Что такое визуализация лимфатических узлов

Методы визуализации сосудов

Метод ис-следования

Инвазив-
ность

Искус
ствен-
ное контрас-тирова-ние

Иони-
зирую-щее

излуче-ние

Чув-
стви-тель-
ность к мелким сосудам

Цена

Ангиография

Цветовое допплеровское картирование
Цветовое доп-плеровское картирова-ние с ЭХО КС
Компьютерно-томо-графическая ангиография
Магнитно
резонансная ангиография
Магнитно
резонансная ангиография с контрасти
рованием

Ин-

вазивный, опасность

токсичес-
кого воздействия

КС

Не-инвазивный

Мало-
инвазивный

Мало-инвазивный, опасность токсического воздействия КС

Неин-
вазивный

Мало-
инвазивный

—

–

—

–

++++

++ выше при ЭДК

+++

Самый дорогой

Самыйдешевый

Очень дорогой

Дорогой

Очень дорогой

КТс болюсным контрастированием позволяет отличать лимфоузлы от кровеносных сосудов.

Динамическая КТ с болюсным контрастированием, особенно спиральная и СДКТ, играют решающую роль в выявлении некоторых опухолей, особенно небольших размеров (например, гормонально-активных опухолей, рака головки поджелудочной железы) и в дифференциальной диагностике опухолей печени. Богато васкуляризованные опухоли и их метастазы (почечно-клеточный рак, гормонально-активные раки, меланома) визуализируются за счет их гиперденсивиости в артериальной фазе контрастирования.

Динамическая МРТ с контрастированием, позволяя построить график изменений интенсивности сигнала со временем, вносит вклад в дифференциальную диагностику злокачественных опухолей (типично быстрое увеличение интенсивности до высокого уровня и нередко быстрое “вымывание” КС) от доброкачественных (интенсивность сигнала нарастает медленнее и не в такой степени). Но и этот критерий недостаточно специфичен.

Упомянутые возможности контрастирования, включая изучение динамики накопления КС, по-видимому, окажутся доступными и при УЗИ, причем безвредно и по более дешевой цене.

Визуализация кровотока может быть достигнута помимо АГ посредством ряда неинвазивных и малоинвазивных методов. О визуализации при заболеваниях кровеносных сосудов. Другое применение – оценка васкуляризации патологических тканей и прежде всего опухолей. УЗИ с ЦДК (ЭДК) – единственный неинвазивный и к тому же гораздо более дешевый метод с достаточным пространственным разрешением для отображения мелких сосудов, которые раньше визуализировались только при АГ. Благодаря этому он демонстрирует гиперваскуляризацию воспалительно измененных тканей неопластический ангиогенез в злокачественных опухолях. Последняя возможность плохо реализуется из-за слабого допплеровского сигнала от преобладающих в опухолях мелких сосудов со сниженным тонусом и медным кровотоком, что нередко создает при ЦДК впечатление их бедной васкуляризации. Гиперваскулярный рак может выглядеть при ЦДК и даже при ЭДК одинаково с гиповаскулярными доброкачественными образованиями в силу недостаточной чувствительности к мелким внутриоиухолевым сосудам.

Эхо-КС, повышая допплеровские сигналы от кровотока и улучшая тем самым видимость этих сосудов, открывают перспективу малоинвазивного и недорогого отображения истинной неоваскуляризации, развивающейся главным образом по периферии злокачественных опухолей, и особенностей их ангио-архитектоники (нерегулярность, хаотичность, змеевидно извитые сосуды с неравномерным калибром, проникающие в опухоль и распространяющиеся к ее центру). Тем самым ЦДК с контрастным усилением кровотока может улучшить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями (получены обнадеживающие результаты при раке молочной и предстательной желез) или, по крайней мере, послужить отличным маркером активной опухолевой ткани, позволяя оценить эффект лечения и распознать рецидивы после успешной терапии.

Поражения лимфатических узлов. Основные методы визуализации – УЗИ, КТ и МРТ. Они используются с целью:

обнаружения патологических изменений лимфатических узлов, недоступных физикальному исследованию;
определения распространенности, локализации и степени их вовлечения;
контроля за игловой биопсией;
оценки эффекта терапии.

Принципы оценки лимфоаденопатий в послойных изображениях.

