Биопсия сторожевого лимфоузла при раке молочной железы
Органосохраняющие операции при раке молочной железы
В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.
Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.
Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.
Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.
Лимфатическая система молочной железы
Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.
Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.
Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.
Суть методики биопсии сигнальных лимфатических узлов
Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.
Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.
Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) признана во всем мире и является стандартом хирургического лечения Европейской Организации по Изучению и Лечению Рака (EORTC).
Показания и противопоказания для проведения биопсии сигнальных узлов
В настоящее время БСЛУ проводят:
- если у пациента диагностируется ранний рак молочной железы
- отсутствуют признаки метастазирования
- для уточнения статуса лимфоузлов перед системным лечением
Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.
Как проходит операция с БСЛУ
Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.
Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.
Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.
Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.
Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.
Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.
Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.
Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.
Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.
Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.
В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.
Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.
Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.
Источник
Важный этап диагностики. Биопсия сторожевого лимфоузла при раке молочной железы помогает максимально точно оценить ситуацию с ранним метастазированием, и выбрать оптимальный вариант терапии.
Биопсия сторожевого лимфоузла: зачем это надо?
Ни один из методов неинвазивной диагностики не может дать гарантии отсутствия раковых клеток в лимфатических узлах поблизости от первичного очага карциномы. Именно поэтому еще совсем недавно всем пациенткам с раком молочной железы проводилась мастэктомия с максимально возможным удалением близкорасположенных лимфатических узлов. Но – на ранних стадиях раковые клетки в лимфоузлах могут отсутствовать, а после расширенной мастэктомии часто возникает лимфостаз. Оптимальный вариант выявления раннего лимфогенного метастазирования – биопсия сторожевого лимфоузла (место, куда в первую очередь оттекает лимфа от опухоли). При этом важно учитывать показания и противопоказания для хирургической процедуры. Методика является стандартом обследования при начальных формах онкологии в груди, обеспечивая точное определение осложненного протекания болезни (эффективность до 92%, ложноотрицательные результаты не более 7-8%).
Сторожевой (или сигнальный) лимфоузел – это первый барьер на пути рака. Если при биопсии в нем находят метастатические клетки, то никаких органосохраняющих методик: надо выполнять расширенную мастэктомию, и использовать все возможности лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде.
Показания и противопоказания для процедуры
При раннем выявлении опухоли. Биопсия сторожевого лимфоузла проводится в следующих случаях:
· Протоковая карцинома in situ;
· Начальные стадии рака молочных желез (T1-T2);
· Дольковая карцинома;
· 2 и более опухолевых узла небольших размеров.
Нельзя использовать диагностическую методику в следующих случаях:
· Поздние стадии (T3-T4);
· Инфильтрирующий протоковый рак;
· Диффузные и воспалительные формы онкологии груди.
По сути, там, где можно выполнить органосохраняющую операцию, надо предварительно убедиться в том, что процесс метастатического распространения карциномы не начался. Биопсия сторожевого лимфоузла позволит выбрать правильную тактику терапии, и снизит вероятность осложнений у пациентки.
Методика взятия биопсии
Сначала надо определить месторасположение первого барьера в лимфатической системе. Сторожевой лимфоузел выявляется с помощью меченых лекарств – в ткани рядом с опухолью вводится специальный радиоизотопный препарат, который чувствителен к карциноме. Сначала меченый препарат накапливается в опухолевой ткани, а потом передвигается в сторону ближайших лимфатических узлов, первый из которых и будет сигнальным. Именно его надо исследовать на предмет наличия раковых клеток. Чаще всего это один из подмышечных лимфоузлов, но может быть и другая локализация (парастернальные, подключичные).
Вполне возможно, что при предварительном обследовании будут выявлены несколько лимфоузлов, претендующих на роль сигнального: биопсия сторожевого узла предполагает обязательное гистологическое исследование всех подозрительных по метастазированию мест в лимфатической системе.
Биопсия сторожевого лимфоузла: что после?
Дождавшись результаты морфологического исследования биопсийного материала, надо вместе с врачом выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства. Если в сигнальном узле есть раковые клетки, то не надо надеяться на органосохраняющие методы операций – только мастэктомия с обязательным удалением всех близкорасположенных лимфатических узлов (лимфодиссекция). Если сторожевой узел чист от опухолевых клеток, то можно использовать сохраняющие методики операций.
