Что такое некроз лимфоузла

Раком лимфоузлов в народе называют лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической системы. 

Далее в статье под термином «рак лимфоузлов» мы будем рассматривать лимфомы. Несмотря на свою злокачественность, они не являются на самом деле раком, и именно для данной группы заболеваний характерно первичное поражение лимфатических узлов.

Причины рака лимфоузов

До сих пор до конца не ясно, почему возникает рак лимфоузлов. На сегодняшний день известно, что у таких больных имеются определенные мутации, при которых начинается бесконтрольный рост и размножение лимфоцитов — клеток иммунной системы. Хотя есть множество людей, у которых такие мутации обнаружены, но у них никогда не развивается рак лимфоузлов. Очевидно, должны быть какие-то дополнительные причины.

Установлено, что риск развития лимфом увеличивается при наличии следующих факторов риска:

• Иммунодефицитные состояния, причем как врожденные, так и приобретенные. Из врожденных иммунодефицитов отмечают синдром Вискота-Олдрича, Луи-Бара и др. Приобретенные иммунодефициты возникают при СПИДе, лечение цитостатиками и высокими дозами глюкокортикостероидов. Искусственный иммунодефицит создается после трансплантации органов, чтобы не было реакции отторжения.
• Некоторые вирусные инфекции, например вирус Эпштейна-Барр, который вызывает такое распространенное среди детей заболевание как мононуклеоз, тот же ВИЧ, вирус гепатита С и Т-лимфотропный вирус.
• Воздействие промышленных и бытовых канцерогенов, в том числе гербициды, инсектициды и др.
• Некоторые аутоиммунные патологии. Например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.
• Воздействие ионизирующего излучения. Большое количество заболеваний раком лимфатической системы отмечалось у ликвидаторов последствий катастрофы на ЧАЭС и после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В настоящее время одним из факторов риска является получение лучевой терапии по поводу других злокачественных новообразований.

Симптомы рака лимфоузлов

Симптомы рака лимфатической системы весьма разнообразны, но все их можно объединить в три большие группы:

• Увеличение лимфатических узлов, или лимфаденопатия. Лимфоузлы увеличиваются постепенно и безболезненно. Если они располагаются близко к поверхности кожи, например, в области шеи, в подмышечной впадине или в паху, они легко визуализируются или пальпируются. Нередко пациенты сами обращаются к врачу, обнаружив у себя такую проблему. Если заболевание начинается с поражения внутренних лимфоузлов, могут быть симптомы, связанные со сдавлением внутренних органов, например, боли, кашель и др. Однако эти признаки появляются, когда рак достигает достаточно большого размера, чтобы вызвать компрессию органов.
• В-симптомы. Это триада признаков — стойкое повышение температуры, не связанное с инфекцией, ночные поты и снижение веса. Наличие В-симптомов при раке лимфатической системы имеет большое значение для определения стадии заболевания и влияет на выбор метода лечения.
• Симптомы, которые развиваются, когда рак переходит с лимфоузлов на внутренние органы. Здесь симптоматика может быть самой разнообразной. Часто поражаются оболочки головного мозга, кости, селезенка. Соответственно, возникают неврологические проявления (боли в голове, рвота, нарушение зрения), боли в костях, снижение мозгового кроветворения и др.

Классификация рака лимфоузлов

Лимфомы делятся на две большие группы — ходжкинские и неходжкинские. Отличить один вид от другого можно только с помощью специального лабораторного обследования.

Ходжкинская лимфома названа в честь врача, который впервые описал ее и предложил выделить это заболевание в отдельную группу. Основным диагностическим критерием для постановки такого диагноза служит обнаружение при морфологическом исследовании лимфоузла клеток Березовского-Штернберга.

Второй вид рака лимфоузлов — это неходжкинские лимфомы. Это очень обширная группа заболеваний, имеющая сложную классификацию. В зависимости от пораженного пула клеток, выделяют В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов (лимфоцитов тимуса или вилочковой железы). Каждая из этих групп делится на подгруппы.

Также в зависимости от быстроты течения выделяют индолентные, агрессивные и высокоагрессивные формы. Индолентные формы рака лимфоузлов протекают медленно и относительно благоприятно. При отсутствии лечения, средняя продолжительность жизни составляет 7-10 лет. Однако радикального излечения в этом случае добиться сложно — опухоль склонна к многократному рецидивированию, даже после высокодозной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток. Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы при отсутствии лечения приводят к гибели больного в течение 1-2 лет. Однако при применении терапии, есть высокие шансы на полное выздоровление.

