Что значит вторичное поражение лимфоузлов
Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.
Причины метастазирования в лимфоузлы
Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.
Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:
- Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
- Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
- Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.
Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.
Пути распространения
Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.
На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах
Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.
Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.
Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.
Как проявляются метастазы в лимфоузлах
Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.
Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.
Диагностика метастатического поражения лимфоузлов
При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Контрастная лимфоангиография.
- Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.
Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.
После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.
Как лечат метастазы в лимфоузлах
Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:
- Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
- Молекулярно-генетические особенности рака.
- Чувствительность к тому или иному методу лечения.
- Количество метастазов, их локализация и размеры.
- Общее состояние больного.
В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:
- Химиотерапия.
- Радиотерапия.
- Хирургические лечение.
- Таргетная терапия.
- Иммунотерапия.
- Гормонотерапия.
Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.
Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.
Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.
Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.
Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.
Профилактика
Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.
Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.
Источник
Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.
Причины метастазирования в лимфоузлы
Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.
Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:
- Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
- Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
- Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.
Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.
Пути распространения
Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.
На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах
Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.
Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.
Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.
Как проявляются метастазы в лимфоузлах
Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.
Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.
Диагностика метастатического поражения лимфоузлов
При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Контрастная лимфоангиография.
- Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.
Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.
После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.
Как лечат метастазы в лимфоузлах
Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:
- Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
- Молекулярно-генетические особенности рака.
- Чувствительность к тому или иному методу лечения.
- Количество метастазов, их локализация и размеры.
- Общее состояние больного.
В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:
- Химиотерапия.
- Радиотерапия.
- Хирургические лечение.
- Таргетная терапия.
- Иммунотерапия.
- Гормонотерапия.
Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.
Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.
Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.
Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.
Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.
Профилактика
Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.
Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Однако этому процессу способствуют такие процедуры, как массаж, прогревания и т.д. Таким образом, обнаружив у себя в организме новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.
Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 255-53-51
Источник
Метастатические неоплазии (опухоли) в лимфатических узлах появляются вследствие распространения раковых клеток из основного очага новообразования.
Первичный фокус может находиться в любой части организма человека, включая:
- респираторный тракт;
- пищеварительную систему;
- мочеполовые органы;
- нервную ткань;
- эндокринные железы.
Не следует путать метастатическое поражение лимфоузлов с лимфомой – особым видом рака, который берет начало в тканях лимфатической системы. Метастазы – вторичные образования, которые возникают при прогрессии основной злокачественной опухоли.
Далеко не все новообразования склонны к метастазированию, а своевременная терапия агрессивных форм рака позволяет избежать дальнейшего развития патологии. Распространению раковых клеток по организму способствует пожилой возраст пациента, ослабленная иммунная система, тяжелая форма заболевания.
Если были обнаружены метастазы в лимфоузлах, прогноз срока жизнизависит от масштабов поражения, состояния пациента, а также типа опухоли.
Пути распространения
Перемещение патологических клеток осуществляется тремя путями:
- гематогенным (с током крови);
- лимфогенным (по лимфатическим сосудам);
- имплантационным (через жидкость, которая находится в полостях тела).
Часто метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, печеночной и легочной ткани, в головном и спинном мозге, органах выделительной системы и костях. Редко наблюдается метастатическое поражение мышц, кожи, поджелудочной железы и селезенки.
Распространение патологии происходит при отделении клеток или кусочков тканей от основного образования. Они перемещаются на сосудистую стенку где соединяются с другими измененными структурами. С током крови или лимфы, матрикс перемещается к другим органам, снова закрепляется на сосудистой стенке и прорастает сквозь нее. После проникновения в ткани он активно пролиферирует, образуя вторичный опухолевый очаг.
Локализация метастатических поражений зависит от местонахождения главной неоплазии. Подключичные узлы поражаются при раке молочной железы, желудка, ротовой полости и щитовидной железы.
В лимфатические узлы средостенья проникают онкоклетки меланосаркомы, раковых образований яичка, пищевода, легких, почек. Паховые узлы поражаются при раке репродуктивных органов, прямой кишки, меланомах в нижней части.
Причины появления метастаз в организме
До сих пор не удалось установить точных причин метастазирования. Считается, что метастазирование заложено в эмбриональных клеточных структурах, что необходимо для образования органов. Онкологические клетки сохраняют этот механизм в измененном виде.
Иммунная система стремится уничтожать частицы, отделяющиеся от неоплазмы, препятствуя распространению заболевания. Когда новообразование становится крупным, оно выделяет вещества, подавляющие иммунитет, продуцирует факторы роста, стимулирует развитие сосудов. Отделяющиеся от опухоли частицы распространяются по организму, оседают на различных органах, а иммунитет уже не в силах справится с большим количеством онкоклеток.
Метастазы остаются микроскопических размеров в течение нескольких лет, а их рост может быть спровоцирован внешними факторами. Активный метастатический рост провоцирует биопсия (забор кусочка ткани) или резекция (удаление) новообразования.
Учитывая невозможность прогнозирования возникновения метастатических опухолей, онкологическим больным необходимо проходить периодические обследования, в том числе после выздоровления.
Как проявляются метастазы
На первой стадии онкологии метастатические проявления отсутствуют. Вторая стадия характеризуется появлением единичных очагов в близлежащих от материнского новообразования лимфатических узлах. На третьей стадии обнаруживается большое количество метастаз. При поражении близлежащих и отдаленных лимфатических узлов диагностируют четвертую стадию онкологического процесса.