Биопсия сторожевого лимфоузла помогает врачу выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства при начальных формах рака молочной железы, обеспечивает предотвращение лимфостаза, снижение риска рецидива и отдаленного метастазирования с улучшением прогноза для жизни.
Статья опубликована на сайте parashistay.ru
Источник
03 сентября 2015
В подавляющем большинстве случаев лимфа из молочных желез оттекает в подмышечные (аксиллярные) лимфатические узлы.
Для того чтобы найти сторожевой лимфоузел при раке молочной железы, в молочную железу (либо в саму опухоль, либо подкожно – под сосок) вводится радиофармпрепарат, который представляет собой множество мелких частиц размером с клетку. Эти частицы помечены радиоактивным изотопом, который позволяет их увидеть при помощи гамма-детекторов. Частицы ведут себя так же, как клетки, оторвавшиеся от опухоли, которые попадают в межклеточное пространство, то есть они уносятся вместе с лимфой и застревают в лимфоузлах. Таким образом, большая часть этих частиц застрянет в первом лимфоузле на пути лимфооттока, то есть в сторожевом лимфатическом узле.
После введения радиофармпрепарата необходимо определить, где находится сторожевой лимфоузел. Это делается при помощи гамма-камеры (ОФЭКТ/КТ). Благодаря этому хирург может заранее определить, какой доступ ему необходим, чтобы найти этот лимфоузел минимально травматично для пациента.
Во время операции локализация сторожевого лимфоузла происходит при помощи гамма-зонда через небольшой разрез на коже, к которому подводится лимфоузел. Меченый изотопной меткой лимфоузел удаляется и передаётся на интраоперационное гистологическое исследование. Если в лимфоузле не обнаруживаются метастазы, то рану ушивают, а удаленные лимфоузлы отправляют на расширенное гистологическое исследование в лабораторию. Если лимфоузлы интактные, то пациент с минимальными постоперационными изменениями (с небольшими рубцами) отправляется домой на выздоровление. Если в лимфоузлах всё-таки обнаруживаются микрометастазы, принимается решение о том, как дальше лечить пациента. Это может быть химиотерапия, лучевая терапия, расширенная операция.
В настоящее время ведутся мультицентровые исследования, которые показывают, что даже если в одном или двух сторожевых лимфоузлах при раке молочной железы есть микрометастазы, которые не прорастают в капсулу самого лимфоузла, то не обязательно делать расширенную лимфодиссекцию. В таком случае проводят лучевую терапию на области подмышки. Данные показывают, что продолжительность жизни после операции у таких пациенток сравнима с продолжительностью жизни пациенток, перенесших лимфодиссекцию, однако качество жизни сохраняется на более высоком уровне.
Что будет, если не проводить биопсию сторожевых лимфоузлов при раке молочной железы?
На самых ранних стадиях заболевания, когда все диагностические методы показали отсутствие отдаленных метастазов, есть два варианта хирургического лечения пациентов без биопсии сторожевых лимфоузлов:
1. Удаление опухоли и расширенная лимфодиссекция (удаление всех, или почти всех лимфоузлов).
В результате расширенной лимфодиссекции развивается множество осложнений, таких как отек, нарушение двигательной функции руки, и, как следствие, инвалидизация пациентки.
Лимфедема – это самый серьезный из всех побочных эффектов после операции по удалению лимфоузлов, и она может быть необратимой. Проявляется лимфедема отеком пальцев, ладоней и кистей руки, или даже всей руки, образованном из-за накопления лимфы.
2. Удаление самой опухоли с сохранением лимфоузлов и дальнейшее облучение подмышечной области, то есть проведение химиотерапии и/или лучевой терапии.
Оценить
Средняя: 0,00 (0 оценок)
Источник
Для того чтобы назначить эффективное лечение при онкологическом заболевании и определиться с объемом хирургического вмешательства, врачу важно понимать, насколько сильно злокачественная опухоль успела распространиться по организму. Зачастую раковые клетки распространяются через лимфатическую систему.