Основной критерий патологических изменений лимфатических узлов – их увеличение.
Внутренняя структура лимфатических узлов не визуализируется. Если они не увеличены, то нет оснований подозревать, но нельзя и отвергнуть патологические изменения в них (предел чувствительности послойных изображений).
Увеличение лимфатических узлов относительно принятой верхней границы нормы у больных раком не означает их специфического поражения и может быть обусловлено также реактивной гиперплазией и воспалением. Лимфатические узлы, увеличенные за счет гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т.д., выглядят одинаково (предел специфичности).
Обызвествление в лимфатических узлах, за редким исключением некоторых форм метастатического рака, указывает на гранулематез (чаще всего перенесенный первичный туберкулез).
Обнаруживаемая иногда зона некроза в центре лимфатических узлов, более отчетливо выступающая при контрастировании, не имеет дифференциально-диагностического значения.
Потеря четких контуров увеличенных лимфатических узлов вплоть до формирования конгломератов, в которых не дифференцируются отдельные узлы, наблюдается при выходе процесса за пределы капсулы в сочетани с воспалением или фиброзом.

Пороговый размер лимфатических узлов, выше которого они расцениваются как увеличенные, выбирается так, чтобы сделать достаточно высокими и чувствительность, и специфичность. Чаще всего за него принимают 10 мм, хотя он может отличаться для разных анатомических областей, а иногда и для одной и той же области в разных учреждениях.

УЗИ информативно при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность дляохностных лимфатических узлов 71-92%, специфичность 65-94%, точчность – до 90%). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются.

Пои УЗИ с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий на шее.

При КТ вследствие хорошего контраста с окружающей жировой тканью отображаются некоторые нормальные и большинство увеличенных лимфатических узлов во всех областях тела.

Ограничения:

визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие окружающего жира;
для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи и таза, необходимо болюсное контрастирование.

Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимально инвазивнбй морфологической верификации диагноза.

При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличать от воспалительных и неопластических. Зато не всегда выявляются обызвествления в них.

Источник

КТ, МРТ, УЗИ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Реактивная лимфаденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, гиперплазия лимфоузлов

2. Определения:

• Реактивная аденопатия: доброкачественное обратимое увеличение лимфатических узлов в ответ на стимуляцию антигеном:

о Может быть острым и хроническим, локализованным и генерализованным

• Определение «реактивный» подразумевает доброкачественную этиологию

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Множественные лимфоузлы округлой или почкообразной формы с четкими контурами:

– Размер нормальный или незначительно увеличен

• Локализация:

о Любая группа лимфоузлов головы и шеи

• Размер:

о Вариабелен:

– Взрослые: чаще всего до 1,5 см

– Дети: возможно увеличение до 2 см и более

о Размер является плохим признаком доброкачественности

• Морфология:

о Форма обычно овальная или почкообразная:

– Округлые контуры, распространение за пределы кортикального слоя свидетельствует о злокачественности

КТ, МРТ, УЗИ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция. Характерный вид реактивного поднижнечелюстного узла. Обратите внимание на низкую эхогенность в толще лимфоузла и на наличие эхогенных жировых ворот.

(Справа) Цветовая допплерография, поперечная проекция, этот же поднижнечелюстной лимфоузел. Видна характерная васкуляризация ворот узла.

2. КТ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи:

• КТ без контрастирования

о Однородные лимфоузлы с четкими контурами, плотность равна или ниже плотности мышц

о Исчерченность окружающей жировой клетчатки – обычно при остром инфекционном процессе

• КТ с контрастированием

о Накопление контраста однородное, от минимального до умеренного

о Характерно линейное накопление контраста

о Часто сочетается с гиперплазией лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера

3. МРТ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи:

• Т1ВИ:

о Однородный сигнал низкой или средней интенсивности

• Т2ВИ:

о Однородный сигнал средней или высокой интенсивности

о Кистозные изменения свидетельствуют о нагноении или опухолевом некрозе

• DWI:

о Измеряемый коэффициент диффузии у доброкачественных увеличенных лимфоузлов выше, чем у метастазов:

– Четкие значения коэффициента не определены

• Т1ВИ с контрастированием:

о Накопление контраста вариабельно, обычно однородное неинтенсивное

о Линейное центральное накопление контраста говорит

о доброкачественности

о Возможно увеличение миндалин (кольцо Пирогова-Вальдейера)

4. УЗИ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи:

• Почкообразные узлы с эхогенными сосудистыми воротами

• Дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным поражением: ультразвуковая эластография:

о Жесткость метастазов обычно выше

5. Сцинтиграфия:

• ПЭТ:

о Возможно неинтенсивное накопление ФДГ

о Интенсивное накопление характерно для опухолей и гранулематозных заболеваний в острую стадию

