèè, áðóöåëëåçîì è ò. ï. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðàâèëüíîå ðàñïîçíàâàíèå áîëåçíè âîçìîæíî ïðè âñåñòîðîííåì êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áîëüíîãî ñ èñïîëüçîâàíèåì, â ÷àñòíîñòè, ïíåâìîìåäèàñòèíî- è ñöèíòèãðàôèè è èíñòðóìåíòàëüíî-áèîïñè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò, êðîìå òîãî, îïðåäåëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è íàáëþäåíèå çà äèíàìèêîé ïðîöåññà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìåæäó òóáåðêóëåçíûì ìåçàäåíèòîì è ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè áðþøíîé ïîëîñòè ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûå çàòðóäíåíèÿ. Ïî ýòîé ïðè÷èíå äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè äîïóñêàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðäèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçà âíóòðèáðþøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îñîáåííî ó ëèö ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Òàê, èç 360 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 16 äî 70 ëåò, êîòîðûå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò ñîñòîÿëè ïîä íàáëþäåíèåì ðÿäà ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé è ïîäâåðãàëèñü äëèòåëüíîé ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè ïî ïîâîäó ïðåäïîëàãàâøåãîñÿ àáäîìèíàëüíîãî òóáåðêóëåçà, ãëàâíûì îáðàçîì ìåçàäåíèòà, ýòîò äèàãíîç ïîñëå òùàòåëüíîãî êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áûë ïîäòâåðæäåí ëèøü ó 9% áîëüíûõ. Åùå ó ìåíüøåãî ÷èñëà áîëüíûõ (ó 4% èç 145 îïåðèðîâàííûõ) îí áûë óñòàíîâëåí ïðè ïðîáíîé ëàïàðîòîìèè (Ñ. Ï. Åðìîëàåâà, 1971).
Ïîëüçóÿñü òåì æå ìåòîäîì, À. Ã. Ñû÷åâ (1973) ñìîã ïîäòâåðäèòü ýòîò äèàãíîç òîëüêî ó 7 èç 115 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðåäïîëàãàëñÿ òóáåðêóëåçíûé ìåçàäåíèò, à â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ áûëè âûÿâëåíû àïïåíäèöèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ýíòåðîêîëèò, ãåïàòèò, õîëåöèñòèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ è äð.
Äèàãíîç òóáåðêóëåçà âíóòðèáðþøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îñîáåííî ó ëèö ñòàðøå 25 ëåò, ïðàâîìåðåí, ñëåäîâàòåëüíî, ëèøü ïðè ñîîòâåòñòâóþùèõ êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàíèÿõ, à èíîãäà ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåí ïîñëå ëàïàðîòîìèè èëè ëàïàðîñêîïèè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
И.С. Гельберг, С.Б. Вольф
Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – это важный раздел дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, касающийся патологических изменений в зоне корня легкого и средостения, но чаще – увеличения внутригрудных лимфоузлов. Описано более 30 выявляемых рентгенологически патологических процессов этой зоны.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это злокачественное поражение лимфатической системы. Имеется определенное сходство клинико-рентгенологической симптоматики с туберкулезным бронхоаденитом: наличие слабости, похудания, потливости, кашля, повышения температуры, увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Различия в анамнезе болезни и жизни заключаются в частом наличии контакта с больными туберкулезом, возможно, перенесенного ранее тубинфицирования, преимущественно детский или подростковый возраст. Лимфогранулематоз может возникать в любом возрасте, от детского до старческого, чаще нет указаний на тубинфицирование, возможна определенная роль наследственности.
Начало заболевания при лимфогранулематозе может быть более острым, клинические проявления более выражены, температура выше, при обострениях – фебрильная, характерны волнообразная лихорадка, боли в груди, кожный зуд, сильные ночные поты (больше, чем при туберкулезе), общее состояние тяжелее. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные (отрицательная анергия), для туберкулезного бронхоаденита возможны вираж, гиперергия, увеличение размеров папулы. При лимфогранулематозе гораздо чаще (до 90%) поражаются периферические лимфоузлы, воспалительная реакция вокруг них отсутствует, они не спаяны с окружающей тканью, очень плотные.