Лимфатические сосуды присутствуют во всех органах. Они собирают межклеточную жидкость, которая просачивается в ткани из мелких кровеносных сосудов — капилляров. В лимфатических сосудах межклеточная жидкость превращается в лимфу и оттекает в лимфатические узлы. Эти иммунные органы, разбросанные по всему телу, содержат клетки-лимфоциты, которые умеют распознавать чужеродные частицы и при необходимости вызывать иммунный ответ. В некоторых местах, например, в области шеи, подмышек, паха, находятся скопления (группы) лимфатических узлов. В конечном итоге лимфа поступает в венозное русло.
Попав в лимфатические сосуды вместе с межклеточной жидкостью, раковые клетки в первую очередь окажутся в ближайшем лимфатическом узле. Врачи-онкологи называют такие лимфоузлы сторожевыми. Иногда сторожевой узел всего один, а иногда их несколько.
В каких случаях проводят сентинель-биопсию?
Чаще всего биопсию сторожевого лимфоузла, или сентинель-биопсию, применяют при меланоме и раке молочных желез. Иногда её используют при злокачественных опухолях легких, кишечника, щитовидной железы, желудка, головы и шеи.
Подготовка к процедуре
Сентинель-биопсия может быть проведена как самостоятельная процедура или прямо во время операции по удалению опухоли.
Как и перед любым хирургическим вмешательством, за 8 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Сообщите врачу заранее о том, какие лекарства вы принимаете, какими хроническими заболеваниями страдаете, на какие лекарства у вас аллергия.
Как проводят биопсию сторожевого лимфатического узла?
Процедуру проводят под наркозом. В первую очередь врачу нужно понять, где находится сторожевой лимфатический узел. Его можно обнаружить одним из двух способов:
- При помощи специального красителя. Непосредственно перед процедурой врач вводит рядом с опухолью специальный красящий раствор синего цвета. Он проникает в лимфатические сосуды и, вместе с лимфой, попадает в ближайший лимфоузел, отчего тот приобретает ярко-синюю окраску и становится виден.
- При помощи гамма-детектора. За несколько часов до процедуры врач вводит рядом с опухолью безопасный радиопрепарат. Он, аналогично красителю, проникает в лимфатические сосуды и сторожевой узел. Во время операции врач обнаруживает лимфоузел при помощи небольшого прибора — гамма-детектора.
Хирург удаляет все обнаруженные сторожевые лимфоузлы и отправляет их в лабораторию для изучения под микроскопом. Результат исследования может быть получен прямо во время операции. Это помогает врачу понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы, или можно ограничиться только удалением опухоли.
Как изменится дальнейшее лечение, в зависимости от результата?
Если хирург не знает наверняка, распространились ли раковые клетки в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы, без сентинель-биопсии он перестрахуется и удалит их вместе с опухолью. Из-за этого операция будет более сложной, травматичной. Из-за нарушения оттока лимфы повышается риск возникновения лимфедемы — отека.
Биопсия сторожевого лимфоузла помогает повысить точность диагностики и удалять регионарные лимфатические узлы только в случаях, когда это действительно необходимо, если достоверно известно, что в них есть раковые клетки.
Если в ходе сентинель-биопсии были обнаружены раковые клетки, есть вероятность, что они распространились не только в лимфатические узлы, но и в другие органы. Эта информация помогает врачу более точно определить стадию опухоли, правильно спланировать обследование и лечение.
Может ли сентинель-биопсия приводить к осложнениям?
Сентинель-биопсия не имеет специфических осложнений. Как и после любой операции, после неё могут беспокоить боли, отек в области вмешательства. Послеоперационная рана может кровоточить или нагноиться. Это происходит редко.
У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на краситель. Очень редко, если удалено много лимфатических узлов, развивается лимфедема — отек. В большинстве же случаев сентинель-биопсия, напротив, помогает предотвратить лимфедему — после неоправданного удаления регионарных лимфоузлов риск этого осложнения намного выше.
Несмотря на то, что сентинель-биопсия обладает высокой точностью, иногда все же могут быть получены ложноотрицательные результаты. В образце не обнаруживают раковые клетки, но на самом деле они уже успели проникнуть в лимфатическую систему.
В Европейской клинике применяются современные диагностические методики, которые помогают выбрать оптимальный объем операции и правильно, в соответствии со стадией и индивидуальными особенностями опухоли, разработать план лечения. Наша цель — максимально эффективное, безопасное и комфортное лечение онкологических заболеваний. Мы знаем, как помочь.
