Боль после удаления лимфоузлов

Лимфостаз в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, обладающее своим кодом в классификации МКБ и характеризующееся патологическим накоплением лимфы в межклеточном пространстве, которое происходит из-за нарушения естественного оттока лимфы и сопровождается увеличением объёма поражённого органа.

Причин развития лимфостаза на данный момент известно достаточно много, и одна из них — хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, включающее удаление регионарных по отношению к опухоли лимфоузлов. В данной статье будет рассмотрен частный случай лимфостаза — лимфостаз верхней конечности после мастэктомии.

Причины развития лимфостаза верхней конечности

Первопричина развития отёка верхней конечности после выполненной мастэктомии, а также радикальной резекции молочной железы, — удаление подмышечных лимфатических узлов, являющихся регионарными для молочной железы. Таким образом нарушается естественный отток лимфы, а восстановление его может быть нарушено в связи с формированием рубцовой соединительной ткани и последующим сдавлением ею как лимфатических, так и кровеносных сосудов в прооперированной области.

Другие компоненты комплексного лечения рака молочной железы (лучевая терапия, химиотерапия), проводимые после операции, также могут спровоцировать развитие лимфостаза или усилить уже существующий отёк. Другими факторами, способными спровоцировать развитие лимфостаза, могут быть инфекционные процессы, повышенная физическая нагрузка на верхнюю конечность с прооперированной стороны, ожирение.

Симптомы лимфостаза

Лимфостаз может развиться как в ранние сроки после проведенного хирургического лечения, так и в поздние. Основной симптом, на который обращают внимание пациентки, — увеличение в объёме верхней конечности с прооперированной стороны по сравнению с противоположной. Другим важным симптомом является ограничение амплитуды как активных, так и пассивных движений руки в плечевом суставе. Кроме того, могут возникнуть такие симптомы заболевания, как снижение мышечной силы, нарушения чувствительности, появление болей, чувства стянутости, тяжести. В случае прогрессирования лимфостаза возможны нарушения трофики кожи, появление трофических изменений на коже (вплоть до изъявления), лимфоррея (выход лимфы наружу через кожу), гиперкератоз, присоединение вторичных инфекций (например, стрептококка, в результате чего развивается рожистое воспаление).

Диагностика

Как и при любом патологическом состоянии, диагностика лимфостаза начинается со сбора анамнеза, при котором особое внимание уделяется объёму проведенного хирургического вмешательства, срокам его выполнения, а также срокам и объёму лучевой терапии, если она была проведена. Проводится физикальный осмотр, включающий:

измерение окружности отечной конечности в месте максимального отека;
измерение окружности обеих конечностей в трех местах (на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти) со сравнительной целью;
измерение амплитуды движений в плечевом суставе;
оценка мышечной силы с помощью динамометра.

Из методов инструментальной диагностики применяются следующие:

ультразвуковая диагностика кровеносных сосудов верхней конечности;
лимфосцинтиграфия с технецием, применяемая для непосредственной оценки состояния лимфатических сосудов;
более информативным методом по сравнению с предыдущим является флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.

Кроме того, исследуются возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лимфостаза и поражении окружающих мягкотканных структур.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре стадии процесса в зависимости от того, насколько выражены лимфостаз и изменения кожи и мягких тканей верхней конечности:

Нулевая (субклиническая). Отек выражен незначительно, может самопроизвольно появляться и исчезать. Разницы в окружности верхних конечностей практически нет.
Первая. Лимфостаз захватывает кисть и предплечье, разница в окружности верхних конечностей составляет менее 4 см. Сглаживается рисунок кожи.
Вторая. Лимфостаз поражает всю верхнюю конечность, разница в окружности здоровой и больной руки составляет от 4 до 6 см. На этой стадии наблюдаются изменения трофические кожного покрова в виде сухости и изменения цвета кожи, уменьшения волосяного покрова, также возможно присоединение вторичной инфекции (например, грибковое поражение ногтей).
Третья. Разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 6 см. Кожа значительно изменена, возможно появление трофических язв и лимфорреи, жировая ткань уплотнена.

Профилактика лимфостаза

В настоящее время, несмотря на совершенствование хирургических техник и введение в клиническую практику методики биопсии сторожевого лимфатического узла, позволяющего выполнять удаление подмышечных лимфатических узлов только при достоверном наличии их метастатического поражения, лимфостаз верхней конечности после мастэктомии встречается по-прежнему довольно часто (от 38% до 89%, по данным литературы).