В биопсийном материале обнаруживают полиморфный клеточный состав: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки и др. Подтверждается диагноз при нахождении клеток Березовского-Штернберга. При туберкулезе же имеются казеозный некроз, типичные гранулемы с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. При исследовании крови характерны анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и эозинофилия, лимфоцитоз, при туберкулезе – лейкоцитоз меньше, анемия не развивается.
Рентгенологически для лимфогранулематоза типично двустороннее поражение, для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – чаще одностороннее. При его медиастинальной форме, которая, в основном, и требует дифференциальной диагностики с туберкулезным бронхоаденитом, типично поражение паратрахеальных, бифуркационных и трахеобронхиальных лимфоузлов, перифокальное воспаление при этом не выявляется, изменения по опухолевидному типу. Область верхнего средостения может быть значительно и равномерно увеличена с обеих сторон с четкими неровными контурами – симптом «дымовой трубы». При туберкулезе чаще поражаются бронхопульмональные лимфоузлы. При лимфогранулематозе и туберкулезе нередко развиваются плевриты. У больных с бронхоаденитом они чаще междолевые, хорошо поддаются лечению, при лимфогранулематозе – упорные с постоянным накоплением жидкости.
Часто необходима морфологическая верификация для установления точного диагноза и назначения адекватной терапии. В настоящее время обычно используется видеоторакоскопия с взятием лимфоузла на гистологическое исследование, заменяющая трансбронхиальную пункцию при бронхоскопии. Проведение лечения при получении эффекта подтверждает диагноз.
Лимфолейкоз. Рентгенологическая картина увеличенных внутригрудных лимфоузлов при лимфолейкозе напоминает таковую при туберкулезном бронхоадените. Для лимфолейкоза характерно опухолевидное увеличение обоих легочных корней, лимфоузлов верхнего средостения. При лимфолейкозе часто имеется множественное увеличение различных групп лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями, тестоватой консистенции. При их биопсии диагноз подтверждается.
Важным для диагноза лейкоза является исследование крови. Типичен значительный лейкоцитоз (20100 х 10 9/л и более), в основном, за счет лимфоцитов (до 70-90%), нахождение их юных форм, лимфобластов. Стернальная пункция с исследованием костного мозга показана, особенно при алейкемической форме, когда нет значительного лейкоцитоза. Выявляется картина лимфоидной метаплазии.
Иногда в легких происходит разрастание лимфоидной ткани, что рентгенологически отображается в виде мелкопетлистых, полосчатых или инфильтративных теней, напоминающих туберкулезные изменения. Иногда и при туберкулезе возникают лейкемоидные реакции, напоминающие лимфолейкоз. Однако они нестойкие, в крови, в отличие от истинного лейкоза, отсутствуют незрелые формы лимфоцитов. Туберкулиновые пробы, в отличие от туберкулеза, отрицательны.
Неходжкинская лимфома (лимфосаркома, реже иммунобластная лимфома) – относительно нередко встречающаяся в средостении опухоль лимфатической системы. Встречается в любом возрасте, характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией. Чаще поражаются внутригрудные и забрюшинные лимфоузлы, из периферических (реже) – шейные, подмышечные и паховые. Они могут достигать больших размеров, прорастать в медиастинальную плевру, вызывая плеврит и переходить на легочную ткань. Клинически, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, отмечаются нарастающая слабость, ухудшение общего состояния, похудание, которое прогрессирует, на фоне нормальной, изредка субфебрильной температуры. Развиваются симптомы сдавливания органов средостения, в частности, синдром верхней полой вены – застой крови в венозной системе шеи, верхней части грудной клетки.
Туберкулиновые пробы отрицательные. Рентгенологически определяется значительное распространение тени средостения в обе стороны, полициклические контуры её, вначале резко очерченные, затем с переходом на легочную ткань, граница становится нечеткой и размытой, нередко с наличием тяжей по ходу сосудов (рост опухоли). Тем не менее, на начальном этапе дифференцировать ее рентгенологически от туморозного бронхоаденита трудно. Характерна высокая чувствительность опухоли к рентгеновскому облучению при первичном воздействии, рассасывание опухоли значительное. Для постановки точного диагноза необходима биопсия периферического лимфоузла, а, если увеличение не обнаружено – видеоторакоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов.