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о КТ с контрастированием является методом первой линии:

– Позволяет дифференцировать реактивное увеличение от нагноения, а также простой целлюлит от абсцесса

– Позволяет оценить степень поражения лимфоузлов и выявить возможную причину злокачественного перерождения

• Протокол исследования:

о Контрастирование необходимо для обнаружения кистозных или гнойных изменений в толще лимфоузла

КТ, МРТ, УЗИ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи
(Слева) КТ с КУ, коронарная проекция. Пациент-внутривенный наркоман. Характерный вид реактивного лимфоузла II уровня. Лимфоузлы увеличены, но их округлая или почкообразная форма сохранена. Обратите внимание на диффузный отека, утолщение подкожной мышцы шеи, формирующийся абсцесс с кольцом накопления контраста и септический тромбофлебит наружной яремной вены.

(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Реактивный лимфорел В уровня II почкообразной формы. У пациента имеются выраженный целлюлит и септический тромбофлебит. Обратите внимание на дефекты наполнения внутренней яремной вены и ее притоков, которые являются следствием тромбоза.

в) Дифференциальная диагностика реактивного увеличения лимфатических узлов шеи:

1. Метастазы плоскоклеточного рака:

• Округлые увеличенные лимфоузлы или пакеты лимфатических узлов

• Некроз говорит не о реактивных, а о злокачественных изменениях

• Первичный очаг обычно следует искать в глотке

2. Системные метастазы:

• Увеличение надключичных узлов обычно говорит о том, что первичный очаг локализован ниже ключиц

3. Неходжкинская лимфома:

• Множественные крупные лимфоузлы, часто более 1,5 см

• Возможно увеличение лимфоидного глоточного кольца

• Однородное незначительное накопление контраста

4. Туберкулезный лимфаденит:

• Гнойный туберкулезный лимфаденит множественных шейных лимфоузлов

• Возможен разрыв с формированием флегмоны или фистул

• Часто имеются изменения на рентгенограмме грудной клетки

5. Саркоидоз лимфоузлов:

• Однородные лимфоузлы с четкими контурами, размер обычно >2 см

• Часто поражены околоушные лимфоузлы

• Также часто в процесс вовлекаются лимфоузлы грудной клетки

КТ, МРТ, УЗИ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Выраженное двустороннее увеличение верхних шейных и поднижнечелюстных лимфоузлов, которые равномерно накапливают контраст. Обратите внимание на наличие линейного накопления контраста в сосудах некоторых узлов.

(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с негнойным тонзиллофарингитом. Двустороннее увеличение округлых лимфатических узлов без признаков нагноения или исчерченности клетчатки. Небные миндалины увеличены, также повышено их кровенаполнение.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Воздействие инфекционного агента, химикатов, лекарств или инородных антигенов:

– В том числе вирусов, бактерий, паразитов и грибов

• Сопутствующие отклонения:

о Гиперплазия глоточного лимфоидного кольца часто встречается на фоне вирусной инфекции (кольцо Пирогова-Вальдейера)

о Причиной лимфаденопатии может быть воспаление другой лимфоидной ткани (например, небных миндалин)

о Сопутствующие находки могут указать на причинный фактор:

– Исчерченность окружающей жировой клетчатки характерна для бактериального воспаления, в редких случаях для атипичной микобактериальной инфекции

– Генерализованная аденопатия характерна для вирусных инфекций, коллагенозов и злокачественных опухолей

– Лимфоэпителиальные образования околоушной железы ± гипертрофия аденоидов характерны для ВИЧ-аденопатии

– Аденопатия околоушных лимфоузлов часто встречается при саркоидозе

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Плотные эластичные подвижные увеличенные лимфоузлы

3. Микроскопия:

• Различные гистологические варианты гиперплазии:

о Фолликулярная: увеличение числа и размера фолликулов:

– например, идиопатическая, при ВИЧ-аденопатии, ревматоидном артрите

о Синусовая: увеличенные синусы заполнены гистиоцитами:

– например, при синусовом гистиоцитозе

о Диффузная: инфильтрация лимфоузла пластами воспалительных клеток:

– например, при вирусном лимфадените

о Смешанная: сочетание фолликулярной, синусовой и диффузной гиперплазии:

– например, при туберкулезе, болезни кошачьей царапины

• Посев или окрашивание могут выявить причинный инфекционный возбудитель

• Для гранулематозного воспаления характерны скопления гистиоцитов ± наличие некротизированных тканей:

