Атипичные лимфоциты при мононуклеозе

Инфекционный мононуклеоз является манифестной формой первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Болезнь протекает с лихорадкой, явлениями воспаления миндалин и глотки, увеличением лимфоузлов и селезенки, реже — печени. Сыпь при мононуклеозе отмечается у каждого четвертого больного.

Вирусами Эпштейна-Барр инфицировано от 80 до 90% всего населения. Инфицированность детей первых 2-х лет жизни достигает 60%.

Бессимптомное течение при первичном инфицировании отмечается в 10 — 25% случаев. В 40% случаев инфекция проявляется в виде ОРЗ, в 18% случаев регистрируется инфекционный мононуклеоз. Первичное инфицирование чаще всего имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением.

После острого проявления инфекции заболевание у 15 — 25% больных заболевание приобретает хроническое течение и в последующем, при снижении работы иммунной системы и наследственной предрасположенности, становятся причиной развития хронической вирус Эпштейна-Барр-инфекции и целого ряда тяжелой онкологической патологии лимфопролиферативного характера, аутоиммунных заболеваний и синдрома хронической усталости.

Рис. 1. На фото вирус Эпштейна-Барр (вид в электронном микроскопе).

У лиц, инфицированных вирусами Эпштейна-Барр, патологические процессы формируются редко по причине того, что иммунная система человека способна контролировать постоянное пребывание (персистенцию) инфекции в организме человека.

Вирус Эпштейна-Барр чаще всего распространяется воздушно-капельным путем (со слюной при поцелуях и оральном сексе), через предметы быта, переливании крови и от матери к плоду.

Рис. 2. Вирус Эпштейна-Барр чаще всего распространяется со слюной, из-за чего мононуклеоз у взрослых называют «болезнью поцелуев».

Как развивается заболевание

В клетки эпителия носа и ротоглотки вирусы Эпштейна-Барр проникают чаще всего воздушно-капельным путем (часто со слюной). При разрушении клеток эпителия возбудители проникают в окружающую лимфоидную ткань миндалин и внедряются в В-лимфоциты. Инфицированные клетки значительное время находятся в криптах миндалин и при их гибели вирусы долгое время (12 — 18 месяцев) выделяются со слюной во внешнюю среду.

Вирусы обладают способностью стимулировать размножение В-лимфоцитов. При делении В-лимфоцитов вирусы передаются их дочерним клеткам. В составе В-лимфоцитов вирусы распространяются по всему организму, поражая, в первую очередь, лимфоидные органы — печень, селезенку и В-лимфоциты периферической крови.

Рис. 3. На фото два вируса Эпштейна-Барр под микроскопом.

к содержанию ↑

Особенности вирус Эпштейна-Барр-инфекции

Вирусы стимулируют размножение В-лимфоцитов.
В момент деления В-лимфоцитов вирусы проникают в дочерние клетки.
Вирусы Эпштейна-Бар способны вызывать у В-лимфоцитов хромосомные нарушения.
Если вирусы поселяются в ядре клетки, то они формируют кольцевую структуру — эписому.
Массивное размножение вирусов, что чаще всего происходит в острой фазе заболевания, сопровождается гибелью большого количества В-лимфоцитов (литический тип размножения вирусов).
Если вирусные частицы размножаются медленно (латентный тип размножения вирусов), то В-клетки так быстро не разрушаются. Персистируя долгое время в организме, вирусы поражают другие клетки крови и эпителий сосудов, что приводит к развитию вторичного иммунодефицита.
Вирусы вырабатывают целый ряд специфических антигенов — капсидный, ядерный, ранний и мембранный. Антигены вирус Эпштейна-Барр образует последовательно. Так же последовательно в организме больного вырабатываются антитела, что позволяет диагностировать заболевание и определить срок инфицирования.

Рис. 4. На фото инфекционный мононуклеоз. Повышенная температура тела и увеличенные лимфоузлы — первые симптомы мононуклеоза.