Стадии рака лимфоузлов

Стадия рака лимфоузлов определяется исходя из клинической картины и распространенности опухолевого поражения. Для этого используется классификация Ann Arbor:

1 стадия — поражены лимфоузлы только одной лимфатической зоны.

2 стадия — поражены лимфоузлы 2 и более зон по одну сторону диафрагмы.

3 стадия — поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы.

4 стадия — рак выходит за пределы лимфатической системы и поражает другие органы и ткани, например, печень, костный мозг.

Эта классификация дополняется модификацией Cotswold:

• А — В-симптомы отсутствуют.
• В — имеется хотя бы 1 В-симптом.
• Е — обнаруживаются очаги внеузлового поражения.
• S — имеется поражение селезенки.
• X — массивное раковое поражение тканей и внутренних органов.

Диагностика рака лимфоузлов

В рамках диагностики рака лимфатической системы требуется комплексный подход, который направлен на подтверждение диагноза и на определение его стадии.

Диагноз выставляется только после патоморфологического исследования фрагмента пораженного лимфоузла. С этой целью необходимо произвести биопсию. Полученный материал заливают парафином и делают из него препараты, нарезая опухоль тонким слоем, чтобы ее можно было исследовать под микроскопом. Также применяют дополнительные лабораторные методы диагностики, например, иммуногистохимическое окрашивание, молекулярно-генетические тесты и др.

Для определения стадии заболевания используют лучевые методы диагностики:

• ПЭТ-КТ.
• КТ.
• МРТ.
• УЗИ.
• Сцинтиграфию.

С их помощью визуализируют пораженные лимфоузлы и внелимфатические очаги.

Лечение рака лимфатической системы

Лечение рака лимфоузлов будет зависеть от гистологического варианта опухоли, стадии заболевания, возраста больного и его общего состояния. Для каждого вида лимфом разработаны свои протоколы лечения с учетом перечисленных факторов. В целом используются следующие методы:

• Химиотерапия.
• Лучевая терапия.
• Хирургическое вмешательство.
• Таргетная терапия.
• Другие методы лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения подавляющего большинства видов рака лимфатической системы. Лечение состоит из нескольких блоков, например, индукции ремиссии, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии. В ряде случаев, когда опухоль очень агрессивна, или имеются рецидивы, применяется высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Химиопрепараты могут вводиться системно (перорально или внутривенно) или локально, в частности в спинномозговой канал. Это необходимо в случаях, когда есть высокий риск поражения оболочек головного и спинного мозга.

Лучевая терапия

Как самостоятельный метод лечения рака лимфатической системы, лучевая терапия применяется редко, например, при локализованных поражениях относительно доброкачественных лимфом.

Также лучевая терапия используется в качестве паллиативного лечения для уменьшения симптомов заболевания. Например, для купирования костных болей, уменьшения объема опухолевой массы при компрессии внутренних органов и др.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при раке лимфоузлов выполняются с паллиативной целью, для устранения жизнеугрожающих состояний. Например, при перфорации органов ЖКТ, при развитии механической желтухи и др. Как основной метод лечения, хирургия используется при изолированном поражении внутренних органов, например, желудочно-кишечного тракта, но в этом случае все равно необходимо назначение химиотерапии.

Другие методы лечения

В схемы лечения многих видов лимфом включено применение таргетных препаратов, иммунотерапии, моноклональных антител и др. Такие методы позволяют добиться ремиссии у большего количества пациентов, улучшают результаты лечения при развитии рецидивов и увеличивают общую продолжительность жизни.