Дальнейшее широкое внедрение современных методик хирургического лечения рака молочной железы и их совершенствование способно выступить в качестве профилактики лимфостаза верхней конечности. Так, перспективной выглядит методика BRANT (Breast Reconstruction And Node Transplantation) — операция, при которой одновременно выполняют реконструкцию молочной железы и пересадку лимфатических узлов в подмышечную область.

Активную профилактику лимфостаза необходимо начать в кратчайшие сроки после выполнения радикальной мастэктомии. Так, верхнюю конечность следует укладывать в положении сгибания в локтевом суставе под углом 80–90 градусов с ротацией кнаружи. Также следует как можно раньше, когда того позволит состояние пациентки, начинать лечебную гимнастику, направленную на восстановление лимфооттока; при неосложненном течении послеоперационного периода осторожные движения можно начинать спустя 3–4 дня после операции.

Так как лимфостаз может развиться и спустя годы после проведенного лечения, необходимо постоянное бережное отношение к верхней конечности, включаая следующее:

Исключение физических нагрузок на руку с прооперированной стороны, например, не переносить в ней тяжести;
Соблюдение гигиенических мероприятий, направленных на исключение заноса инфекции — выполнение хозяйственных работ в перчатках;
Коррекция диеты, сохранение оптимальной массы тела;
Ведение активного образа жизни, занятия спортом — плавание, выполнение лечебных упражнений;
Избегать перегрева;
Уход за кожей верхней конечности — увлажнение кожи косметическими средствами;
Избегать медицинских манипуляций на конечности с прооперированной стороны — забор крови из пальца и вены, внутривенные введения лекарственных препаратов, измерение артериального давления;
Регулярное выполнение рекомендованного комплекса упражнений для верхней конечности;
Раннее обращение к врачу-реабилитологу с целью решения вопроса о ношении компрессионного трикотажа, а также при появлении симптомов лимфостаза и жалоб, указывающих на его развитие.

Отдельно хотелось бы отметить, что появление лимфостаза в отдалённые сроки после завершения лечения может быть вызвано в том числе и возникновением и дальнейшим ростом рецидивной опухоли в прооперированной области, поэтому рекомендуется обследование для исключения этой причины застоя лимфы.

Лечение лимфостаза

Лимфостаз нулевой и первой стадии может быть успешно излечен с помощью консервативных методов лечения.

Целями консервативного лечения являются улучшение работы поверхностных лимфатических сосудов, уменьшение объема конечности и улучшение её функционального статуса, предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии и развития осложнений. В первую очередь это ношение компрессионного трикотажа, который может иметь вид рукава, закрывающего верхнюю конечность от подмышечной впадины до запястья, или же перчатки, надеваемой на кисть. Трикотаж имеет разные степени компрессии, поэтому требуемый в конкретной клинической ситуации тип рукава подбирается индивидуально врачом-реабилитологом. Ношение компрессионного рукава может быть рекомендовано и профилактически, и очень желательно при перелетах. Следует отметить, что рукав рекомендуется надевать рано утром, подняв верхнюю конечность вверх под углом 90 градусов к телу.

Кроме ношения компрессионного рукава, в лечении лимфостаза используют следующие методики:

Лимфодренажный массаж. Он направлен на поддержку дренажной функции лимфатических сосудов, то есть улучшение оттока лимфы и отвод её скопления из мягких тканей.
Аппаратный массаж с пневматической компрессией, представляющий собой попеременное умеренное сдавление разных участков поражённой верхней конечности.
Магнитотерапия. Данный метод способствует улучшению кровообращения и тока лимфы.
Электростимуляция лимфатических сосудов с целью повышения тонуса их стенок.

Стоит отметить, что вышеперечисленные методы применяются в рамках комплексной терапии.

Наконец, в дополнение к физиотерапевтическим процедурам назначают медикаментозную терапию, включающую препараты, направленные на укрепление сосудистой стенки, повышение её тонуса, улучшение микроциркуляции, противовоспалительные препараты и витамины.

Более выраженные стадии лимфостаза требуют уже хирургического лечения. В ситуациях, когда основной причиной лимфостаза верхней конечности является скопление лимфы в окружающих тканях, возможно формирование лимфовенозного анастомоза — операции по сшиванию отдельных лимфатических и небольших венозных сосудов, расположенных подкожно, позволяющей осуществлять отток лимфы посредством последних. Это микрохирургическая операция, которую проводят под контролем микроскопа и флуоресцентной лимфографии (до операции — для выявления собственно лимфатических сосудов, после операции — для контроля сформированного анастомоза и его функционирования). В раннем послеоперационном периоде назначают массаж и лечебную физкультуру, в позднем, спустя три недели после выполнения операции, — ношение компрессионного трикотажа.