к содержанию ↑

Симптомы мононуклеоза

Мононуклеоз у взрослых является проявлением острой вирус Эпштейна-Барр-инфекции. Инкубационный период заболевания составляет 4 — 15 дней. Почти всегда болезнь начинается остро и через несколько дней симптомы интоксикации и лихорадка достигают своего максимума. Основные симптомы мононуклеоза в этот период: ломота в теле, головная боль, слабость и недомогание. Температура тела имеет волнообразное течение и длится 1 — 3 недели. На 2 — 3 день заболевания увеличиваются лимфатические узлы. Значительно реже заболевание развивается незаметно.

Небольшая слабость и увеличение шейных лимфоузлов — основные симптомы мононуклеоза при стертом начале.

Основные симптомы мононуклеоза формируются в полном объеме через неделю. Лихорадка, боли в горле и увеличенные лимфоузлы — главные симптомы мононуклеоза на ранних стадиях заболевания.

Тонзиллит

Явления тонзиллита проявляются в первые дни заболевания, реже — к концу первой недели. Тонзиллит при мононуклеозе протекает под маской катаральной, лакунарной или язвенно-некротической ангины с образованием пленок, как при дифтерии.

Фарингит

У каждого третьего больного отмечается фарингит. Боли в горле, покраснение миндалин и глотки — главные симптомы заболевания.

Рис. 5. Фарингит и тонзиллит — признаки инфекционного мононуклеоза.

Часто только фарингит и незначительная слабость являются единственными симптомами мононуклеоза при легком течении заболевания.

Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия)

Увеличение лимфатических узлов отмечается при мононуклеозе почти в 100% случаев и с первых дней заболевания. Чаще всего поражаются лимфоузлы, расположенные в углах нижней челюсти и заднешейные, реже — подмышечные и локтевые. Как правило, лимфатические узлы увеличиваются симметрично. Располагаются «пакетами», слегка болезненны при пальпации. Описаны случаи увеличения брыжеечных лимфоузлов.

Рис. 6. Увеличение шейных лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе.

Рис. 7. Увеличение лимфоузлов при инфекционном мононуклеозе.

Сыпь

Сыпь при мононуклеозе нередкий симптом. Она регистрируется в 25% случаев и появляется на 3 — 5 день заболевания и через 1 — 3 дня исчезает. Чаще всего регистрируется сыпь в виде плотных папул, реже — мелких розовых пятен и петехий — темно-красных пятнышек и петехий, причиной которых являются кровоизлияния. Сыпь появляется только один раз.

Рис. 8. На фото сыпь при мононуклеозе.

Увеличение селезенки и печени

Увеличение селезенки (75% случаев) и печени (17% случаев) — патогомоничные симптомы мононуклеоза, которые появляются на 3 — 5 день заболевания и сохраняются около месяца. Иктеричность (пожелтение) склер и кожи, потемнение мочи регистрируются при желтушных формах мононуклеоза (11% случаев).

Интоксикация, воспаление миндалин (тонзиллит), воспаление горла (фарингит), увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки — основные симптомы мононуклеоза.

к содержанию ↑

Диагностика инфекционного мононуклеоза

При инфекционном мононуклеозе на 2 — 3 неделе отмечается повышение лейкоцитов в крови. Количество лимфоцитов и моноцитов в крови увеличивается до 50 — 70%. Атипичные лимфоциты (мононуклеары) составляют около 10%.

На 3 — 4 неделе в 4 раза повышается титр антител. Выявляются антитела к антигенам вируса Эпштейна-Барр.

Рис. 9. На фото мононуклеары (атипичные лимфоциты) при мононуклеозе. Эти клетки являются маркерами вирусных инфекций. При мононуклеозе они присутствуют всегда. Их количество чаще всего достигает 5 — 10%. Редко — 50%. Количество мононуклеаров повышается уже с первых дней заболевания и остается таковым до 1-го, реже до 2-х и более месяцев.