Первые признаки метастазирования – увеличение лимфатического узла в размерах. Симптоматика может проявляться:
- головными болями;
- повышением температуры тела до субфебрильных значений;
- снижением массы тела;
- бледностью кожи и слизистых оболочек;
- появлением красных пятен на кожных покровах;
- общей слабостью;
- нарушением эмоционального равновесия;
- болезненными ощущениями в области новообразований.
Учитывая то, что симптомы не всегда указывает на онкологию, необходимо пройти тщательное обследование у врача.
Диагностика
Диагностические мероприятия включают исследование не только приближенных к опухоли лимфатических узлов, но и отдаленных.
Врач осматривает пациента, проводит пальпацию видимых новообразований, определяет их размер, подвижность, а также степень распространения. Недоступные для осмотра области исследуют с помощью ультразвука, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
КТ и МРТ позволяют определить точную локализацию и количество метастаз, распространенность, структуру, вовлеченность в патологический процесс тканей.
Образцы крови больного направляют на клинический и биохимический анализ, а иногда исследуют на онкомаркеры. Для гистологической структуры выбора тактики лечения проводят биопсию.
Методы лечения
Методики терапии метастатических поражений сходны со способами лечения основного очага. Используется комбинация нескольких методов, которые подбирает врач онколог для каждого пациента.
Наиболее применяют:
- хирургическое иссечение новообразований;
- химиотерапию;
- радиотерапию.
Протоколы лечения онкологии могут включать введение гормональных препаратов, использование фотодинамической, таргетной и иммунной терапии.
Лечение направлено на устранение не только главного очага, но вторичных опухолевых образований, а также предотвращение их появления.
Хирургические способы
Хирургические методики позволяют радикально и быстро устранить метастатические поражения, практически в любой части тела больного.
Оперативное устранение опухолей выполнено классическим способом, при помощи альтернативных современных малотравматичных технологий – ФУЗ-абаляция, кибер -нож.
ФУЗ-абаляция представляет собой дистанционный нагрев очага поражения и его коагуляцию под действием температуры. Степень нагрева и точность облучения контролируют с помощью магнитно-резонансной томографии. Недостатком данной процедуры является высокая вероятность рецидивов, однако ограничений по количеству вмешательств нет.
Кибер-нож автоматическая система, которая точно воздействует на опухоль радиоактивным излучением высокой мощности. В отличие от радиотерапии, гамма-нож позволяет инактивировать метастазы небольших размеров, не затрагивая окружающие ткани. Благодаря специальным датчикам аппарат отслеживает движения внутренних органов, предотвращая их травмирование.
Химиотерапия
Химиотерапию могут назначить как основное лечение, а также сочетать ее с радиотерапией. После хирургического иссечения метастатических образований назначают несколько курсов химиотерапии, которая направлена на уничтожение мелких оставшихся очагов, а также предотвращение появления новых.
Химиотерапевтические препараты вводят через венозные, артериальные или лимфатические сосуды. Активные компоненты лекарственного средства провоцируют распад опухолевых тканей и предотвращают их распространение в организме.
Недостатком химиотерапии являются побочные эффекты, однако она позволяет улучшить состояние и продлить жизнь пациентов.При меланоме с метастазами в лимфоузлы прогноз выживаемости после химиотерапии 50% в течение пяти лет.
Лекарственная терапия
Лечение опухолей осуществляется при помощи гормональных средств, фотодинамических методик, иммунотерапии и таргетной терапии.
Гормонотерапия назначается при гормонозависимых новообразованиях – раке яичников, молочной железы, эндометрия или простаты. Гормональные средства позволяют стабилизировать патологический процесс, уменьшить размеры неоплазии для подготовки пациента к операции.
В качестве паллиативного лечения при неоперабельных видах рака гормональное лечение может продлить жизнь пациенту до пяти лет.
Иммунотерапевтические препараты стимулируют собственные защитные силы организма для борьбы с патологическим процессом. Иммунотерапия позволяет уменьшить размеры онкологических очагов и предотвратить образование новых. В отличие от химиотерапевтических методик, иммунотерапия дает минимум побочных эффектов.
Таргетная терапия – перспективное направление онкологии, основанное на разработке лекарственных препаратов под конкретную генетическую поломку, которая привела к заболеванию.
Фототерапия базируется на введении препаратов, под воздействием светового облучения определенного участка тела. Методика позволяет добиться результата с эффектом от химиотерапии, но с меньшим проявлением побочных реакций.
Профилактические методы
Чтобы не допустить распространения метастазов нужно своевременно лечить основной очаг злокачественной опухоли. Онкологическим пациентам рекомендуется:
- строго придерживаться назначенного курса терапии;
- проходить осмотры и обследования;
- полноценно питаться;
- гулять на свежем воздухе и осуществлять физические нагрузки;
- не игнорировать санаторное лечение.
Здоровым людям ежегодно проходить профилактические медосмотры, а женщинам – гинекологическое и маммографическое обследование.
Автор:
Глушко Раиса
Терапевт, пульмонолог, иммунолог
Источник