Дермоидные кисты и тератомы. Доброкачественные опухоли средостения рентгенологически могут напоминать туберкулезный бронхоаденит. Занимают переднее средостение, чаще в средней трети. Клинические проявления обычно отсутствуют, но при увеличении размеров могут появляться боли в груди, кашель, одышка из-за сдавления и даже некоторое выпячивание передней поверхности грудной клетки. Рентгенологически – это тени овальной или круглой формы, интенсивные, односторонние. Контуры четкие, ровные, выпуклые, однако могут быть и неровными. По характеру – гомогенные, могут быть отложения извести в капсуле. Иногда выявляются зубы, участки кости, что подтверждает диагноз тератомы, в противном случае необходима морфологическая верификация оперативным путем, т.к. они подлежат удалению. Туберкулиновые пробы не изменены, анализ крови также в норме.
Вилочковая железа (тимус) имеет диагностическое значение у детей раннего возраста. На раннем этапе жизни средостение в основном за счет неё бывает широким и занимает 1/2-2/3 поперечного диаметра грудной клетки. К 12 месяцам она уменьшается, а с 4-х лет тень средостения не отличается от взрослых. При её гиперплазии в ту или другую сторону возможно сходство с бронхоаденитом. При её значительном увеличении возможно свистящее дыхание и даже затруднение глотания. В крови – лимфоцитоз. Общее состояние ребенка не нарушено. Рентгенологически – интенсивная тень в области верхнего средостения, нижним контуром может сливаться с тенью сердца, боковые границы выпуклые, четкие. Учитывая малый возраст, туберкулиновая проба обычно сомнительная или слабо положительная, зависящая от поствакцинальной аллергии.
Злокачественные новообразования тимуса – это тимомы. К ним относятся рак, саркома, лимфоэпителиома. Клинически проявляются симптомами сдавления: затрудненное дыхание, венозный застой, цианотическое отечное лицо. Рентгенологически – затемнение, занимающее всю зону от апертуры до сердечной тени, симметрично выступает в стороны от средней тени. Контуры резкие, выпуклые или полициклические, возможно смещение трахеи.
Загрудинный зоб. Рентгенологически он дает отображение в виде интенсивной тени, чаще несимметричной с одной или обеих сторон, прилегающей к аорте выше дуги. Боковые контуры резко очерчены, покрывают медиальные части верхушек легких, возможно выбухание в просвет трахеи. В боковых проекциях, а также косых, она локализуется в верхнем ретростернальном пространстве, примыкая к апертуре грудной клетки, сопровождается сужением и смещением трахеи. Клинически отмечаются симптомы сдавления средостения, осиплость голоса ввиду давления на возвратный нерв. УЗИ щитовидной железы решает вопрос о диагнозе, раньше приходилось производить радиоизотопное исследование.
Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов. Часто встречающаяся во фтизиатрической клинике патология, от саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов дифференцируется туберкулезный бронхоаденит, в основном, туморозная форма. Саркоидоз – системное заболевание, которое чаще всего проявляется увеличением внутригрудных лимфоузлов, что по одной из классификаций называется медиастинальной формой или первой стадией заболевания. Этиология саркоидоза до сих пор не выяснена. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов изредка удается обнаружить обычные МБТ, что подтверждает его диагноз. Саркоидозом болеют чаще лица 20-40 лет, в большей степени женщины, туберкулезным бронхоаденитом – чаще дети или подростки. Данные за контакт с больными туберкулезом обычно отсутствуют.
Клинически саркоидоз внутригрудных лимфоузлов в большинстве случаев протекает бессимптомно, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, и выявляется при рентгенофлюорографических обследованиях. Однако иногда он начинается остро или подостро по типу т.н. синдрома Лёфгрена. При этом у больных наблюдается фебрильная (38-38,5°С) температура, реже субфебрильная, узловатая эритема, артралгии, возможно, с припуханием суставов. Рентгенологически при этом обнаруживают увеличение внутригрудных лимфоузлов. Встречаются формы с более стертым клиническим течением, когда не все указанные симптомы четко проявляются. Узловатая эритема возможна при первичном туберкулезе, однако у больных саркоидозом бывает значительно чаще. Показатели крови при бессимптомном течении также в норме, в отличие от туберкулезного бронхоаденита.