Источник
Биопсия сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы
Биопсия сторожевого лимфатического узла — диагностическая процедура, используемая для определения состояния региональных лимфатических узлов. Сторожевым называется первый лимфатический узел, через который лимфа оттекает от опухоли.
Полагают, что в случае отсутствия метастазов в сторожевом лимфатическом узле их не будет и во всех остальных лимфатических узлах данного бассейна. Соответственно, метастатическое поражение сторожевого лимфатического узла указывает на возможность распространения метастазов на другие лимфатические узлы соответствующего бассейна.
Хирург определяет, какой из лимфатических узлов является сторожевым, посредством введения голубого красителя и/или радиоактивного коллоида в паренхиму молочной железы вокруг опухоли или биопсийную полость, содержащую опухоль — околоопухолевое введение.
Некоторые хирурги предпочитают вводить препараты для прокрашивания лимфатического русла в сплетение лимфатических сосудов, расположенное под сосково-ареолярным комплексом (субареолярное введение), или внутрикожно над опухолью.
Сторожевой лимфатический узел.
Для прокрашивания лимфатического русла применяют различные препараты. В США обычно используют витальный краситель изосульфановый голубой (лимфазурин) и/или меченную 99mТс коллоидную серу. В Европе для этих целей применяют голубой краситель и/или меченный 99mТс альбумин либо меченный 99mТс коллоидный трисульфид сурьмы.
Радиоактивный коллоид вводят за 1—24 ч до операции (его количество варьирует в зависимости от запланированного времени до операции). Однако голубой краситель вводят интраоперационно, поскольку он проходит через сторожевой лимфатический узел приблизительно через 35 мин. Мы обычно вводим 3—5 мл голубого красителя примерно за 5 мин до выполнения разреза с целью поиска сторожевого узла.
Выбор препарата, дренирующегося по лимфатическим сосудам, в первую очередь зависит от предпочтений хирурга. Некоторые хирурги используют только голубой краситель, другие — только радиоактивный коллоид, остальные применяют одновременно оба препарата.
Обнаружение сторожевого лимфатического узла. Рак верхненаружного квадранта левой молочной железы.
Интраоперационное обнаружение сторожевого лимфатического узла в подмышечной области при помощи ручного γ-датчика.
Введённый препарат продвигается по афферентным лимфатическим сосудам и лимфатический узел, первым захватывающий краситель и/или радиоактивный коллоид, расценивают как сторожевой. Хирурги, использующие только голубой краситель, обычно выполняют небольшой разрез по подмышечной складке, из которого и проводят поиск сторожевого узла. Как правило, вначале обнаруживают содержащий краситель афферентный лимфатический сосуд, по ходу которого и располагается окрашенный в голубой цвет лимфатический узел. В случае использования радиоактивного коллоида сторожевой лимфатический узел определяют посредством регистрации ручным γ-датчиком испускаемой им радиоактивности.
Следует отметить, что иногда обнаруживают более чем 1 сторожевой лимфатический узел.
Обнаруженный узел обнажают и удаляют с пересечением окружающих его лимфатических сосудов посредством аппаратов типа Ligasure. В качестве альтернативы лимфатические сосуды просто перевязывают и пересекают. Удалённый лимфатический узел направляют на гистологическое исследование. В случае отсутствия признаков метастатического поражения сторожевого узла большинство хирургов не выполняют полную подмышечную лимфодиссекцию.
Небольшую рану в подмышечной области ушивают непрерывным внутрикожным швом (мы используем монокрил 3-0 или 4-0). В отличие от стандартной подмышечной лимфодиссекции дренаж из раны не выводят. Обнаружение метастатического поражения сторожевого лимфатического узла — показание к полной подмышечной лимфодиссекции по описанной выше методике.
Биопсия сторожевого лимфатического узла — относительно новая технология, в связи с чем на сегодняшний день остаётся без ответа множество вопросов, касающихся ведения пациентов после данной процедуры. Для решения этих вопросов начато несколько крупных проспективных рандомизированных исследований. Таким образом, на настоящий момент не существует достоверных данных относительно долгосрочных прогнозов у пациенток без метастазов в сторожевом лимфатическом узле.
– Также рекомендуем “Биопсия внутригрудного лимфатического узла при раке молочной железы”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2020
Источник