к содержанию ↑

Осложнения мононуклеоза

У 90% больных мононуклеоз осложняется гепатитом, максимально выраженные клинические проявления которого регистрируются на 2 — 3 неделе заболевания.
Гемофагоцитарный синдром, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, нейтропения и ДВС- синдром — основные гематологические осложнения мононуклеоза.
Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) отмечается с 7-го дня заболевания в половине случаев заболевания. Ее причина — выработка вирусами Эпштейна-Барр антитромбоцитарных антител, что проявляется массивным разрушением тромбоцитов в селезенке.
Гемолитическая анемия развивается редко. Длительность ее течения составляет 1 — 2 месяца.
Разрыв селезенки регистрируется крайне редко. Симптомы осложнения регистрируются на 2 — 3 неделе заболевания. Резкие боли в животе и массивное кровотечение в брюшную полость, которое сопровождается тахикардией — основные симптомы мононуклеоза, осложненного разрывом селезенки. Срочное оперативное вмешательство — единственный метод лечения.
Очень редко при инфекционном мононуклеозе развиваются неврологические осложнения.

к содержанию ↑

Варианты исхода мононуклеоза

На исход инфекционного мононуклеоза влияет степень выраженности угнетения иммунной системы, генетическая предрасположенность к заболеваниям, ассоциированных с вирус-Эпштейна-Барр-инфекциями и целый ряд внешних факторов, наносящих удар по иммунитету (стрессы, вакцинация, остря бактериальная или вирусная инфекция, операции, неблагоприятные условия внешней среды и пр.).

Варианты исхода инфекционного мононуклеоза:

выздоровление,
бессимптомное вирусоносительство,
хроническая рецидивирующая Эпштейна-Барр-инфекция,
развитие опухолей лимфатической системы,
развитие аутоиммунных заболеваний.

Выздоровление характеризуется отсутствием клиники и нормализация лабораторных показателей. ДНК вирусов определяются в единичных В-клетках.

Стертая, атипичная форма заболевания характеризуется длительным субфебрилитетом неясного генеза и возникновением заболеваний бактериальной, грибковой и вирусной природы на фоне значительного снижения иммунитета больного.

Бессимптомное (латентное течение) характеризуется отсутствием клинических симптомов. ДНК вирусов определяется методом ПЦР (10 копий в пробе).

Рецидивы инфекционного мононуклеоза возникают в 10 — 15% случаев. Рецидивы заболевания всегда протекают легко и без осложнений.

Рис. 10. На фото лимфома Беркитта — злокачественная опухоль, причиной которой является вирус Эпштейна-Барр.

Рис. 11. На фото лимфома Беркитта. Заболевание часто встречается у детей африканского континента в возрасте 4 — 8 лет.

Рис. 12. Тяжелое последствие вируса Эпштейна-Барр — лимфома Беркитта.

к содержанию ↑

Инфекционный мононуклеоз и беременность

Беременным женщинам необходимо помнить, что 80 — 90% всего населения инфицировано Вирусами Эпштейна-Барр. Инфекционный мононуклеоз у беременных протекает с присущими заболеванию симптомами. Через плаценту вирусы Эпштейна-Барр не проникают.

к содержанию ↑

Лечение мононуклеоза

При выявлении у больного мононуклеоза обследуются все члены его семьи. Наличие у них вируса Эпштейна-Барр в слюне является показанием к углубленному обследованию и противовирусному лечению.

Чаще всего при инфекционном мононуклеозе особого лечения не требуется.

При длительном сохранении лихорадки, серьезных проявлениях ангины и фарингита, появлении желтухи и кашля, болей в грудной клетке и животе показана госпитализация больного.

Постельный режим назначается только на период лихорадки. Длительный постельный режим удлиняет процесс излечения.

Потогонные напитки в виде отвара и настоя леченых трав, витаминные напитки в виде чая с лимоном, отвара шиповника, щелочных минеральных вод помогут вывести токсины из организма.

Снимут боль ненаркотические анальгетики Парацетамол и Ибупрофен и их аналоги.

Как лечить ангину и фарингит при мононуклеозе

Дискомфорт в горле, а так же присоединение вторичной инфекции служат показанием для применения антисептиков, дезинфицирующих и обезболивающих средств. Комбинированные препараты для местного применения — лучший выбор для лечения тонзиллита и фарингита при инфекционном мононуклеозе. Эти препараты сегодня считаются наиболее востребованными при лечении заболеваний ротоглотки бактериальной, вирусной и грибковой природы.