о Либо ответ на раздражители, которые не могут поглотить гистиоциты, либо Т-клеточный иммунный ответ

о Микобактерии: кислотоустойчивые палочки, которые окрашиваются по Цилю-Нильсену в 25-56% случаев

о Кошачья царапина: Bartonella henselae или Bartonella Quintana

о Саркоидоз: гранулемы без некроза

о Саркоидоподобная реакция: эпителиоидные гранулемы, возникающие в ответ на опухоли:

– Могут имитировать метастазы при постановке диагноза, во время лечения или после его завершения

г) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Плотные, иногда флюктуирующие узлы, которые находятся сразу под кожей и легко смещаются

о Другие признаки/симптомы:

– При бактериальном адените и болезни кошачьей царапины узлы обычно болезненные

– При инфицировании нетуберкулезными микобактериями болезненности обычно нет

• Клиническая картина:

о Ребенок или подросток с увеличением лимфатических узлов

о У пациентов с выявленным первичным очагом могут иметься лимфоузлы «пограничного» размера, которые оказываются просто реактивными

2. Демография:

• Возраст:

о Любой, но чаще детский:

– У младенцев лимфоузлы не папильруются

о Дети: определенные микроорганизмы чаще встречаются в определенном возрасте:

– <1 года: Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококк группы А, болезнь Кавасаки

– 1-5 лет: Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококк группы А, атипичные микобактерии

– 5-15 лет: анаэробы, токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины, туберкулез

• Этнические группы:

о Mycobacterium tuberculosis часто встречается в развивающихся странах

• Эпидемиология:

о Часто встречающееся состояние в детской возрастной группе:

– У детей визуализация лимфоузлов зачастую не требуется

– У большинства детей в тот или иной период возникает лимфаденопатия

– Чаще всего лимфаденопатия является следствием инфекционного процесса, возбудитель установить удается не всегда

о У взрослых встречается реже:

– Следует исключить злокачественные новообразования и ВИЧ-инфекцию

3. Течение и прогноз:

• Бактериальная инфекция, нетуберкулезные микобактерии, болезнь кошачьей царапины часто приводят к некрозу лимфоузлов

• Хроническое воспаление может приводить к жировой метаплазии:

о Ворота лимфоузла, имеющие низкую плотность, могут выглядеть как зона некроза

4. Лечение:

• В большинстве своем заболевание разрешается самостоятельно, в том числе при болезни кошачьей царапины

• Антибиотики при подозрении на бактериальную причину

• Аспирационная или открытая биопсия требуются в некоторых случаях:

о Неэффективность антибактериальной терапии

о Быстрое увеличение размеров узла

о Наличие системной аденопатии, а также лихорадки и потов неясной этиологии

о Признаки злокачественной опухоли:

– Узлы твердые и/или спаянные

– Узлы находятся в надключичной области или по задней поверхности шеи

• При сохранении аденопатии требуется повторить тонкоигольную биопсию для исключения лимфомы, метастазов или туберкулеза

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Целлюлит окружающей клетчатки характерен для бактериального воспаления

• Всегда следует помнить о возможности метастазов, неходжкинской лимфомы и ВИЧ-инфекции у взрослых пациентов

• Определенные области заслуживают особого внимания:

о У детей старше двух лет заушные лимфоузлы часто имеют клиническое значение

о Увеличение надключичных лимфоузлов имеет опухолевую природу в 60% случаев

о Увеличение заднешейных лимфоузлов характерно для неходжкинской лимфомы, метастазов рак кожи или рака носоглотки

2. Советы по интерпретации изображений:

• Лучевые находки часто неспецифичны, обнаруживается множество однородных лимфоузлов, размер которых нормальный или незначительно увеличен

• Лимфоузлы овальной формы чаще оказываются доброкачественными

• Характерен центральный линейный участок накопления контраста

• Локальный участок в центре узла, не накапливающий контраст, говорит о нагноении или некрозе

е) Список использованной литературы:

1. Al Kadah В et al: Cervical lymphadenopathy: study of 251 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 272(3):745-52, 2015

2. Choi YJ etal: Ultrasound elastography for evaluation of cervical lymph nodes. Ultrasonography. 34(3):157-64, 2015

3. Eisenmenger LB et al: Imaging of head and neck lymph nodes. Radiol Clin North Am. 53(1):115-32, 2015

– Также рекомендуем “Нагноение лимфатических узлов шеи – лучевая диагностика”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2021

Источник