Возможные осложнения

При раке лимфоузлов можно ожидать следующие виды осложнений:

• Сдавление опухолевыми массами внутренних органов с развитием соответствующей симптоматики. В ряде случаев оно может носить жизнеугрожающее состояние. Например, увеличенные медиастинальные лимфоузлы могут приводить к компрессии пищевода или крупных кровеносных сосудов данной области. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы могут сдавливать кишечник, мочеточники или желчевыводящие протоки с развитием таких серьезных осложнений как кишечная непроходимость, острая задержка мочи, механическая желтуха.
• Если опухоль прорастает стенки кишечника или желудка, может произойти перфорация органа с выходом его содержимого в брюшную полость. Это неизбежно приводит к развитию перитонита.
• Еще одним серьезным осложнением рака лимфоузлов является глубокий иммунодефицит, который приводит к развитию смертельно опасных инфекций.
• Агрессивные виды лимфом склонны к быстрому распространению с вовлечением в процесс костного мозга, головного и спинного мозга. Это приводит к нарушению кроветворения, которое провоцирует развитие тяжелых анемий и тромбоцитопений с кровотечениями. Помимо этого, еще больше усугубляется иммунодефицит. При вовлечении в процесс центральной нервной системы, могут отмечаться судороги, потеря сознания, парезы, параличи и другая неврологическая симптоматика.

Прогноз

Прогноз рака лимфоузлов зависит от многих факторов. Ключевыми моментами здесь является:

• Вид лимфомы.
• Распространенность процесса.
• Возраст пациента.
• Общее состояние пациента на момент постановки диагноза.
• Возможность проведения радикального лечения.

В целом при лечении лимфом 1-2 стадии удается добиться полной 5-летней ремиссии более чем в 80% случаев. Неблагоприятными прогностическими признаками является: возраст старше 60 лет, вовлечение в процесс косного мозга и наличие внелимфатических очагов поражения.

Профилактика

В рамках профилактики рекомендуется избегать воздействия факторов риска, вызывающих рак лимфоузлов, если это возможно. Лицам, которые относятся к группе риска, рекомендуется проходить регулярные медицинские обследования.

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации

• Национальное гематологическое общество

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1. Определение

Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы.

1.2. Этиология и патогенез ЛАП

Зависят от причины, вызывающей лимфаденопатию.

1.3. Эпидемиология

Распространенность не известна.

1.4. Кодирование по МКБ 10:

D36.0 – Доброкачественное новообразование лимфатических узлов;

D47.9 – Новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;

D76 – Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы;

D86.1 – Саркоидоз лимфатических узлов;

I88.1 – Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного;

С96 – Другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

1.5. Классификация лимфаденопатий:

По природе увеличения: опухолевые и неопухолевые формы.

По распространенности процесса:

• локальная ЛАП – увеличение одной или нескольких групп в одной-двух смежных анатомических областях;
• генерализованная ЛАП – увеличение в двух или более несмежных зонах.

По длительности:

• непродолжительная ЛАП –  менее 2-х месяцев;
• затяжная ЛАП –более 2-х месяцев.

По характеру течения: острая; хроническая; рецидивирующая.

2. Диагностика лимфаденопатии

2.1. Жалобы и анамнез

Обратить внимание:

• локальная или генерализованная ЛАП;
• В-симптомы: похудание, потливость, субфебрилитет;
• болевой синдром;
• локальные изменения кожи; 
• время появление ЛАП и предшествующие ей инфекции, контакт с животными, поездки в эндемичные очаги, применение лекарств и др.;
• динамика жалоб: изменение размеров и болевого синдрома;  
• образ жизни больного, род занятий, профессия.

Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике ЛАП:

• Контакт с кошкой: болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз;
• Употребление мяса без достаточной термической обработки: токсоплазмоз, бруцеллез;
• Контакт с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез: туберкулез;
• Употребление молока, сыра: бруцеллез, туберкулез;
• Гемотрансфузии, трансплантация, гемофилия: цитомегаловирус (CMV), ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты;
• Беспорядочные половые связи, гомосексуализм: ВИЧ-инфекция, сифилис, HSV, CMV, гепатит B, гепатит С
• Наркомания: ВИЧ-инфекция, сепсис и эндокардит, гепатит В, гепатит С;
• Эпилепсия: ЛАП на фоне длительного приема фенитоина, карбамазепина;
• Частые инфекции с детского возраста: врожденный вариабельный иммунодефицит.