Обладают противомикробной активностью ТераФлю ЛАР, Гексэтидин, Стопангин, Гексорал, Анти-Ангин Формула, Стрепсилс, Стрепсилс Плюс, Ингалипт, Каметон, Мирамистин, Нео-ангин, Фарингосепт.

Тонзиллит при мононуклеозе асептический. Лечение миндалин и глотки антисептиками проводится в случае присоединения вторичной инфекции.

Для устранения болевого синдрома показаны такие препараты, как ТераФлю ЛАР, Стрепсилс Плюс, Стрепсилс Интенсив, Флурбипрофен, Тантум® Верде, Анти-Ангин Формула, Нео-ангин и Каметон.

Применение антибактериальных препаратов

В случае присоединения вторичной инфекции назначаются антибактериальные препараты. На присоединение вторичной инфекции указывает повышенная температура тела, которая сохраняется более 3-х дней, явления воспаления миндалин (лакунарная или некротическая ангина), пневмония и плеврит.

Применение противовирусных препаратов

Лечение вирус Эпштейна-Барр-инфекции противовирусными препаратами показано при тяжелом и осложненном течении мононуклеоза, а так же при возникновении необходимости профилактики лимфопролиферации у пациентов со сниженным иммунитетом. Доказательной активностью в настоящее время обладают противовирусные препараты — аналоги нуклеозидов: Ацикловир (Зовиракс), Валацикловир (Валтрекс), Пенцикловир (Вектавир), Фамцикловир (Фамвир). Курс лечения противовирусными препаратами составляет 14 дней.

Рис. 13. 60% детей в первые два года жизни инфицируются вирусами Эпштейна-Барр.

Среди всех инфекций вирус Эпштейна-Барр является самым хитрым врагом. Он не только убивает клетки хозяина, но и сотрудничает с ними. Вирус является виновником развития множества онкологических и аутоиммунных заболеваний. Инфекционный мононуклеоз является острым проявлением первичной инфекции. Его лечение должно осуществляться только под наблюдением врача.

Статьи раздела “Герпес-инфекции”

Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

Источник

Пост обновлен янв. 26

Инфекционный мононуклеоз был признан уникальным заболеванием в 1880-х годах российским педиатром Нилом Филатовым, а его этиология оставалась загадкой до 1967 года, когда случайное событие установило причинно-следственную связь между инфекционным мононуклеозом и вирусом Эпштейна-Барра.

Памятник “Другу детей Нилу Федоровичу Филатову” установлен в сквере Девичьего поля г. Москвы

Заболевание характеризуется фарингитом, увеличением шейных лимфатических узлов, усталостью и повышением температуры. Встречается во всем мире без сезонной склонности. Значительно число случаев инфекционного мононуклеоза у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными в исследованиях является убедительным доказательством того, что восприимчивость к инфекционному мононуклеозу имеет генетический компонент. Инфекционный мононуклеоз представляет значительный риск для здоровья из-за тяжести и продолжительности острого заболевания, а также из-за вероятности долгосрочных осложнений в виде некоторых видов рака и аутоиммунных заболеваний. Есть два типичных клинических проявления инфекционного мононуклеоза. Одним из них является внезапное возникновение ангины. Пациенты жалуются на опухшую шею, из-за увеличения шейного лимфатического узла. Другой вариант течения болезни – медленное развитие. Появляется недомогание, миалгия (боль в мышцах) и усталость. Наиболее частые признаки и симптомы: боль в горле (95%), шейная лимфаденопатия (80%), усталость (70%), симптомы верхних дыхательных путей (65%), головная боль (50%), снижение аппетита (50%), лихорадка (47%) и миалгия (45%). Большинство симптомов длится 10 дней или менее, но усталость и шейная лимфаденопатия часто сохраняются в течение 3 недель и более. Другие клинические проявления, наблюдаемые в редких случаях включают: боль в животе, гепатомегалию (увеличение размеров печени), спленомегалию (увеличение размеров селезенки), тошноту, рвоту, небные петехии, периорбитальный и отек век. Гепатит встречается у 75% пациентов, но обычно является субклиническим (повышение уровня аланинаминотрансферазы без желтухи или боли в животе). Сыпь наблюдается редко, в основном у пациентов, получающих антибиотики (производные пенициллина), и возникает из-за временной гиперчувствительности.