Рентгенологически при саркоидозе обычно обнаруживают двустороннее увеличение легочных корней, при туберкулезном бронхоадените – одностороннее. Размеры корня могут быть весьма значительными, наружные контуры четкие, неровные (полициклические), отсутствует перифокальное воспаление. Иногда на рентгенограмме увеличение несимметричное, больше справа, однако томографически оно выявляется с обеих сторон, что бывает и при бронхоадените. Корень легкого четко отграничен от легочных полей. При туберкулезном бронхоадените наружный контур менее четкий, часто корень инфильтрирован. У больных саркоидозом увеличение лимфоузлов может быть весьма значительным, при этом самочувствие пациента обычно хорошее. В крови гипергаммаглобулинемия в основном за счет иммуноглобулинов – G, иногда моноцитоз, эозинофилия. Повышается уровень кальция в крови и моче (не всегда), чувствительность к туберкулину снижена, реакция Манту отрицательная или слабоположительная.
Важное значение имеет бронхологическое исследование с обязательным бронхоальвеолярным лаважем. Определяются расширение и извитость сосудов на слизистой бронхов. При исследовании бронхоальвеолярного смыва (БАС) обнаруживается увеличение числа лимфоцитов за счет снижения процента альвеолярных макрофагов. Чем выше процент лимфоцитов, тем более активным считается саркоидоз. Для туберкулеза повышение лимфоцитов не характерно. Этот показатель может иметь прогностическое значение и при лечении.
При саркоидозе возможно поражение других органов: глаз (иридоциклит), кожи, нервной системы, иногда костей (кистей и стоп) с развитием остеопороза, периферических лимфоузлов, печени, селезенки. Часто целесообразна морфологическая верификация, для которой производится торакоскопическая биопсия внутригрудных лимфоузлов. При гистологическом исследовании определяются эпителиоидноклеточные с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангханса саркоидозные гранулемы, похожие на туберкулезные, однако казеозные изменения в них и вокруг всегда отсутствуют. В ряде случаев происходит самопроизвольное излечение, однако в последние годы оно наблюдается все реже. Наиболее эффективным средством лечения являются глюкокортикоиды.
Метастазы опухолей во внутригрудные лимфоузлы чаще, в отличие от туберкулеза, возникают у людей пожилого возраста. Необходимы тщательный сбор анамнеза, выявление первичной опухоли с использованием различных клинических, лучевых, инструментальных методов. При этом обычно бывают клинические проявления раковой интоксикации.
Иногда возникает необходимость дифференцировать аденогенный туберкулез пожилого возраста («старческий» туберкулез), сопровождающийся увеличением внутригрудных лимфоузлов, от центрального рака легкого. Правильная диагностика в этих случаях может иметь для пациента жизненно важное значение. При аденогенном туберкулезе происходит реактивация старых, давно заживших туберкулезных изменений во внутригрудных лимфоузлах. В анамнезе у таких больных нередко перенесенный туберкулез, при раке фактором риска является длительное курение. Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных (38-38,5°С) цифр более характерно для туберкулеза. Размеры легочного корня в этих случаях увеличиваются и изменения становятся похожими на таковые при центральном раке. Для этих форм туберкулеза характерна лимфогенная или лимфогематогенная диссеминация с развитием множественных очагов в нижних отделах одного или обоих легких.
У больных центральным раком наблюдается в динамике увеличение тени опухоли, метастазирование в другие органы или развитие карциноматоза. Типичным является метастаз в надключичные лимфоузлы – «вирховская железа», которую следует взять на гистологическое исследование. Необходимо многократное исследование мокроты на МБТ, их здесь находят чаще, чем при бронхоадените у молодых лиц. Показана бронхоскопия, при туберкулезе часто выявляется эндобронхит, иногда со свищом, при раке – рост опухоли в просвет бронха или его сужение. При возможности делается биопсия или берутся мазки – отпечатки, смыв из бронхов. Материал исследуется на МБТ и атипические клетки, а также цитологически или гистологически (при биопсии).
Рентгенологически, помимо изложенного выше, у больных туберкулезом чаще отмечается поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) и междолевой плеврит, при раке лимфангит по периферии узла – гиповентиляция в зоне поражения, затем ателектаз. Ателектаз возможен и при туберкулезе, но значительно реже (бронхонодулярный свищ с обтурацией суженного бронха содержимым лимфоузла). Реакция Манту при раке обычно отрицательная, при туберкулезе – чаще всего положительная.
Источник