Профессиональные вредности:

• Ювелирное дело: саркоидоз;
• Работа в мясомолочной промышленности, ветеринария: бруцеллез, токсоплазмоз;
• Охота, лесное дело, выделка шкур, работа с грызунами: туляремия;
• Рыбная ловля, работа на скотобойнях: эризипелоид;
• Садовое дело, торговля цветами: споротрихоз;
• Укус клеща: клещевые риккетсиозы, болезнь Лайма (боррелиоз), туляремия;
• Работа с минералами, почвой: нокардиоз;
• Купание в водоемах тропических стран, бассейнах: атипичные микобактериозы (гранулема купальщиков)

Лекарства, способные вызвать увеличение лимфоузлов (гиперчувствительность):

• Антиметаболит (аллопуринол)
• Антигипертензивные (атенолол, каптоприл, гидралазин)
• Противосудорожные (карбамазепин, фенитоин, примидон)
• Антибиотические препараты (пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды)
• Противомалярийные (пириметамин, хинин)
• НПВС и противоревматические (сулиндак, препараты золота)

Географическое распространение основных эндемичных инфекций, сопровождающихся ЛАП:

Клещевые риккетсиозы:

• Марсельская лихорадка: побережье Средиземного и Черного морей;
• Клещевой сыпной тиф Северной Азии: Новосибирская, Тюменская области, Красноярский край;
• Дальневосточный клещевой риккетсиоз: Хабаровский и Приморский края, Амурская область, Еврейская АО;
• Лихорадка Цуцугамуши: Юго-Восточная Азия, Приморский край;
• Везикулезный риккетсиоз: Молдова, Донецк.

Другие инфекционные заболевания:

• Лейшманиоз: Средняя и Юго-Западная Азия, Ближний Восток, Индия, Турция, Греция;
• Мелиоидоз: Вьетнам, Таиланд, Малайзия;
• Чума: Китай, Южная Америка, Индия, Конго, Малави, Алжир, Замбия;
• Туляремия: Средняя Азия, США, Дальний Восток, Китай, Ростовская область.

2.2. Физикальное обследование

Осмотр включает:

• измерение роста и массы, температуры;
• оценку кожи и видимых слизистых (цвет, высыпания и образования, следы от кошачьих царапин и укусов насекомых, импланты и татуировки, воспаление);
• пальпация периферических лимфоузлов (локализация, размер, плотность, спаянность с окружающими тканями, болезненность, цвет кожи над лимфоузлом);
• оценку костно-суставной системы;
• гепато- и/или спленомегалию;
• признаки дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы.

В шейной области дифференцировать лимфоузлы от других процессов:

• боковые и срединные кисты шеи;
• заболевания слюнных желез;
• извитость (кинкинг – синдром) и аневризмы сонных артерий;
• последствия перенесенного миозита;
• оссификация или склерозирование грудино-ключично-сосцевидной мышцы после травмы,
• меганофиз VII шейного позвонка,
• уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров;
• липомы.

В подмышечной области дифференцировать лимфоузлы от других процессов:

• добавочная долька молочной железы;
• гидраденит;
• привычный вывих плечевого сустава.

Значение клинических признаков при лимфаденопатии:

Увеличение селезенки

• инфекционный мононуклеоз
• лимфатические опухоли
• острые и хронические лейкозы
• ревматоидный артрит
• СКВ
• хронический гепатит с системными проявлениями
• саркоидоз
• сепсис

Кожные проявления

• инфекционный мононуклеоз
• цитомегаловирусная инфекция
• ревматоидный артрит
• СКВ
• саркоидоз
• лимфатические опухоли
• сывороточная болезнь
• риккетсиозы
• боррелиоз
• туляремия и др. инфекции
• ВИЧ-инфекция
• сифилис
• лейшманиоз

Увеит, хориоретинит, конъюнктивит

• саркоидоз
• токсоплазмоз
• болезнь кошачьей царапины
• туляремия
• герпесвирусные инфекции
• сифилис

Поражение легких и плевры

• саркоидоз
• туберкулез
• рак легкого
• СКВ
• герпесвирусные инфекции
• лимфатические опухоли
• острые и хронические лейкозы

Суставной синдром

• ревматоидный артрит
• СКВ
• саркоидоз
• сывороточная болезнь
• хронический вирусный гепатит
• ВИЧ-инфекция
• бруцеллез
• иерсиниоз

Лихорадка, резистентная к антибиотикам

• инфекционный мононуклеоз
• лимфатические опухоли
• ревматоидный артрит
• СКВ
• сепсис (включая бактериальный эндокардит)
• ВИЧ-инфекция
• туберкулез, лейшманиоз

2.3 Лабораторная диагностика

Обязательные исследования:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• общий анализ мочи;
• развернутый БАК (общий белок, альбумины, электрофорез глобулинов, билирубин общий и фракции, активность аминотрансфераз, ЩФ, γ –ГГТП, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза);
• анализ крови на ВИЧ;
• анализ на сифилис;
• маркеры вирусных гепатитов В и С.