Атипичные мононуклеары (реактивные, активированные лимфоциты) – появляются в крови при инфекционном мононуклеозе.

История открытия

Вирус Эпштейна-Барр (герпес 4 типа) был обнаружен Эпштейном в 1964 году с помощью электронной микроскопии в культивируемых клетках лимфомы Беркитта. Эпштейн считал, что другая лаборатория должна повторить его открытие, но британские вирусологи не были заинтересованы в сотрудничестве. Случайным способом в 1967 году все-таки удалось установить связь между вирусом и заболеванием. Сотрудница филадельфийской лаборатории Вернера Хенле выделяла лимфоциты из своей крови для эксперимента по выращиванию вируса Эпштейна-Барр. Но ее клетки никогда не приживались. Однажды она заболела и не ходила 5 дней на работу. Ее врач заподозрил краснуху и инфекционный мононуклеоз. Но анализы к краснухе были отрицательными, а вот тест на гетерофильные антитела, который тогда был признан главным лабораторным методом для диагностики инфекционного мононуклеоза, был положительным. Ее лимфоциты теперь постоянно росли в культуре и были положительными на антигены к вирусу Эпштейн-Барр. Этот случай стал убедительным доказательством, того что первичная инфекция вируса Эпштейн-Барр вызывала инфекционный мононуклеоз.

Как заразиться?

При инфекционном мононуклеозе в крови повышается общее количество лейкоцитов (WBC)

90% населения в возрасте старше 40 лет уже инфицированы вирусом Эпштейна-Барр, 50% населения переносит инфекцию еще в детском возрасте. Согласно клиническим наблюдениям инфекция вирусом Эпштейна-Барр среди подростков и молодых людей распространяется главным образом в результате глубокого поцелуя, и подтверждается в исследовании среди студентов университетов.

Микроскопия крови пациента с инфекционном мононуклеозом. Атипичные мононуклеары.

Диагностика

Причину инфекционного мононуклеоза нельзя определить только по клиническим признакам. Начало острого заболевания отмечается высокими вирусными нагрузками как в полости рта, так и в крови. Практическим способом является получение лабораторного подтверждения с использованием теста IgM (VCA) – иммуноглобулина М против вирусного капсидного антигена вируса Эпштейна Барра.

В лейкоформуле наблюдается лимфоцитоз, относительное повышение палочкоядерных нейтрофилов. Но самое главное – появление атипичных мононуклеаров.

Антитела против VCA – IgM присутствуют у 75% пациентов во время острого заболевания. Однако сообщалось о ложноположительных результатах, особенно при цитомегаловирусной инфекции. Все пациенты с инфекционным мононуклеозом вырабатывают антитела IgG к VCA в подострой стадии заболевания.

Антитела EBNA-1 IgG вырабатываются медленно и обычно не выявляются до 90 или более дней после начала заболевания. Следовательно, присутствие антител IgG к EBNA-1 во время заболевания исключает первичную инфекцию вирусом. Анализы авидности IgG могут быть полезны в тех случаях, когда стадия болезни неясна. Принцип состоит в том, что антитела IgG во время острой фазы инфекции не связываются с вирусом так же крепко, как антитела, вырабатываемые во время выздоровления. То есть антитела с высокой авидностью характерны для поздней стадии инфекции. Также для диагностики инфекционного мононуклеоза используют метод ПЦР, который определяет ДНК вируса Эпштейна-Барр в слюне. Но этот метод иногда дает ложноположительный результат, поэтому золотым стандартом все же остается IgM (VCA) к ВЭБ.

В биохимическом исследовании наблюдается повышение АЛТ и АСТ как проявление воспаления печени – гепатита.

При микроскопии врач клинической лабораторной диагностики обнаруживает атипичные мононуклеары. Величина клеток колеблется от среднего лимфоцита до моноцита и больше. Форма клеток от округлой до неправильной. Ядро причудливой формы может располагаться центрально или эксцентрично. Структура ядра лишена грубой глыбчатости, которая характерна зрелым лимфоцитам, приближается к гомогенной,губчатой. Цитоплазма может быть широкая, с перинуклеарной зоной синяя или голубая. Иногда бесцветная,с неровным контуром, с затеками.

Главная особенность этих клеток – краевая базофилия цитоплазмы. Пункция костного мозга при инфекционном мононуклеозе не проводится.

Скаттерограммы гематологического анализатора Sysmex серии XN. В канале WDF характерный “шлейф” из атипичных мононуклеаров.

Осложнения

Редкое осложнение инфекционного мононуклеоза: холодовая агглютинация эритроцитов. При этом состоянии будет повышение индекса MCHC>400 г/л

Осложнения возникают по крайней мере у 1% пациентов. Это может быть обструкция дыхательных путей из-за воспаления ротоглотки, стрептококковый фарингит, менингоэнцефалит, гемолитическая анемия, лейкопения и тромбоцитопения. При применении амоксициллина в 90% случаев появляется специфическая сыпь, по которой врачи могут уже поставить диагноз. Разрыв селезенки встречается у <1% пациентов, но является наиболее опасным осложнением. Разумная рекомендация состоит в том, что спортсмены могут возобновить контактные виды спорта после 3 недель болезни если у них нет текущих симптомов острой инфекции.

Профилактика и лечение

Не существует одобренного этиологического лечения инфекционного мононуклеоза. При подозрении на инфекционный мононуклеоз необходимо строго соблюдать рекомендации врача. Возможно использование индукторов интерферона. Лечение направлено на устранение симптомов. Это включает в себя использование лекарств для снижения температуры (аспирин не рекомендуется), полоскание горла солевым раствором. Другие домашние процедуры, которые могут облегчить симптомы, включают в себя:

постельный режим, отдых
Обильное питье
Теплый куриный суп

Кортикостероиды назначает врач при осложнениях, таких как обструкция дыхательных путей или аутоиммунные явления (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), но эти препараты могут ухудшать выведение вируса из организма. Необходимость назначения антибиотиков при инфекционном мононуклеозе обусловлены развитием острого тонзиллита при присоединении бактериальной инфекции, что подтверждается методами микробиологической диагностики. Антибиотик выбирается согласно клиническим рекомендациям (протоколу лечения) оказания медицинской помощи региона. Разработка профилактической вакцины против вируса Эпштейна-Барр была приоритетом для исследователей в этой области с тех пор, как Эпштейн и Ачонг предложили эту идею в 1973 году. Прогресс был мучительно медленным. Первое исследование фазы I для профилактической вакцины против вируса не было опубликовано до 1995 года, а результаты первого исследования фазы II не были опубликованы до 2007 года. На сегодняшний день две конструкции профилактической вакцины были испытаны на людях.

Выздоровление

нормальная температура в течение 3 дней
уменьшение лимфатических узлов;
снижение уровня аланинаминотрансферазы ниже 40 ЕД/л

Если у Вас остались вопросы, мы можем бесплатно проконсультировать Вас на форуме.

Список используемой литературы

Filatov N, Earle FB. Semeiology and Diagnosis of Diseases of Children: Together with a Therapeutic Index. Vol. 2. Cleveland Press: Chicago; 1904. p. 596.
Hwang AE, Hamilton AS, Cockburn MG, Ambinder R, Zadnick J, Brown EE, et al. Evidence of genetic susceptibility to infectious mononucleosis: a twin study. Epidemiol Infect. 2012;140:2089–2095.
Balfour HH, Dunmire SK, Hogquist KA. Infectious mononucleosis. Clin Transl Immunology. 2015;4(2):e33. Published 2015 Feb 27. doi:10.1038/cti.2015.1
Salehi H, Salehi M, Roghanian R, et al. Comparison of serological and molecular test for diagnosis of infectious mononucleosis. Adv Biomed Res. 2016;5:95. Published 2016 May 30. doi:10.4103/2277-9175.183144

Источник