При второй и третьей стадии лимфостаза в силу изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки создание лимфовенозного анастомоза значительно затруднено, поэтому таким пациенткам может быть показана пересадка лимфатических узлов. Чаще всего применяются паховые, подбородочные и шейные лимфоузлы. Выбор донорских лимфоузлов также требует проведения ультразвукового исследования и флуоресцентной лимфографии, что является в том числе и профилактикой развития лимфостаза в донорской области. Группа из двух или трёх лимфоузлов переносится в подмышечную область вместе с питающими их сосудами. Эффект от операции наступает спустя довольно длительное время (вплоть до полугода) в связи с долгим формированием новых путей лимфооттока.

Лимфостаз верхней конечности после мастэктомии в настоящее время рассматривается не только как отдельное патологическое состояние, вызванное проведением радикальной операции, но и как часть постмастэктомического синдрома, который проявляется, помимо отёка верхней конечности, длительным болевым синдромом, чувством онемения, нарушением чувствительности кожи и ограничением объема движений в плечевом суставе, а также психологическими нарушениями, вплоть до тяжелой депрессии.

Развитие постмастэктомического синдрома безусловно снижает качество жизни пациентки и причиняет ей страдания, и, таким образом, невозможно говорить, что пациентка полностью исцелена. Врачи Европейской клиники готовы прийти вам на помощь и предпринять все усилия по лечению лимфостаза верхней конечности.

Список литературы

О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.

Источник

Операция по удалению лимфоузлов в паху чаще всего проводится в рамках лечения рака вульвы и рака полового члена. Кроме того, показанием к паховой лимфодиссекции могут быть и другие онкологические заболевания, при которых происходит метастазирование в лимфоузлы данной области.

Зачем нужно удалять лимфоузлы

Подавляющее большинство злокачественных опухолей дает метастазы лимфогенным путем, и это происходит следующим образом. На определенной стадии развития злокачественные клетки начинают терять связь с первичной опухолью. Затем с током тканевой жидкости (лимфы) они попадают в лимфатические капилляры, а оттуда и в ближайшие лимфатические узлы. Узел, который располагается первым на пути опухоли, называется сторожевым.

Часть опухолевых клеток в лимфоузлах погибает, а другая часть преодолевает иммунный барьер и начинает размножаться. Таким образом образуется метастаз. Он постепенно растет, что приводит к увеличению размера лимфоузла. Какое-то время иммунные клетки сдерживают развитие метастаза и не дают ему распространиться дальше. В зависимости от степени злокачественности, этот этап может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем раковые клетки мигрируют дальше, в следующие коллекторы лимфы и со временем разносятся по всему организму.

Целью паховой лимфаденэктомии является удаление регионарных лимфатических узлов – тех, которые собирают большую часть лимфы из места, где расположена опухоль, а значит в них наиболее вероятно могут находиться раковые клетки. Это не может полностью предотвратить риск метастазирования опухоли, но снизит вероятность его развития, а также ограничит возможность распространения раковых клеток по лимфатической системе. Кроме того, удаленные лимфоузлы обязательно отправляются на морфологическое исследование, результаты которого позволяют более точно определить стадию опухоли и при необходимости скорректировать лечение.

Зачастую данная операция имеет жизненно важное значение, и выполняется во всех необходимых случаях, когда пациент способен перенести хирургическое вмешательство. Но с другой стороны, она сопряжена с рядом серьезных осложнений, как в послеоперационном, так и в отдаленном периоде, даже через несколько лет после ее проведения. Поэтому в научно-медицинском сообществе постоянно проводятся исследования, направленные на поиск оптимального объема удаления тканей.

Например, онкологи могут прогнозировать, в какие узлы рак пойдет в первую очередь, их называют сигнальными или сторожевыми. При некоторых видах опухолей первым этапом проводят удаление сторожевых лимфоузлов. Их отправляют в лабораторию и исследуют на наличие злокачественных клеток. Если результат оказывается отрицательным, то с высокой долей вероятности другие лимфоузлы также не вовлечены в процесс, и удалять их нет необходимости.

Для того чтобы определить сигнальные лимфоузлы, проводят их картирование. С этой целью в опухоль вводят красящее вещество, или индикатор. Чаще всего это радиоактивный изотоп, который позволяет отследить путь движения лимфы и определить, где находится сторожевой лимфатический узел.

Биопсия сторожевого лимфоузла позволяет избежать удаления подмышечных лимфоузлов у 60-65% пациенток со второй стадией рака груди. Раньше такая операция считалась обязательной, что увеличивало риски развития лимфедемы — слоновости или сильной отечности руки, в тяжелых случаях приводящей к инвалидизации таких пациенток.

Подготовка к удалению лимфоузлов

Поскольку операция проводится в рамках специального лечения, пациенты предварительно проходят полных комплекс диагностических процедур для постановки диагноза и определения стадии процесса. План обследования определяется индивидуально для каждого пациента с учетом специфики опухоли. В ряде случаев достаточно таких рутинных исследований как УЗИ, КТ или МРТ. В других требуется проведение радиоизотопного сканирования или ПЭТ-КТ.

Как проходит операция

Паховая лимфаденэктомия может выполняться во время хирургического удаления первичной опухоли. Чаще всего лимфоузлы в этом случае удаляются единым блоком вместе со злокачественным новообразованием. Другим вариантом является отсроченное вмешательство. Удаление лимфоузлов в этом случае проводится вторым этапом либо после проведения дополнительных методов диагностики (морфологическое исследование краев отсечения, биопсия сторожевого лимфоузла), либо в отдаленном периоде, когда уже происходит прогрессирование патологии.

Сама процедура по удалению паховых лимфоузлов может выполняться двумя методами – открытым, или традиционным, и закрытым – эндоскопическим. При открытой операции производится обширный разрез тканей, после которых остаются протяженные рубцы. При эндоскопическом вмешательстве все манипуляции выполняются через небольшие проколы. Этот метод дает меньшее повреждение тканей, не оставляет после себя больших рубцов, а также реже вызывает такие осложнения как лимфедема, некроз кожных лоскутов, отек мошонки или вульвы и раневую инфекцию.

Сама по себе такая операция технически очень сложная и, как правило, занимает времени больше, чем удаление первичного очага. Разумеется, она требует высокой квалификации хирурга.

На этапе заживления после удаления паховых лимфоузлов необходим постоянный контроль за состоянием раны. Повязки нужно менять согласно рекомендациям врача. Возможно первое время будет необходимо выполнять пункцию области операции, чтобы эвакуировать скопившуюся жидкость. Постепенно необходимость в процедуре пропадет.

Также необходимо следить за тем, чтобы рана не инфицировалась. При появлении покраснения, отечности, припухлости, при усилении болезненности, неприятного запаха или гнойных выделений необходимо срочно обратиться к врачу.

После операции возможно локальное онемение кожи. Оно развивается из-за того, что во время вмешательства пересекаются нервные окончания. У части пациентов чувствительность со временем восстанавливается.

Возможные осложнения

Паховая лимфаденэктомия является неприятной операцией и сопровождается риском развития некоторых осложнений:

Лимфорея и серомы – скопление лимфы в ране. В среднем это продолжается около 2 недель, но может сохраняться до 1 месяца. Скопление лимфы в ране является фактором риска вторичного инфицирования и некроза кожи. Если серома обширна, она может вызвать бурный рост соединительной ткани и образование келоидных рубцов.
Отек вульвы или мошонки.
Отеки ног, вплоть до развития лимфедемы (слоновости конечности). Отеки могут быть локальными, когда страдает, например, только стопа или кисть, или обширными, когда в процесс вовлекается вся конечность и ткани нижней половины туловища. Отеки сопровождаются болью и потерей мышечной силы.

В рамках лечения лимфедемы проводится комплексная терапия, включающая в себя компрессию, дренирующий массаж, комплекс лечебной физкультуры и уход за кожей пораженной конечности.

Для того чтобы предотвратить или минимизировать риски развития данной патологии, необходимо строго придерживаться ряда правил:

Не допускать образования отеков, даже незначительных, на пораженной конечности. При их образовании необходимо носить компрессионный трикотаж.
Следует избегать любых манипуляций, которые могут привести к локальному повышению давления на заинтересованной конечности – долго стоять, носить неудобную обувь, в том числе модельную обувь на каблуках.
Тщательно следить за тем, чтобы кожа на ногах не была повреждена, избегать образования мозолей, травм, мацерации. Не ходить босиком даже дома по полу и др.
Следует избегать резких температурных колебаний – бани, сауны, бассейны и др.

Прогноз и клиническая эффективность удаления паховых лимфоузлов

Паховая лимфаденэктомия не всегда полностью предотвращает прогрессирование рака или его дальнейшее распространение. Однако она может существенно увеличить продолжительность жизни онкопациентов, а в ряде случаев даже добиться полного их выздоровления.

Источник