Факультативные исследования:

• серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (антитела и ДНК цитомегаловируса, Эпштейна-Барр, простого герпеса;
• серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза, бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекций;
• проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела;
• специфическая диагностика СКВ и ревматоидного артрита;
• иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи.

2.4. Инструментальная диагностика

УЗИ лимфатических узлов:

• отличает лимфоузел от других образований;
• цветовое допплеровское картирование позволяет отличить свежий процесс от перенесенного в прошлом;
• позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс.

КТ с контрастированием или МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, и малого таза.

2.5. Консультации специалистов

Обязательно:

• инфекционист;
• отоларинголог;
• онколог.

Дополнительно:

• гинеколог;
• дерматовенеролог;
• пульмонолог.

2.6. Дополнительные исследования

Показания для консультации гематолога при лимфаденопатии:

• необъяснимая более 2-х месяцев;
• с выраженной интоксикацией без клинических признаков инфекции;
• с увеличением печени и селезенки;
• с изменениями показателей периферической крови;
• при отсутствии эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

Эксцизионная биопсия или повторные биопсии лимфоузлов:

• при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;
• при отсутствии диагноза после всех неинвазивных исследований и сохраняющейся ЛАП;
• при персистирующей лимфаденопатии;
• при подозрении на опухолевый генез при реактивных лимфоузлах, прилежащих к опухоли;
• при реактивных изменениях, предшествующих выявлению лимфатических опухолей (синусный гистиоцитоз);
• паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов;
• склеротические изменения/сосудистая реакция (исключая паховые ЛУ);
• некроз лимфоузла по данным морфологии.

Нет размерного критерия, обязывающего выполнить биопсию, но у взрослых ЛУ более 3 см без связи с инфекцией – потенциальное показание к биопсии.

Повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфоузла, поэтому соблюдают следующие правила:

• максимально увеличенный и измененный лимфоузел, появившийся первым;
• при конгломерате – частичная резекция конгломерата предпочтительна;
• при нескольких группах порядок выбора: надключичный – шейный – подмышечный – паховый;
• перед биопсией формулируют предварительный диагноз для определения объема исследований биоптата;
• биологический материал в рассеченном виде направляется в лабораторию в физрастворе или 10% забуференном формалине при фиксации от 8 до 24 часов.

Показания к пункции лимфоузла:

• солитарное увеличение без образования конгломератов при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;
• жидкостный характер образования по УЗИ;
• флюктуация при пальпации.

Морфологическое исследование биопсированного лимфоузла с выделением дифференциально-диагностической группы.

3. Лечение лимфаденопатии

3.1. Консервативное лечение

Вид терапии зависит от окончательного диагноза.

Единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует.

Консервативное лечение – в случае доказанной неопухолевой ЛАП.

Антибактериальная терапия – при наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне.

Показания к эмпирической терапии антибиотиком широкого спектра при отсутствии очага:

• воспалительное увеличение боковых шейных лимфоузлов
• возраст – моложе 30 лет
• недавно перенесенная инфекция ВДП
• негативные результаты серологических исследований на самые частые вероятные возбудители
• отсутствие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, СРБ, ЛДГ, бета2-микроглобулина).

3.2. Хирургическое лечение

Радикальное хирургическое удаление увеличенных лимфатических узлов – стандарт лечения локального варианта болезни Кастлемана (доброкачественная лимфаденопатия).

4. Реабилитация при лимфаденопатии

Зависит от этиологии и распространенности лимфаденопатии, окончательного диагноза.

5. Профилактика лимфаденопатии

Устранение факторов, являющихся причиной ЛАП:

• проведение профилактических прививок;
• прекращение контакта с животными;
• отказ от употребления животных продуктов без термической обработки;
• соблюдение эпидемических правил перед поездками в другие страны и регионы;
• соблюдение личной гигиены и др.

Диспансерное наблюдение каждые 3, 6, 12 месяцев.

Физиотерапия:

• стандарт оказания медпомощи при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром;
• может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов;
• не рекомендуется при лимфаденопатии неясного генеза.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания